先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣期間吸痰時(shí)機(jī)的觀察

段真真 孟海英 徐遠(yuǎn)

先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣期間吸痰時(shí)機(jī)的觀察

段真真 孟海英 徐遠(yuǎn)

目的探討先天性心臟病患兒術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣期間合適吸痰時(shí)機(jī)的選擇。方法隨機(jī)觀察本院ICU護(hù)士為先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣患兒吸痰240例次。結(jié)果以聽診痰鳴音、氣道壓升高報(bào)警、患兒?jiǎn)芸取⒆襻t(yī)囑、使用鎮(zhèn)靜劑后作為吸痰指征，多數(shù)可達(dá)到明顯改善患者通氣的效果。

先天性心臟病;機(jī)械通氣;吸痰時(shí)機(jī)

先天性心臟病(先心病)患兒，由于術(shù)前存在肺血管病理改變和全肺阻力增加，手術(shù)期間，在體外循環(huán)下，多種因素誘發(fā)劇烈的全身急性炎癥反應(yīng)和缺氧再灌注肺損傷，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣［1］。在患兒機(jī)械通氣期間，必須采用吸痰技術(shù)清理呼吸道分泌物，吸痰過頻可加重患者低氧血癥，但若不及時(shí)吸痰，一旦發(fā)生痰液堵塞，會(huì)使肺通氣量降低，影響通氣效果。因此，為了選擇安全、有效的吸痰時(shí)機(jī)，確保患兒通氣效果，隨機(jī)觀察本院ICU護(hù)士為先天性心臟病患兒吸痰240例次，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均為心臟直視術(shù)后機(jī)械通氣患兒，男36例，女42例，年齡8個(gè)月至7歲，體外循環(huán)術(shù)后69例，非體外循環(huán)術(shù)后9例。

1.2 方法 隨機(jī)觀察240例次護(hù)士吸痰時(shí)機(jī)選擇及吸痰后患者通氣情況的變化。

2 結(jié)果

2.1 ①聽診雙肺有痰鳴音72例次;②呼吸機(jī)氣道壓升高報(bào)警52例次;③遵醫(yī)囑48例次;④患者嗆咳24例次;⑤使用鎮(zhèn)靜劑后24例次;⑥定時(shí)吸痰20例次。

2.2 吸痰后3 min觀察患者情況，評(píng)估如下:患者舒適安靜與呼吸機(jī)同步并有SpO2與吸痰前相比升高＞2%;氣道壓下降＞3 cmH2O;痰鳴音減弱或消失即視為患者機(jī)械通氣情況明顯改善。若患者出現(xiàn)下列情況之一即視為吸痰導(dǎo)致機(jī)械通氣情況惡化:①SpO2下降＞2%;②心率增加＞20次/min;③有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓變化＞20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);④患者煩躁，嗆咳，吐管，與呼吸機(jī)對(duì)抗;⑤氣道痙攣，雙肺聽診聞及哮鳴音，氣道壓上升＞3 cmH2O。

2.3 根據(jù)以上判定方法，選擇不同時(shí)機(jī)吸痰的結(jié)果，見表1，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用秩和檢驗(yàn)分析。

表1 6種不同吸痰時(shí)機(jī)的結(jié)果(例)

3 討論

3.1 先心病術(shù)后患兒適時(shí)吸痰的重要性 對(duì)于需要機(jī)械通氣患兒來說，人工氣道的建立破壞了呼吸道的防御功能，導(dǎo)致患兒不能自行排痰，分泌物大量增加，引起呼吸道不暢，造成缺氧，心臟手術(shù)后患兒多數(shù)循環(huán)呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定，尤其體外循環(huán)術(shù)后肺部分泌物增多，又因人工呼吸機(jī)可能導(dǎo)致肺部感染，患兒的痰量會(huì)大大增加［2］。吸痰是保持機(jī)械通氣患兒呼吸道通暢的必要護(hù)理技術(shù)，是改善肺部通氣、維護(hù)心臟功能的重要措施。然而頻繁的吸痰易給患兒造成懼怕吸痰的心理，降低患兒配合吸痰的依從性［3］，另據(jù)研究報(bào)道［4］，氣管內(nèi)吸引可引起缺氧，胸腔內(nèi)壓降低，反射性呼吸抑制等并發(fā)癥和血液動(dòng)力學(xué)改變，特別是嬰幼兒氣管內(nèi)吸引可明顯使心率減慢，平均動(dòng)脈壓升高，腎交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，所以，選擇合適的時(shí)機(jī)，按需吸痰就顯得尤為重要。

