動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定與半髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床對(duì)比分析

陳俊華 隋曉峰 趙松年

(遼寧省建平縣醫(yī)院骨二科 遼寧建平 122400)

動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定與半髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床對(duì)比分析

陳俊華 隋曉峰 趙松年

(遼寧省建平縣醫(yī)院骨二科 遼寧建平 122400)

目的 對(duì)比動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定與半髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果,并分析優(yōu)缺點(diǎn)。方法 2006年1月至2009年12月用動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定治療49例,半髖關(guān)節(jié)置換治療31例,對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、早期Harris評(píng)分及6個(gè)月、1年Harris評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果 80例全部得到隨訪,時(shí)間12～48個(gè)月,平均20.6個(gè)月。2組間在手術(shù)時(shí)間和出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。半髖關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后臥床時(shí)間較動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組短;半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后早期Harris評(píng)分較動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組高,2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。6個(gè)月、1年Harris評(píng)分2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率半髖關(guān)節(jié)置換組較動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組發(fā)生率低,2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)于A1.1、A1.2、A1.3、A2.1型老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者首選動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定;骨折粉碎及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者應(yīng)選擇半髖關(guān)節(jié)置換。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折 DHS 人工股骨頭 半髖置換

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人,非手術(shù)治療因長期臥床更容易發(fā)生一系列并發(fā)癥,這些并發(fā)癥對(duì)高齡患者往往是致命的。因此,除非患者有絕對(duì)手術(shù)禁忌證,否則應(yīng)首選手術(shù)治療?？偨Y(jié)我科2006年1月至2009年12月對(duì)80例老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定和半髖關(guān)節(jié)置換治療,現(xiàn)對(duì)患者的手術(shù)情況、術(shù)后功能及并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行比較分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共80例病人,男32例,女48例;年齡70～87歲,平均81.8歲。骨折類型:A1型21例,A2型43例,A3型16例。其中:動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組49例,A1型15例,A2型29例,A3型5例;半髖關(guān)節(jié)置換組31例;A1型6例,A2型14例,A3型11例。并存病:高血壓21例,糖尿病11例,腦卒中后遺癥5例,老年慢性支氣管炎8例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后患肢皮膚牽引,了解傷前基本情況,完善相關(guān)檢驗(yàn)。請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診協(xié)助治療內(nèi)科疾病:控制血糖8.0mmol/L以下,血壓維持在150/90mmHg以下,血紅蛋白≥100g/L,白蛋白≥30g/L,手術(shù)前1d及術(shù)前1h靜脈滴注廣譜抗生素1次。

1.3 手術(shù)方法

動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定:平臥位,牽引手法復(fù)位,經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后消毒鋪巾。取患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)縱行切口,充分顯露股骨大轉(zhuǎn)子、股骨頸基部及股骨近端,在大轉(zhuǎn)子下2～3cm處用骨鉆鉆一小孔,放置導(dǎo)引角度定位器,選用130°的定位經(jīng)骨孔放置導(dǎo)針。透視確定導(dǎo)針位置及進(jìn)入頭頸中的深度,滿意后沿導(dǎo)針擴(kuò)孔、攻絲,植入長度合適的滑動(dòng)加壓螺釘,安裝套筒鋼板,推套筒鋼板滑入滑動(dòng)螺釘尾端,骨折端加壓,并將鋼板與股骨干外側(cè)皮質(zhì)緊貼,擰入皮質(zhì)骨螺釘固定,在滑動(dòng)加壓螺釘釘尾部擰入加壓尾釘,沖洗,關(guān)閉切口。

半髖關(guān)節(jié)置換:采用硬膜外或全身麻醉,患者取健側(cè)臥位,采用后外側(cè)切口,暴露股骨頸后截骨,保留股骨距約1.5cm,取出股骨頭,保留大、小轉(zhuǎn)子等較大骨塊,股骨髓腔銼擴(kuò)髓后,以髓腔銼為支撐整復(fù)股骨距及大、小轉(zhuǎn)子骨折塊,用鋼絲“8”字捆扎固定。當(dāng)失去小轉(zhuǎn)子標(biāo)記時(shí),前傾角的確認(rèn)[2],以股骨通髁線前傾8～15°或髓腔最大長軸線旋前5°確定前傾角,辨認(rèn)股骨矩頂端為假體圍領(lǐng)內(nèi)端0°點(diǎn);假體股骨頭中心應(yīng)與解剖復(fù)位后的大轉(zhuǎn)子尖一致,假體長軸與股骨長軸一致,并于股骨距上做標(biāo)記后取出髓腔銼,注入骨水泥,保持前傾15°插入人工股骨柄。對(duì)于累及小轉(zhuǎn)子下的轉(zhuǎn)子間骨折,可采用加長型人工股骨柄假體。沖洗后置負(fù)壓引流,關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后可以給予鎮(zhèn)痛,患肢外展30°左右,穿防旋鞋,負(fù)壓引流48～72h拔出。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣5000U每晚1次皮下注射7d,靜脈滴注廣譜抗生素7d。術(shù)后即開始指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行功能鍛煉。半髖關(guān)節(jié)置換的患者在術(shù)后1周內(nèi)即可下地完全負(fù)重活動(dòng),而DHS患者則要根據(jù)術(shù)后X光片情況延遲到術(shù)后4周才拄拐下地部分負(fù)重活動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組患者圍手術(shù)期及隨訪期間未發(fā)生死亡事件,80例患者獲得隨訪,時(shí)間12～48個(gè)月,平均20.6個(gè)月。動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組發(fā)生髖螺釘松動(dòng)脫釘4例,髖內(nèi)翻2例,切割股骨頭1例;內(nèi)科并發(fā)癥3例肺部感染,2例泌尿系感染,4例出現(xiàn)Ⅰ°褥瘡,3例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓,經(jīng)過抗凝、消腫等約3周治愈。半髖關(guān)節(jié)置換組1例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓,經(jīng)過抗凝、消腫等約3周治愈。1例術(shù)后出現(xiàn)心律失常,藥物治療后正常。2例術(shù)后大腿疼痛,對(duì)癥處理1個(gè)月后緩解,未發(fā)生深部感染,假體脫位松動(dòng)現(xiàn)象。2組手術(shù)時(shí)間術(shù)、中和術(shù)后出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、早期Harris評(píng)分及6個(gè)月、1年Harris評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率見表1、2、3。

