骨盆Salter截骨治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位1例報(bào)告

張立新 李華慶 徐一川 高 云 廣東省珠海市婦幼保健院骨科 519000

骨盆Salter截骨治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位1例報(bào)告

張立新 李華慶 徐一川 高 云 廣東省珠海市婦幼保健院骨科 519000

骨盆 Salter截骨 治療 先天性髖關(guān)節(jié)脫位

先天性髖關(guān)節(jié)脫位(congenital dislocation of the hip, CDH),目前認(rèn)為應(yīng)稱作發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(disp lasia dislocation of the hip,DDH),股骨頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)喪失其與髖臼的正常關(guān)系以致在出生前及出生后不能正常發(fā)育。該病呈現(xiàn)一種動(dòng)態(tài)的發(fā)育異常,可能會(huì)隨著嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育而好轉(zhuǎn)或加重。因此脫位并不真正是先天性的。我院骨科于2010年12月骨盆Salter截骨治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位1例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

歐某女,住院號(hào)(1344782),2歲10個(gè)月,患兒因髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后18個(gè)月,發(fā)現(xiàn)再次脫位1個(gè)月余,于2010年12月1日10：30收入院。患兒18個(gè)月前因左側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位,右側(cè)髖關(guān)節(jié)不良,在我科行“雙側(cè)內(nèi)收肌切斷手法復(fù)位,改良髖人字石膏固定術(shù)”,(詳見圖1、2)。

圖1 第1次髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前X光片

圖2 第1次內(nèi)收肌切斷手術(shù)后改良蛙式石膏固定、X光片

術(shù)后3個(gè)月去除石膏改為持續(xù)佩戴外展支具固定。門診復(fù)診時(shí)行骨盆X光檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)髖臼指數(shù)較大,囑繼續(xù)固定。再復(fù)查X光發(fā)現(xiàn)左側(cè)髖臼指數(shù)大,囑功能鍛煉、理療、按摩,白天行走、晚上佩戴支具,患兒家長(zhǎng)未遵醫(yī)囑佩戴支具以及按時(shí)復(fù)診。再來復(fù)診復(fù)查X光診斷：左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位,再次收入院進(jìn)一步治療,因患兒住院期間腹瀉病轉(zhuǎn)兒科治療1周,治愈出院?，F(xiàn)再次來我科門診就診,收入院治療,入院查體T 36.6℃、P90次/m in、R 20次/m in、BP未測(cè),行走左下肢跛行,站立位時(shí)左臀部后突,仰臥位時(shí)左下肢輕度外旋。左側(cè)腹股溝區(qū)空虛,股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。左下肢較右下肢短約1.5cm,左側(cè)大轉(zhuǎn)子突出。入院后完善各相關(guān)檢查,行左下肢皮膚牽引2周后于2010年12月15日 8：15完善術(shù)前準(zhǔn)備送麻醉科在氣管內(nèi)插管全麻下行：(1)左側(cè)髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位,關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù),(2)股骨旋轉(zhuǎn)截骨鋼板內(nèi)固定術(shù),(3)骨盆salter截骨克氏針內(nèi)固定術(shù),(4)改良髖人字石膏外固定(詳見圖3、4)術(shù)中留置肌層硅膠引流管及尿管,術(shù)后給予輸液、輸血、抗感染、能量支持等治療。同時(shí)防褥瘡護(hù)理及功能鍛煉。術(shù)后2d拔除尿管及肌層硅膠引流管,術(shù)后2周拆線,觀察2d后出院。

圖3 第2次髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)前X光片

圖4 第2次術(shù)后Salter截骨, 股骨旋轉(zhuǎn)截骨鋼板內(nèi)固定中及改良蛙式石膏固定術(shù)后X光片

2 討論

2.1 病理和發(fā)病機(jī)制 先天性髖關(guān)節(jié)脫位,多見于女性,男、女患者之比約為1∶5～6,頭胎特別是臀位產(chǎn)兒中有較高的發(fā)病率,雙側(cè)脫位者以右側(cè)為重,單側(cè)右側(cè)比左側(cè)多10倍,先天性遺傳達(dá)36%左右,我國北方區(qū)的發(fā)病率高于南方。主要病因如下：(1)遺傳因素：1970年提出發(fā)育性髖脫位的主要遺傳機(jī)制之一是遺傳性韌帶松弛。另一個(gè)提供與遺傳有關(guān)的現(xiàn)象是,如果單卵雙胎的一個(gè)患發(fā)育性髖脫位,則另一個(gè)患病的幾率為34%,而雙卵雙胎則為3%。此外,分娩過程中母體產(chǎn)生松弛激素導(dǎo)致韌帶松弛而使骨盆擴(kuò)張以利于分娩。這種激素通過胎盤進(jìn)入嬰兒體內(nèi),同樣使女嬰產(chǎn)生韌帶松弛,而對(duì)男嬰的作用較小[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)亞非人的發(fā)病率較東歐白人明顯低。(2)胎位：髖脫位嬰兒中的16%為臀位產(chǎn),其中伸膝臀位的發(fā)病率明顯高于屈膝臀位。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明對(duì)屈曲髖關(guān)節(jié)的腘繩肌的牽拉胎位與發(fā)育性髖脫位的發(fā)病關(guān)系密切[1]。此外,第1胎及羊水過少,尤其是較多并發(fā)其他姿勢(shì)性畸形(斜頸、跖骨內(nèi)收)均提示與宮內(nèi)擠壓作用有關(guān)。(3)產(chǎn)后環(huán)境因素：發(fā)現(xiàn)將嬰兒雙髖固定于伸直位包裹的習(xí)俗是導(dǎo)致發(fā)育性髖脫位高發(fā)的直接原因。據(jù)此給嬰兒常規(guī)穿帶外展褲和寬尿布巾后,發(fā)現(xiàn)發(fā)病率大為下降。髖關(guān)節(jié)局部出生時(shí)以關(guān)節(jié)囊松弛為主要病理改變,隨著年齡增大和脫位程度加重,特別是開始行走后可逐漸出現(xiàn)下列病理變化：(1)關(guān)節(jié)囊伸長(zhǎng)與髂骨粘連中部狹窄呈啞鈴狀。(2)髖臼盂唇增厚,開始為外翻,隨行走增多而成內(nèi)翻。圓韌帶增長(zhǎng)變粗火罐網(wǎng),橫韌帶肥厚。髖臼因缺乏股骨頭的正常壓力刺激而發(fā)育不良,變淺并呈斜坡狀[2]。 (3)股骨頭骨骺發(fā)育延遲,甚至發(fā)生缺血性壞死。股骨頸前傾角和頸干角增大。(4)股內(nèi)收肌攣縮,臀肌松弛。(5)髂骨翼處形成假臼,骨盆傾斜和代償性脊柱側(cè)凸。