3.2 如何選擇合適的吸痰時(shí)機(jī) 在臨床上掌握最佳吸痰時(shí)機(jī)，為患者適時(shí)吸痰，可減少患者痛苦，并避免盲目過多的護(hù)理操作，減輕護(hù)理工作量，以達(dá)到患者最佳的通氣效果，促進(jìn)早日康復(fù)。通過本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，以聽診痰鳴音、氣道壓升高報(bào)警、患兒?jiǎn)芸取⒆襻t(yī)囑、使用鎮(zhèn)靜劑后作為吸痰指征，多數(shù)可達(dá)到明顯改善患者通氣的效果。但是，當(dāng)患者出現(xiàn)氣道壓升高或咳嗽時(shí)，痰液往往已蓄積較多，可以嚴(yán)重影響患者通氣功能，不能達(dá)到及時(shí)吸痰的目的。并且“呼吸機(jī)氣道壓力過高報(bào)警”可能是患者痰液增多，也有可能是其他原因造成的;而“遵醫(yī)囑吸痰”和“定時(shí)吸痰”時(shí)，往往有的患兒痰液比較少，效果不明顯，吸痰次數(shù)過多會(huì)給患兒帶來不必要的刺激，造成患者不耐受和對(duì)抗，同時(shí)可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，氣道痙攣，誘發(fā)哮喘，患兒適當(dāng)安靜也可使痰量減少［5］。聽診痰鳴音可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的痰液蓄積，及時(shí)清理效果良好，可以作為最佳的吸痰指征［6］。因此，機(jī)械通氣期間護(hù)士應(yīng)按時(shí)聽診患者雙肺呼吸音，每30 min1次。肺部聽診有痰鳴音時(shí)是患者吸痰最佳時(shí)機(jī)，可將呼吸道內(nèi)痰液及時(shí)吸出，保持呼吸道通暢。

3.3 其他吸痰時(shí)機(jī)的把握 通過臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)使用鎮(zhèn)靜劑后吸痰通氣效果得到明顯改善的機(jī)率也比較大。對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的，或需延長(zhǎng)氣管插管時(shí)間的患兒，遵醫(yī)囑選用適量的鎮(zhèn)靜劑，使患兒保持安靜，減輕不適感，減少患者的呼吸肌做功而有利于治療。常用的鎮(zhèn)靜劑有異丙酚、安定等，鎮(zhèn)靜應(yīng)充分，尤其是對(duì)于年齡小無法合作的復(fù)雜重癥先心患兒，以免吸痰時(shí)致患兒煩躁，而導(dǎo)致氣管滑脫造成嚴(yán)重后果。異丙酚鎮(zhèn)靜能明顯抑制咽喉部的應(yīng)激反應(yīng)，患兒可在安靜甚至清醒狀態(tài)下很好地耐受氣管導(dǎo)管，無需再用其他藥物鎮(zhèn)靜?？傊惐屿o脈輸注可滿意地用于小兒以及手術(shù)后機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜深度由異丙酚輸注速度決定，且循環(huán)系統(tǒng)抑制程度較輕，值得在ICU機(jī)械通氣患兒中推廣應(yīng)用［7］。使用鎮(zhèn)靜劑后吸痰能降低患兒對(duì)吸痰的反應(yīng)，減輕吸痰帶來的不良反應(yīng)。

［1］ 徐志偉，蘇肇伉，丁文祥.嬰幼兒先心肺高壓術(shù)后的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)和處理.中華胸心血管外科雜志，1992，8(1):2-4.

［2］ 張會(huì)芝.呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)適時(shí)吸痰的探討.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(4):16.

［3］ 孫芙蓉，胡明明，于雁.非計(jì)劃吸痰對(duì)機(jī)械通氣病人血氧飽和度的影響.護(hù)理研究，2008，22(5):1187

［4］ 程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預(yù)防措施.中華護(hù)理雜志，2002，37(7)B536-537.

［5］ 王曉萍，王松.71例先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸道管理.天津護(hù)理，2007，15(4):198.

［6］ 繆爭(zhēng).氣管切開病人適時(shí)吸痰的臨床體會(huì).實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(2):37.

［7］ 邱久立，張?chǎng)?，崔?異丙酚用于小兒心臟術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜作80例臨床觀察.北華大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，5(3):253.

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