高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)及預(yù)后分析探究

廖付營

（湖南省隆回縣人民醫(yī)院，湖南 隆回 422200）

高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)及預(yù)后分析探究

廖付營

（湖南省隆回縣人民醫(yī)院，湖南 隆回 422200）

目的 探討高血壓腦出血患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)、方式及治療療效之間的關(guān)系。方法 通過對140例高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性分析，依照病發(fā)到手術(shù)之間的時(shí)間段，將其分為A組（出血＜7h的超早期手術(shù)組，n=66），B組（出血在8～12h的早期手術(shù)組，n=40）以及C組（出血＞24h的延遲手術(shù)組，n=34）。根據(jù)患者不同情況，采用不同手術(shù)形式，隨訪2年，按ADL能力分級評定患者術(shù)后生存情況；結(jié)果 A組和B組術(shù)后病死率顯著低于C組（P＜0.05）；A組與B組、B組與C組相比病死率無顯著差異。結(jié)論 對于高血壓腦出血患者來講，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)形式是影響其術(shù)后治療效果的關(guān)鍵。

手術(shù)時(shí)機(jī)；預(yù)后分析；高血壓腦出血；病死率

對于高血壓腦出血者來講，Glasgow昏迷評分（GCS）＜8分或者CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量＞50mL或者中線結(jié)構(gòu)移位＞1cm時(shí)，患者病死率在91%以上[1]。其中，治療時(shí)機(jī)和治療方式是影響高血壓腦出血者治療效果的關(guān)鍵因素。鑒于此，本文對其之間的關(guān)系了做了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月至2010年3月入湖南省隆回縣人民醫(yī)院治療的140例高血壓腦出血患者，其中女性患者51例，男性患者89例，年齡在37～79歲，平均年齡55.8歲，高血壓病史在2～23年；36例患者GCS評分在3～5分，104例患者GCS評分在6～8分；頭顱CT顯示76例患者基底節(jié)區(qū)出血，22例患者腦葉出血，25例患者丘腦出血，9例患者小腦出血，8例患者單純腦室出血并鑄型；依照多田公式計(jì)算出血量，39例患者在50～70mL，76患者在71～100mL，25例患者＞100mL，全部患者中線移位＞1cm。將140患者依照發(fā)病時(shí)間和手術(shù)時(shí)間之間的間隔劃分為3組，其中A組包括66例患者，為出血＜7h的超早期手術(shù)組；B組包括40例患者，為出血7～24h的早期手術(shù)組；C組包括34例患者，為出血＞24h的延遲手術(shù)組。3組患者的一般資料經(jīng)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，具有可比性。

1.2 治療方法

上述患者中，對于幕上血腫50～70 mL、小腦出血且無瞳孔散大的患者，應(yīng)在全麻的狀態(tài)下行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，用窄腦壓板在距離血腫最近腦功能啞區(qū)將腦組織分開至血腫腔或者自側(cè)裂分開至血腫腔，最大限度清除血腫；對于幕上血腫＞70mL且瞳孔散大的患者，應(yīng)在全麻狀態(tài)下行開顱血腫清除并去骨板減壓術(shù)，用窄腦壓板在距離血腫最近腦功能啞區(qū)將腦組織分開至血腫腔，將血腫大部分清除甚至完全清除；對于腦室鑄型或者腦室出血為主的患者，行單或雙側(cè)腦室穿刺置管外引流手術(shù)，在置管以后沖洗血腫，且進(jìn)行輕度的負(fù)壓軸吸，手術(shù)之后由引流管注入1萬U/d的尿激酶，在引流管夾閉4h之后放開。患者在手術(shù)之后均給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、神經(jīng)營養(yǎng)、脫水、止血、預(yù)防感染等常規(guī)性治療措施，將血壓控制在149/90mmHg左右，避免血壓出現(xiàn)劇烈波動(dòng)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

依照ADL能力分級法評定患者生存狀況，恢復(fù)正常生活定為1級，可獨(dú)立生活或者恢復(fù)部分正常生活定為2級，需要人幫助才能行走的定為3級，臥床但意識清醒的定為4級，植物生存狀態(tài)定為5級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以百分比的形式表示數(shù)據(jù)資料，進(jìn)行單因素方差分析，其中顯著性水平定為P＜0.05。

