從復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院31年腎臟病理及臨床資料反思腎活檢指征

鄭鹢冰 徐 虹 周利軍 曹 琦 孫 利 沈 茜 郭 維 方曉燕 張 俊 劉海梅 陳 徑

腎活檢病理學(xué)檢查不僅能輔助腎臟疾病的診斷，還可指導(dǎo)治療方案的選擇及判斷預(yù)后,在腎臟疾病的診治過(guò)程中有著不可替代的作用。經(jīng)皮腎活檢術(shù)自1951年由Iversen和 Brun首次報(bào)道以來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]，20世紀(jì)80年代初自動(dòng)腎活檢槍的發(fā)展更極大地提高了腎活檢的成功率和安全性[2]。即便如此，腎活檢仍存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如出血和動(dòng)靜脈瘺等，因此掌握適當(dāng)?shù)哪I活檢指征尤為重要。

不少國(guó)家和地區(qū)每5～10年對(duì)腎活檢病理學(xué)分型及臨床特征進(jìn)行分析[3，4]，一方面可以了解腎臟疾病的病理學(xué)和流行病學(xué)變化情況，另一方面也能了解目前的腎活檢指征是否合理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)1996年組織了全國(guó)范圍內(nèi)的兒童腎活檢病理學(xué)分析[5]，之后各地區(qū)也有較大樣本的腎活檢病理分析報(bào)道[6～9]，但均未側(cè)重對(duì)腎活檢指征進(jìn)行討論。腎活檢指征在不同地區(qū)、不同時(shí)期均有所不同，如推薦對(duì)急性腎功能衰竭病因不明、原發(fā)性腎病綜合征(PNS)激素耐藥或頻復(fù)發(fā)、持續(xù)蛋白尿或血尿(腎小球性)原因不明、遺傳性腎臟病和繼發(fā)性腎小球病等需行腎活檢，其中對(duì)于血尿和PNS激素依賴及頻復(fù)發(fā)患兒的腎活檢指征較不統(tǒng)一。近年來(lái)，大宗的兒科腎活檢的研究文章見(jiàn)諸于報(bào)道，其中不乏對(duì)腎活檢指征的不同看法[10]。本研究試圖通過(guò)分析單中心的三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院腎活檢病理學(xué)分型及臨床資料，反思兒科腎活檢指征。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)腎臟科從1979年建立了住院患兒腎活檢的隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)中絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化至少有2點(diǎn)：①腎活檢病例的完整登記隨訪制度(包括一般情況、臨床表現(xiàn)和病理學(xué)診斷)；②腎活檢的病理學(xué)診斷均由復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系出具報(bào)告。正是基于以上2點(diǎn)，可獲取31年連續(xù)的腎活檢登記隨訪病例，從腎活檢病理學(xué)分型及臨床資料并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)提出兒童腎活檢的適宜指征。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①我院腎臟風(fēng)濕科腎活檢的隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2009年12月腎活檢全部登記隨訪病例。

1.3 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) ①腎活檢光鏡下腎小球數(shù)<5個(gè)的病理學(xué)結(jié)果；②腎活檢病例登記隨訪的臨床資料不能滿足本研究截取指標(biāo)的病例。

1.4 資料收集方法 由第一作者獨(dú)立從腎活檢病例登記隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)中提取腎活檢病理學(xué)分型及臨床資料，如果數(shù)據(jù)庫(kù)中臨床資料不能滿足本研究截取指標(biāo)要求的病例，至我院病案室提取病例補(bǔ)充相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 截取指標(biāo) 包括性別、腎活檢時(shí)年齡及日期、腎活檢病理學(xué)描述、病理學(xué)診斷(對(duì)于同1例患兒2次及以上腎活檢結(jié)果以病理學(xué)報(bào)告份數(shù)納入統(tǒng)計(jì))和臨床表現(xiàn)的分類(以2000年兒童腎臟疾病臨床分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求為準(zhǔn)[11])。主要臨床表現(xiàn)包括：?jiǎn)渭冃早R下血尿、發(fā)作性肉眼血尿、血尿伴蛋白尿、大量蛋白尿、PNS激素耐藥、PNS激素依賴及頻復(fù)發(fā)、PNS其他表現(xiàn)、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭和繼發(fā)性腎臟病變。臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿的患兒還截取尿微量蛋白結(jié)果。

