全麻聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)閷夏旮骨荤R膽囊切除術(shù)的循環(huán)影響對比觀察

李 華 徐建健 沈?qū)W慶 舒 平 趙 燕

四川省江油市長鋼總醫(yī)院麻醉科 621701

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)閷夏旮骨荤R膽囊切除術(shù)的循環(huán)影響對比觀察

李 華 徐建健 沈?qū)W慶 舒 平 趙 燕

四川省江油市長鋼總醫(yī)院麻醉科 621701

目的：比較全麻聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)閮煞N麻醉方式對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)患者循環(huán)功能和麻醉效果的影響,探討兩者的臨床應(yīng)用療效及安全性。方法：60例有膽囊結(jié)石需腹腔鏡手術(shù)老年患者隨機(jī)分為全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組(A組,n=30)與單純?nèi)砺樽斫M(B組,n=30),監(jiān)測麻醉起效時(shí)間,麻醉前后、氣腹后10m in、30m in時(shí)SBP/DBP、HR、SpO2、術(shù)后疼痛(VAS評分)及術(shù)后清醒時(shí)間,評價(jià)麻醉效果及安全性。結(jié)果：B組在麻醉后和氣腹后SBP/DBP及HR均增高,并持續(xù)至氣腹后30m in(P＜0.05),A組各指標(biāo)無明顯差異(P＞0.05),兩組均無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：全麻復(fù)合硬膜外麻醉在腹腔鏡手術(shù)中更能提供可靠穩(wěn)定的血流動力學(xué)的變化,老年患者采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉更加安全。

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉 單純?nèi)砺樽?老年 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

R614

A

1001-7585(2011)10-1132-03

近年來隨著電子技術(shù)及各種內(nèi)窺鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cho lecystectomy,LC)是治療膽囊疾患的一種新技術(shù),在具有高血壓、糖尿病、冠心病等眾多基礎(chǔ)疾病的老年患者,麻醉選擇應(yīng)以快速、短效、能解除人工氣腹不適、避免CO2氣腹性生理變化為原則,同時(shí)要求一定的麻醉深度。筆者對我科收治的膽囊結(jié)石需腹腔鏡術(shù)的60例老年患者,分別采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉和單純?nèi)砺樽?比較兩種不同麻醉方式對患者呼吸循環(huán)的影響及麻醉療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2010年5月我院收治的老年膽囊結(jié)石患者60例,隨機(jī)分為兩組,全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組(A組)30例,ASAⅠ～Ⅲ級,年齡60～78歲,其中男11例,女19例,慢性膽囊炎15例,萎縮性膽囊炎8例,急性膽囊炎7例,均合并膽囊結(jié)石,并存糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、慢阻肺22例;單純?nèi)砺樽斫M(B組)30例,年齡60～81歲,其中男16例,女14例,慢性膽囊炎14例,萎縮性膽囊炎6例,急性膽囊炎10例,26例合并膽囊結(jié)石,并存糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、慢阻肺等基礎(chǔ)疾病26例。兩組患者年齡、體重、身高、性別、氣腹時(shí)間均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查：(1)B型超聲及口服膽囊造影。B型超聲檢查確診并觀察膽囊大小、膽囊壁厚度、結(jié)石大小及位置;口服膽囊造影了解膽囊功能;(2)術(shù)前心肺功能的測定。術(shù)前胸片、心動圖及血?dú)夥治觥?/p>

1.2.2 麻醉方法：麻醉前30min常規(guī)肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。A組T8～9或T9～10椎間隙行硬膜穿刺,向頭置管3cm,以1%利多卡因+0.25%布比卡因合劑(內(nèi)含1∶20萬腎上腺素) 5m l作試驗(yàn)性注藥,確定硬膜外阻滯成功后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥5～10m l,測麻醉平面符合手術(shù)要求后開始全麻誘導(dǎo)。誘導(dǎo)用藥：芬太尼1～2g/ kg、異丙酚1.5～2.5μg/kg及阿曲庫銨0.4～0.5m g/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣,全麻維持用1%普魯卡因靜脈滴注,持續(xù)吸入0.5%～1.5%安氟醚,靜脈注射阿曲庫銨維持肌松,硬膜外按時(shí)推注局麻藥至手術(shù)結(jié)束。B組不用硬膜外阻滯,全麻誘導(dǎo)和維持方法同 A組。兩組靜脈輸液按常規(guī)原則進(jìn)行。