2 結(jié) 果

表1 不同手術(shù)時(shí)機(jī)的患者ADL恢復(fù)情況比較 單位：例（%）

手術(shù)后，對所有患者進(jìn)行2年后隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組和B組ADL達(dá)1～3級患者的比例要比C組高，患者病死率明顯低于C組；A組相對于B組，ADL達(dá)1～2級的比例顯著增加，患者病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相對于C組，B組ADL在1～3級的比例顯著較高，見表1。

3 討 論

3.1 治療時(shí)機(jī)對預(yù)后的影響分析

通過上述研究可以發(fā)現(xiàn)，預(yù)后方面A組優(yōu)于B組，B組又優(yōu)于C組，可見及早進(jìn)行外科干預(yù)能夠明顯降低高血壓腦出血患者的致殘和死亡概率。Brott[2]研究發(fā)現(xiàn)在患者發(fā)病1d以內(nèi)，有38%以上的患者血腫會(huì)有33%的增大，且多發(fā)生于病后的3～4h內(nèi)。王忠誠[3]通過對比研究國內(nèi)外多家醫(yī)療單位的大量患者手術(shù)結(jié)果后主張，對于條件較為適合的患者應(yīng)該進(jìn)行超早期手術(shù)或者早期手術(shù)。有研究證明，患者常在病發(fā)后的20～30min時(shí)形成血腫，且出血自動(dòng)停止，后經(jīng)6h血腫周圍會(huì)有水腫發(fā)生，且不斷嚴(yán)重，血腫附近的腦組織會(huì)出現(xiàn)壞死，再經(jīng)過12h左右的時(shí)間，壞死與出血相融合，出現(xiàn)病變情況。病例生理研究證實(shí)，出血7h內(nèi)清除血腫，治療效果最為理想?？傊?，血腫壓迫時(shí)間與致殘率、病死率具有正相關(guān)關(guān)系，所以腦出血后的超早期或者早期手術(shù)對于改善患者預(yù)后作用很大。

3.2 手術(shù)方法分析

當(dāng)前外科領(lǐng)域，高血壓腦出血的手術(shù)方式有很多種，具體選擇哪種要根據(jù)患者的實(shí)際情況來決定。對于血腫較小、GCS積分較高、意識正常的患者，鉆孔置管血腫引流術(shù)加尿激酶溶解術(shù)或者錐顱血腫碎吸術(shù)比較適合，不僅創(chuàng)傷小，而且操作方便，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率低。2007年更新的自發(fā)性腦出血診治指南、美國卒中協(xié)會(huì)卒中理事會(huì)、高血壓研究理事會(huì)、護(hù)理質(zhì)量和結(jié)果跨學(xué)科研究組、美國心臟協(xié)會(huì)通過研究大量病例發(fā)現(xiàn)，雖然向血腫內(nèi)注射尿激酶能夠使得血腫負(fù)荷降低，導(dǎo)致死亡的因素減少，但是同時(shí)會(huì)提升再出血的概率，手術(shù)之后機(jī)體功能并不能得以改善，其有效性仍不明確[4]。對于出血量少、部位淺、年齡大的患者，應(yīng)該選擇小骨窗開顱手術(shù)，且在顯微鏡下操作，因此種方式是在直視情況下除血的，所以止血較為徹底，減壓也很充分；對于出血量大、出血部位不深、有腦疝形成且中線移位嚴(yán)重加之小腦出血的患者，應(yīng)采用開顱血腫清除術(shù)；對于丘腦出血并破入腦室的患者，若血腫不大，以腦室出血為主，可單純腦室外引流，將腦脊液和部分血腫引流出來，能夠降低顱壓，從而降低腦疝發(fā)生概率，降低病死率。若患者丘腦血腫比較大，可行錐顱血腫碎吸術(shù)或者開顱血腫清除術(shù)，但是術(shù)后并發(fā)癥較多，致殘率和病死率上升。

綜上所述，眾多醫(yī)學(xué)報(bào)道證實(shí)早期外科干預(yù)能夠有效地降低高血壓腦出血患者的致殘率和病死率。但是，手術(shù)方式等綜合診療的過程也會(huì)對患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后療效等產(chǎn)生重大影響。

[1] 汪海關(guān),戴榮權(quán).高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,25(11):658-659.

[2] 王寶華,于國平.不同微創(chuàng)手術(shù)治療重癥高血壓腦出血的療效比較[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(24):251-252.

[3] 周志彬.高血壓腦出血術(shù)式選擇[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(3):38-39.

[4] 張靜.老年高血壓腦出血立體定向術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2005,18(1):48-49.

R743.34

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1671-8194（2011）04-0099-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.067