1.6 腎小球疾病的臨床分類 中國(guó)分別在1981年[12]、2000年[11]及2009年[13]制定了關(guān)于兒童腎臟疾病的臨床分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，1981年[12]、2000年[11]的標(biāo)準(zhǔn)間差別不大，前者相對(duì)籠統(tǒng)，后者相對(duì)細(xì)化。我院腎臟風(fēng)濕科參考使用2000年腎小球疾病的臨床分類標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容如下：①PNS激素耐藥：強(qiáng)的松龍足量(2 mg·kg-1·d-1或60 mg·m-2·d-1)治療8周尿蛋白仍陽(yáng)性。②PNS激素依賴：對(duì)激素敏感，但減量或停藥1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，重復(fù)2次以上者。③PNS頻復(fù)發(fā)：腎病病程中6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次。④單純性鏡下血尿：離心尿高倍鏡下紅細(xì)胞>3個(gè)·HP-1，無(wú)其他臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查改變。⑤大量蛋白尿：1周內(nèi)3次尿蛋白定性(+++)～(++++)或24 h尿蛋白定量≥50 mg·kg-1。⑥急性腎功能衰竭：短期內(nèi)腎功能急劇惡化，SCr≥176 μmol·L-1或每日SCr增加≥44 μmol·L-1，腎小球?yàn)V過(guò)率≤30 mL·min-1·1.73 m-2，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，有酸中毒和水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。⑦慢性腎功能衰竭：SCr≥353.6 μmol·L-1，腎小球?yàn)V過(guò)率在10～30 mL·min-1·1.73 m-1，并出現(xiàn)臨床癥狀。

1.7 腎活檢指征 腎活檢指征在不同時(shí)期有所不同，我院基本腎活檢指征如下：①PNS激素耐藥；②PNS激素依賴及頻復(fù)發(fā)；③PNS初發(fā)時(shí)伴有血尿、腎功能不全和高血壓者；④PNS患兒年齡≤1歲或≥10歲；⑤持續(xù)腎小球性血尿、蛋白尿原因不明；⑥狼瘡性腎炎；⑦紫癜性腎炎需要腎組織病理學(xué)檢查結(jié)果輔助治療方案的選擇；⑧急、慢性腎功能衰竭原因不明。

1.8 腎活檢方法 1979年始采用國(guó)產(chǎn)Manghini針，在靜脈尿路造影(IVPX)定位下行經(jīng)皮抽吸式腎穿刺；1986年起在B超定位下穿刺；1999年底開(kāi)始采用B超引導(dǎo)下穿刺槍自動(dòng)腎活檢術(shù)，一次性活檢針由美國(guó)Bard Peripheral Vascular公司生產(chǎn)，型號(hào)為MN1616。

1.9 腎活檢病理學(xué)診斷的質(zhì)量控制 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系參考WHO 1982年[14]和1995年[15]修訂的腎小球疾病組織病理學(xué)分類方案進(jìn)行病理學(xué)分型，由于腎小球輕微病變(GML)這一病理類型未在上述2個(gè)方案中列出，因此該分型參考中國(guó)2001年制定的腎活檢病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)[16]。本研究送達(dá)的腎組織標(biāo)本進(jìn)行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

1.10 分組考慮 鑒于本研究系回顧性研究，時(shí)間跨度達(dá)31年，期間腎小球疾病的臨床分類和腎活檢方法均有不同，特別是中國(guó)分別在1981年[12]、2000年[11]及2009年[13]制定了關(guān)于兒童腎臟疾病的臨床分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)和腎活檢的方法在時(shí)間序列上有10年一個(gè)周期的趨向，故本研究將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例按腎活檢日期以10年為一個(gè)間期分3個(gè)階段進(jìn)行分析比較，第1階段(P1)：1979至1989年，第2階段(P2)：1990至1999年，第3階段(P3)：2000至2009年。