從表1中可以看出半髖關(guān)節(jié)置換組與動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組在手術(shù)時(shí)間和出血量及住院時(shí)間上無明顯差別,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t檢驗(yàn),P＞0.05);從表2中可以看出半髖關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后下床時(shí)間較動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定早,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t檢驗(yàn),P＜0.05);半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后早期Harris評(píng)分較動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組高,2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t檢驗(yàn), P＜0.05),6個(gè)月、1年Harris評(píng)分2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t檢驗(yàn),P＞0.05)。從表3中可以看出術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率半髖關(guān)節(jié)置換組較動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組發(fā)生率低,2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2檢驗(yàn),P＜0.05)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人,非手術(shù)治療因長期臥床容易發(fā)生一系列并發(fā)癥,故基本已被放棄。在20世紀(jì)60年代,Horowitz報(bào)告轉(zhuǎn)子骨折采用牽引治療死亡率達(dá)34.6%,而采用內(nèi)固定治療死亡率僅為17.5%[3]。而Chan和Gill[4]提出對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折預(yù)計(jì)壽命在10年以上的病例,只要其身體情況可以耐受,可以選擇人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為一種有效的治療方式。

DHS的基本原理是將滑動(dòng)加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端,在其尾部套入一側(cè)方鋼板以固定骨折遠(yuǎn)端,其滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)固定后承受大部分負(fù)荷直至骨折愈合;固定后股骨頸干角自然恢復(fù)、骨折端特別是股骨距部分可產(chǎn)生加壓力。因而DHS一度被作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但骨折端骨質(zhì)易吸收而導(dǎo)致股骨頸短縮;鋼板位于股股外側(cè),力臂較長;且如股骨距粉碎骨折,內(nèi)側(cè)缺乏支撐,股骨頭切割和髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率較高。對(duì)于反轉(zhuǎn)子骨折(A3型),因?yàn)檫M(jìn)針點(diǎn)處于骨折線部位,不易固定。本組病例中A1型及部分A2型骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)良好,骨折正常愈合,說明DHS對(duì)上述分型骨折是首選治療方法。

表1 手術(shù)創(chuàng)傷(±s)

表1 手術(shù)創(chuàng)傷(±s)

表2 關(guān)節(jié)功能(±s)

表2 關(guān)節(jié)功能(±s)

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

選擇半髖關(guān)節(jié)置換,我們遵循的手術(shù)適應(yīng)證:(1)70歲以上,傷前能獨(dú)立行走,患肢肌力＞3級(jí);(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,內(nèi)固定容易失效者;(3)不能耐受長期臥床者;(4)AO分型A2.2型、A2.3型、A3.3型等骨折粉碎嚴(yán)重的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折,內(nèi)固定難以獲得滿意療效;(5)合并股骨頭壞死或者病理性骨折;(6)不適合其它內(nèi)固定方法或內(nèi)固定失敗者。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后能早期迅速恢復(fù)行走功能,減少骨萎縮,改善全身情況,并有效預(yù)防股骨頭壞死、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥及因長期臥床而導(dǎo)致的肺部感染等。本研究中半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后早期Harris評(píng)分較動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組高,而6個(gè)月、1年Harris評(píng)分2組間比較無明顯差異,證實(shí)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠早期迅速恢復(fù)傷肢關(guān)節(jié)功能,遠(yuǎn)期效果相當(dāng)。在手術(shù)創(chuàng)傷方面與國內(nèi)大多報(bào)道認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后出血量上與內(nèi)固定治療無明顯差異[5]相符。但是值得注意的是,骨水泥的使用對(duì)患者術(shù)中血壓有一定影響,如果患者的調(diào)節(jié)能力較差,血壓的下降有可能不可逆轉(zhuǎn),此外,骨水泥的使用還會(huì)增加心肺及深靜脈栓塞等并發(fā)癥的危險(xiǎn)[6]。