2.2 診斷 首先患兒是站立走路較正常幼兒晚。站立時(shí)臀部后聳,腰部前凸更為突出。同時(shí)肢體短縮,單側(cè)髖脫位可見患側(cè)下肢短縮伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,此外常合并以下癥狀：大陰唇不對(duì)稱,臀部、大腿內(nèi)側(cè)或腘窩的皮膚皺褶加多、加深或不對(duì)稱,會(huì)陰部加寬。臨床檢查時(shí)可見到：(1)下肢短縮,內(nèi)收肌攣縮明顯,外展受限;(2)由于股骨頭脫位而不在股動(dòng)脈的后面,因此在腹股溝處摸不到動(dòng)脈搏動(dòng);(3)患側(cè)大轉(zhuǎn)子突出并上升于Nelaton線(髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線稱Nelaton線)上方;(4)兩下肢不對(duì)稱,患肢短縮,當(dāng)走路時(shí)步態(tài)呈搖擺式跛行,雙側(cè)脫位患兒或年齡大者均易出現(xiàn)典型“鴨步”,結(jié)合X線片檢查及測(cè)量,即可成立診斷。

2.3 治療 本病的治療目標(biāo)：(1)及早整復(fù)脫位;(2)防止股骨頭骨骺發(fā)生缺血性壞死;(3)矯正殘留的發(fā)育不良。治療方案：出生到6個(gè)月是理想的治療時(shí)間,早期發(fā)現(xiàn)者,宜使用外展支具,最常用的是Pavlik吊帶。該法使雙髖呈屈曲外展位,并防止伸髖及內(nèi)收,不但能促進(jìn)髖臼的發(fā)育,也促進(jìn)已脫位的髖關(guān)節(jié)自行復(fù)位。它適用O rtolani征陽性的新生兒,以及有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、半脫位或脫位的1～6個(gè)月的嬰兒[1]。存在肌力不平衡(脊柱裂)、僵硬(多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮征)及關(guān)節(jié)松弛征者,為禁忌證。大于6個(gè)月者,6～18個(gè)月的患兒難以佩帶支具及吊帶,失敗率高。此年齡組多數(shù)可行手法復(fù)位,然后以髖人字石膏固定,隨股骨頭向外上脫位,內(nèi)收肌可有不同程度的攣縮而影響手法復(fù)位。手法復(fù)位困難者行內(nèi)收肌松解[3]。18個(gè)月～3歲的患兒,隨年齡增長(zhǎng)及負(fù)重增加,軟組織攣縮加重,前傾角加大,髖臼外形更不正常。這些骨性改變的塑形能力有限。常需切開復(fù)位及Salter骨盆截骨術(shù),甚至需要做股骨粗隆間旋轉(zhuǎn)截骨矯正前傾角[3]。4～7歲的患兒就診相對(duì)已晚,無論哪種手術(shù)其效果難以盡善盡美。一般需松解內(nèi)收肌、髂腰肌以后,牽引股骨頭達(dá)到髖臼水平,再行切開復(fù)位,可能需同時(shí)行Salter手術(shù)改善髖臼覆蓋。是否需要做旋轉(zhuǎn)截骨以糾正前傾角,要根據(jù)手術(shù)中前傾角的程度以及髂骨截骨復(fù)位后的穩(wěn)定性決定[3]。8歲以上的患兒軟組織與骨結(jié)構(gòu)畸形均較固定。復(fù)位的可能性較少,即使積極手術(shù),也難以獲得接近正常功能的髖關(guān)節(jié)[3]。10歲以后的青少年,常只能做原地臼蓋穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)或Shanz截骨術(shù)改善步態(tài)。雙側(cè)脫位者多不主張手術(shù)。本病應(yīng)早診斷、早治療。治療越早效果越好,年齡越大效果越差。本例患兒在1歲4個(gè)月時(shí)行雙側(cè)內(nèi)收肌切斷手法復(fù)位,改良髖人字石膏固定術(shù),術(shù)后1年半左側(cè)再次脫位行手術(shù)治療。術(shù)中：(1)左側(cè)髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位,關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。(2)股骨旋轉(zhuǎn)截骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。(3)骨盆salter截骨克氏針內(nèi)固定術(shù)。(4)改良髖人字石膏外固定,術(shù)后2個(gè)月清除石膏,3個(gè)月后開始功能鍛煉。療效滿意。

[1] John P.Dormans,M.D.小兒骨科學(xué)骨科核心知識(shí)〔J〕.潘少川,主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：220-231.

[2] 余亞雄,主編.小兒外科學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：254-260.

[3] 潘少川,主編.實(shí)用小兒骨科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：86-92.

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1001-7585(2011)10-1167-02

2011-04-03

(編輯羽飛)