1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以百分比表示， 構(gòu)成比分析采用χ2檢驗(yàn)(Bonferroni校正)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Stata 7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1979至2009年共1 633例患兒行腎活檢，獲得腎活檢標(biāo)本1 658例，因首次腎活檢失敗重復(fù)腎活檢3例，因需要了解疾病病程重復(fù)腎活檢20例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)1 419例進(jìn)入分析(圖1)，其中男850例，女569例，男女比例為1.5∶1，腎活檢時(shí)的平均年齡為(8.1±3.5)歲(6個(gè)月至18歲)，其中0～4歲占19.6%，～9歲占43.2%，～14歲占35.8%，～18歲占1.4%。P1 106例，腎活檢平均年齡為(8.1±3.2)歲；P2 283例，腎活檢平均年齡為(8.4±2.9)歲；P3 1 030例，腎活檢平均年齡為(9.0±3.7)歲。

2.2 腎活檢病理學(xué)類型構(gòu)成及變化 腎活檢病理學(xué)類型構(gòu)成如表1所示，原發(fā)性腎臟疾病占63.9%，繼發(fā)性腎臟疾病占23.2%，遺傳及先天性腎臟疾病占12.1%，血管源性腎病(包括結(jié)節(jié)性血管炎及溶血尿毒綜合征)和腎小管-間質(zhì)疾病分別占0.3%和0.5%。

圖1 病例篩選流程圖

Fig 1 Flow chart of selection process

表1 1979至2009年腎臟疾病構(gòu)成 [n(%)]

Tab 1 Composition of renal diseases from 1979 to 2009[n(%)]

HistopathologyPeriodⅠPeriodⅡPeriodⅢTotalPrimaryglomerulonephritis77(72.6)202(71.4)628(61.0)907(63.9)Secondaryglomerulonephritis28(26.4)61(21.6)240(23.3)329(23.2)Hereditaryglomerulonephritis1(0.9)17(6.0)154(15.0)172(12.1)Vascularnephropathy01(0.4)3(0.3)4(0.3)Renaltubulointerstitialdisease02(0.7)5(0.5)7(0.5)Total10628310301419

Notes Period Ⅰ:1979-1989; Period Ⅱ:1990-1999; Period Ⅲ:2000-2009

表2所示，在原發(fā)性腎臟疾病中IgA腎病所占比例最高，為26.6%(占所有病理類型的17.0%，241/1 419例)，分型多為彌漫系膜增生型，且其構(gòu)成比在3個(gè)階段逐漸增加(P1vsP2，χ2=5.46，P=0.019；P2vsP3，χ2=10.67，P=0.001)；其次為微小病變(MCD)和GML，分別占23.0%和18.1%，MCD僅在P3顯著增加(P2vsP3；χ2=15.50，P=0.000)，GML雖呈上升趨勢(shì)，但各階段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)占11.5%，且在3個(gè)階段逐漸減少(P1vsP2；χ2=10.89，P=0.001；P2vsP3；χ2=38.96，P=0.000)；局灶性腎小球腎炎(FGN)和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(FSGS)分別占6.1%和3.0%，其構(gòu)成比僅在P2有所增高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3所示，繼發(fā)性腎臟疾病中以紫癜性腎炎(HSN)最多見(jiàn)，占47.1%，分型多為局灶節(jié)段增生型；狼瘡性腎炎(LN)占28.6%，分型多為彌漫增生型，兩者的構(gòu)成比在3個(gè)階段均逐漸增加，尤以HSN增加顯著(P1vsP2，χ2=9.82，P=0.002；P2vsP3，χ2=8.58，P=0.003)；HBV相關(guān)性腎炎(HBV-GN)占24.3%，所占比例逐漸減少(P1vsP2，χ2=10.30，P=0.001；P2vsP3，χ2=36.24，P=0.000)。

表2 1979至2009年原發(fā)性腎臟疾病病理學(xué)類型構(gòu)成 [n(%)]