1.2.3 監(jiān)測項(xiàng)目：術(shù)中記錄血壓、心率、氧飽和度、麻醉起效時(shí)間、麻醉前后、氣腹后10m in、30min時(shí)SBP/DBP、HR、術(shù)后疼痛(VAS評分)及術(shù)后清醒時(shí)間,評價(jià)麻醉效果及安全性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10.0軟件,進(jìn)行t檢驗(yàn),取P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對循環(huán)影響 兩組手術(shù)全程SpO2＞95%,兩組患者麻醉前后BP、HR、RR均有所下降,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),氣腹后兩組SBP/DBP均有所上升,A組變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),B組升高明顯,與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),并持續(xù)到氣腹后30min,見表1。

表1 兩組血壓(SBP、DBP)、心率(HR)(±s)

表1 兩組血壓(SBP、DBP)、心率(HR)(±s)

注：兩組比較,＊P＜0.05。

參數(shù) 組別 麻醉前 麻醉后 氣腹時(shí) 氣腹后10m in 氣腹后30m in SBP(mmH g) A組 118±16.23 116±25.48 121.19±27.50 116.50±23.97 109.30±26.78 B組 124±25.54 118±15.14 128.3±26.82＊ 131.6±38.31＊ 124.4±36.42＊DBP(mm Hg) A組 85.45±9.47 84.45±7.46 92.35±5.54 90.79±4.57 88.75±5.28 B組 87.32±7.54 86.34±5.52 84.85±4.82＊ 83.48±5.37＊ 84.37±5.55＊HR(次/m in) A組 81.67±5.65 80.56±5.68 83.89±8.48 87.36±9.73 93.65±8.37 B組 82.62±6.61 81.70±5.59 101.4±12.32＊ 107.6±11.23＊ 99.35±10.28＊

2.2 術(shù)后疼痛、清醒時(shí)間 A組術(shù)后VAS評分(15 ±4)分,與B組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),麻醉起效時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

表2 麻醉起效時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及VAS評分(±s)

表2 麻醉起效時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及VAS評分(±s)

注：與A組比較,＊P＜0.05,與A組比較,ΔP＞0.05。

組別 麻醉起效時(shí)間(s) 術(shù)后清醒時(shí)間(min) VAS評分A組 86±17 25±9 15±4 B組 92±23Δ 28±7Δ 22±6＊

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者中,A組術(shù)后頭痛2例,惡心嘔吐3例,排尿困難2例,腰背疼痛4例,B組出現(xiàn)頭痛1例,惡心嘔吐2例,兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉管理與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)所不同的地方就是腹腔鏡手術(shù)的CO2氣腹所造成的患者生理功能的變化,最明顯的就是高碳酸血癥,氣腹導(dǎo)致腹壓升高引起的腹脹以及由CO2氣體刺激膈肌所造成的不適[1]。

任何傷害性刺激均可引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),包括上腹部的手術(shù)。而應(yīng)激反應(yīng)涉及內(nèi)分泌-代謝的變化很復(fù)雜,其中交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)尤為活躍,兒茶酚胺釋放增多可使分解代謝亢進(jìn),機(jī)體能量代謝增加,如血壓上升、心率增快、腎上腺素、皮質(zhì)醇水平增高。上述情況對高血壓、冠心病的老年患者尤為不利。盡管老年人血中兒茶酚胺水平較高,但由于其外周腎上腺受體敏感性降低或由于腺苷酸環(huán)氧化酶活性受損導(dǎo)致靶器官應(yīng)答性或反應(yīng)性降低,導(dǎo)致老年人代謝率較中青年人低[2]。全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能抑制傷害性刺激對機(jī)體的影響。全麻僅抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng),而不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo),使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。而硬膜外阻滯可阻斷上腹部手術(shù)及內(nèi)臟痛通過低胸段交感神經(jīng)的傳導(dǎo),傷害性刺激不能傳入交感中樞,抑制了應(yīng)激反應(yīng);同時(shí)阻滯交感傳出神經(jīng),使腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少[3,4]。