Simpson等[7]通過回顧性研究證實(shí)DHS的并發(fā)癥發(fā)生率為3%～15%,這些并發(fā)癥包括拉力螺釘從股骨頭切出及退釘、切割股骨頭穿入關(guān)節(jié)、鋼板斷裂等。在本研究中,動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組出現(xiàn)上述并發(fā)癥7例。崔鳳國等[8]指出在使用DHS治療不穩(wěn)定骨折時(shí),早期應(yīng)在床上進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉,下地時(shí)間和負(fù)重程度應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度和手術(shù)時(shí)內(nèi)固定牢固情況來決定,否則易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

在術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥方面,動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組出現(xiàn)3例肺部感染,2例泌尿系感染,4例出現(xiàn)Ⅰ°褥瘡,3例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓,半髖關(guān)節(jié)置換組出現(xiàn)1例下肢靜脈血栓和1例心律失常。說明術(shù)后越早下床活動(dòng),功能訓(xùn)練時(shí)間越短,從而可以更有效地減少臥床并發(fā)癥,恢復(fù)機(jī)體功能。Haentjens等[9]報(bào)告了37例平均年齡為82歲的股骨轉(zhuǎn)子部骨折患者,采用初次雙極人工股骨頭置換術(shù),并且與同期42例內(nèi)固定術(shù)比較,認(rèn)為前者術(shù)后能早期活動(dòng),較早恢復(fù)傷前功能,而褥瘡、肺部感染、肺不張等較內(nèi)固定組明顯減少。黃河等[10]使用人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折,認(rèn)為對(duì)于高齡不穩(wěn)定的粗隆間骨折患者,手術(shù)固然是希望能獲得與術(shù)前相同的功能活動(dòng),但其首要目的還是能提供給病人更多早期活動(dòng)的條件,因此,人工股骨頭置換術(shù)是股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)較為合理的替代術(shù)式。尹慶偉等[11]使用加長柄人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折,術(shù)后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為84.7%,認(rèn)為加長柄人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的一種有效方法,但須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)中操作技巧。葉偉雄[12]認(rèn)為骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換具有允許術(shù)后早期完全負(fù)重活動(dòng)、并發(fā)癥發(fā)生率低和功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn),是治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的較合理的手術(shù)方法。

綜上所述,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道,筆者總結(jié)為對(duì)于年齡相對(duì)較小、身體條件好、耐受手術(shù)強(qiáng)的A1.1、A1.2、A1.3、A2.1型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,可以選用DHS作為首選治療方法;而對(duì)于年齡偏大、且骨折粉碎嚴(yán)重及骨質(zhì)疏松十分嚴(yán)重,而且合并內(nèi)科疾病,不宜長期臥床老年病人,為了讓患者盡早恢復(fù)活動(dòng)能力,減少并發(fā)癥,應(yīng)選擇半髖關(guān)節(jié)置換?？傊?動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定與半髖關(guān)節(jié)置換都是治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法,只是需要根據(jù)患者的具體情況選擇最佳的治療方案,做到個(gè)性化治療。

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Dynamic Hip Screw in Treatment with Hemiarthroplasty Intertrochanteric Fracture of the Elderly Compared

CHEN Junhua SUI Xiaofeng ZHAO Songnian
Department of Orthopaedics,Jianping County Hospital,Liaoning，Jianping 122400,China

Objective Comparison of dynamic hip screw fixation and hemiarthroplasty of intertrochanteric fractures of elderly patients with the clinical results, and analyze the advantages and disadvantages.Methods January 2006～December 2009 with a dynamic hip screw (DHS) fixation in 49 cases,half of hip arthroplasty in 31 cases,on the operative time, intraoperative and postoperative bleeding,time to get out of bed early Harris score and 6 months,1 year Harris score, postoperative complications were compared.Results All 80 patients were followed up for 12 to 48 months,an average of 20.6 months.Between the two groups in operative time and blood loss was no significant difference (P＞0.05).Hemiarthroplasty group after bed time than dynamic hip screw (DHS) fixation was shorter;hemiarthroplasty group of early postoperative Harris scores in dynamic hip screw (DHS) high internal fixation group,the difference between the two groups statistically significant (P＜0.05).6 months,1 year Harris score between the two groups was no significant difference (P＞0.05).Postoperative complication rate compared with hemiarthroplasty group dynamic hip screw (DHS) fixation group had low.Difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).Conclusion For the type A1.1、A1.2 type A1.3 type A2.1-based elderly patients with intertrochanteric fractures of the preferred dynamic hip screw (DHS) fixation; fractures and osteoporosis crushed to choose half of patients with severe hip joint replacement.

Femoral fracture;Dynamic hip screw;Femoral head;Semi-hip replacement

R687.3

A

1674-0742(2011)05(b)-0012-03

2011-03-04