Tab 2 Histopathology of primary glomerulonephritis from 1979 to 2009 [n(%)]

HistopathologyPeriodⅠPeriodⅡPeriodⅢTotalIgAnephropathy6(7.8)39(19.3)1)196(31.2)2)241(26.6)Minorlesiontype04(2.0)50(8.0)54(6.0)Focalsegmentalproliferativetype2(2.6)16(7.9)70(11.1)88(9.7)Diffusemesangio-proliferativetype4(5.2)19(9.4)75(11.9)98(10.8)Sclerosingtype0000Unabletocategorize001(0.2)1(0.1)Minimalchangedis-ease18(23.4)26(12.9)165(26.3)2)209(23.0)WithIgMdeposits3(3.9)9(4.5)108(17.2)120(13.2)Glomerularminorle-sion5(6.5)34(16.8)125(19.9)164(18.1)Focalsegmentalglomerulosclerosis3(3.9)12(5.9)12(1.9)27(3.0)Focalglomerulonephritis3(3.9)22(10.9)30(4.8)55(6.1)Acuteproliferativeglomerulonephritis2(2.6)6(3.0)30(4.8)38(4.2)Crescenticglomerulonephritis02(1.0)3(0.5)5(0.6)Mesangialproliferative30(39.0)40(19.8)1)34(5.4)2)104(11.5)IgMnephropathy03(1.5)11(1.8)14(1.5)Membranoproliferativeglomerulonephritis4(5.2)8(4.0)2(0.3)14(1.5)Membranousglomerulonephritis4(5.2)8(4.0)13(2.1)25(2.8)Sclerosingglomerulonephritis2(2.6)2(1.0)7(1.1)11(1.2)Total77202628907

Notes Period Ⅰ:1979-1989; Period Ⅱ:1990-1999; Period Ⅲ:2000-2009. 1)P<0.001, compared with period Ⅰ; 2)P<0.001, compared with period Ⅱ

遺傳及先天性腎臟疾病在近10年增加明顯(表4)，主要為薄基膜腎病(TBMN)和Alport綜合征，分別占80.8%和17.4%，其中TBMN例數(shù)在2000至2004年增加顯著，近5年有所減少，而Alport綜合征的增加主要集中在2006至2009年(圖2)。其余包括先天性腎病綜合征、黏液脂質(zhì)沉積病等共占1.8%。

2.3 腎活檢病例臨床表現(xiàn)與病理學(xué)類型的關(guān)系 如表5所示，腎活檢病例的臨床表現(xiàn)中血尿占38.8%，且在P2增加明顯(P1vsP2,χ2=19.18，P=0.000)，單純性鏡下血尿最多，占14.5%， 其構(gòu)成比在3個(gè)階段逐漸增加，在2000至2004年所占比例較高，2005年后有所下降(圖3)，血尿

表3 1979至2009年繼發(fā)性腎臟疾病病理學(xué)類型構(gòu)成[n(%)]

Tab 3 Histopathology of secondary glomerulonephritis from 1979 to 2009 [n(%)]

HistopathologyPeriodⅠPeriodⅡPeriodⅢTotalHenoch-Schonleinnephritis1(3.6)21(34.4)1)133(55.4)2)155(47.1)Minorlesion02(3.3)15(6.3)17(5.2)Focalsegmentalproliferativetype1(3.6)7(11.5)64(26.7)72(21.9)Diffusemesangio-proliferativetype012(19.7)51(21.3)63(19.1)Sclerosingtype001(0.4)1(0.3)Unabletocategorize002(0.8)2(0.6)Lupusnephritis4(14.3)12(19.7)78(32.5)94(28.6)MinimalLN(WHOtypeⅠ)008(3.3)8(2.4)Mesangialprolifera-tive(WHOtypeⅡ)1(3.6)3(4.9)19(7.9)23(7.0)FocalsegmentalLN(WHOtypeIII)02(3.3)5(2.1)7(2.1)DiffuseproliferativeLN(WHOtypeIV)2(7.1)3(4.9)38(15.8)43(13.1)MembranousLN(WHOtypeV)008(3.3)8(2.4)SclerosingLN(WHOtypeVI)0000Unabletocategorize1(3.6)4(6.6)05(1.5)HBVassociatedglomerulonephritis23(82.1)28(45.9)3)29(12.1)4)80(24.3)Total2861240329