本組資料結(jié)果顯示：兩組患者麻醉前后的BP、HR、RR均有所下降,但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05),氣腹后兩組SBP/DBP均有所上升,A組變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),B組升高明顯,與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ρ＜0.05),并持續(xù)到氣腹后30m in。A組全麻聯(lián)合硬膜外阻滯后,循環(huán)功能比較穩(wěn)定,這與胸段硬膜外阻滯區(qū)域內(nèi)的交感神經(jīng)張力下降有關(guān),導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟血管擴(kuò)張,周圍血管阻力降低,部分代償了氣腹的機(jī)械壓迫和應(yīng)激激素增多引起的體循環(huán)外周阻力增加,從而降低了單純?nèi)橄職飧挂鸬暮筘?fù)荷增加所帶來的不利影響,減少心臟做功,降低心肌氧耗,改善心臟血流分布[5]。

綜上,硬膜外阻滯復(fù)合全麻下施行LC比單純?nèi)槟軠p輕術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng),使血液動力學(xué)平穩(wěn),麻醉效果優(yōu)良,蘇醒快,是老年患者 LC手術(shù)時(shí)較好的麻醉方法,值得臨床推廣。

[1] 譚家駒,孫增勤,甑作均,等.微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉〔M〕.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003：414-415.

[2] 梁仕偉,林春水,等.老年人在吸入全麻并硬膜外麻醉下上腹手術(shù)期間血流動力學(xué)和氧耗變化〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2001,21(9)：697-698.

[3] 王泉云,王健,羅方武.兩種麻醉方法對腹腔鏡氣腹的血流動力學(xué)和應(yīng)激變化的作用〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,1999,19：456-458.

[4] 李建軍,岳云,張忱,等.麻醉成分意識與鎮(zhèn)痛的分離監(jiān)測〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,1999,19：253-254.

[5] 王祖謙.硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的作用〔J〕.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,1997,18：283.

Comparison of General Anesthesia Combined with Epidura l Anesthesia and General Anesthesia in Elderly Patientsby Laparoscopic Cholecystectomy

LI Hua,XU Jian jian,SHEN Xueqing,et al.DepartmentofAnesthesiology,theChanggangGeneralHospitalofJiangyouCity,SichuanProvince621000

Objective：To investigate the clinical effectes of general anesthesia combined with epidural anesthesia and general anesthesia in old patients by laparoscopic cholecystectomy.Methods：A total of 60 patientsw ere divided into two groups random ly,30 cases in each group.General anesthesia combined with epidural anesthesia was used in A group and general anesthesia was used in B group.The volume of local anesthesio logy and SBP/DBP,HR,SpO2w ere compared in the two groups after anesthesia and gas belly 20m in,30min time respectively.Results：B group after the anesthesia and gas belly SBP/DBP,HR w ere increased,w hich continued to gas belly after 30m in(P＜0.05),A group show ed no significant difference(P＞0.05).Meantime therew ere no severe postoperative concurrent disease.Therewas no postoperative comp lications in A group and B group.Conclusion：General anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic surgery can providemore reliable and stable hemodynam ics,elderly patientswith generalanesthesia combined with epidural anesthesiamore safer than general anesthesia.

Generalanesthesia combined with epidural anesthesia,General anesthesia,Elderly,Laparoscopic cho lecystectomy

2011-03-26

(編輯江山)

論 著