Notes Period Ⅰ:1979-1989; Period Ⅱ:1990-1999; Period Ⅲ:2000-2009. 1)P<0.01, compared with period Ⅰ; 2)P<0.01, compared with period Ⅱ; 3)P<0.001, compared with period Ⅰ; 4)P<0.001, compared with period Ⅱ

表4 1979至2009年遺傳及先天性腎臟疾病病理學(xué)類型構(gòu)成 [n(%)]

Tab 4 Histopathology of hereditary glomerulonephritis from 1979 to 2009[n(%)]

HistopathologyPeriodⅠPeriodⅡPeriodⅢTotalThinbasementmembranenephropa-thy013(76.5)126(81.8)139(80.8)Alportsyndrome1(100)2(11.8)27(17.5)30(17.4)Congenitalnephriticsyndrome02(11.8)02(1.2)Mucolipidosis001(0.6)1(0.6)Total117154172

Notes Period Ⅰ:1979-1989; Period Ⅱ:1990-1999; Period Ⅲ:2000-2009

圖2 1979至2009年薄基底膜腎病和Alport綜合征變化趨勢(shì)

Fig 2 Numbers of TBMN and Alport syndrome cases from 1979 to 2009

表5 1979至2009年腎活檢病例臨床表現(xiàn)[n(%)]

Tab 5 Clinical presentation of renal biopsy patients from 1979 to 2009[n(%)]

HistopathologyPeriodⅠPeriodⅡPeriodⅢTotalHaematuria18(17.0)115(40.6)1)418(40.6)551(38.8)Isolatedmicroscopic3(2.8)36(12.7)2)167(16.2)206(14.5)Withproteinuriaorothers11(10.4)42(14.8)144(14.0)197(13.9)Recurrentgross4(3.8)37(13.1)2)107(10.4)148(10.4)Primarynephroticsyndrome56(52.8)93(32.9)1)290(28.2)439(30.9)Secondarytosystemicdiseases29(27.4)62(21.9)247(24.0)338(23.8)Proteinuria2(1.9)8(2.8)48(4.7)58(4.1)Acute/chronicrenalfailure1(0.9)5(1.8)27(2.6)33(2.3)Total10628310301419

Notes Period Ⅰ:1979-1989; Period Ⅱ:1990-1999; Period Ⅲ:2000-2009. 1)P<0.001, compared with period Ⅰ; 2)P<0.01,compared with period Ⅰ

伴蛋白尿及其他包括腎功能異常、高血壓等占13.9%，其構(gòu)成比在近3年有所增加(圖3)。PNS占30.9%，所占比例自1990年始明顯下降(P1vsP2,χ2=13.01，P=0.000)；其中單純性腎病占全部病例的22.5%(319例)，腎炎性腎病占8.5%(120例)，單純型腎病中激素依賴及頻復(fù)發(fā)占11.1%(157例)，激素耐藥占6.1%(86例)。其余還包括繼發(fā)性腎臟病變、單純性蛋白尿和急、慢性腎功能衰竭分別占23.8%、4.1%和2.3%。

PNS腎活檢病理學(xué)類型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系如表6所示，PNS的病理學(xué)類型以MCD、GML和MsPGN較常見(jiàn)，其中初發(fā)表現(xiàn)為單純性腎病且對(duì)激素敏感的患兒，MCD占51.3%～61.8%，GML占17.2%～18.4%，F(xiàn)SGS僅占1.3%～3.9%。對(duì)于初發(fā)表現(xiàn)為腎炎型腎病且對(duì)激素敏感的患兒，MCD和GML合計(jì)達(dá)38.1%～44.5%，但MsPGN、IgA腎病等較重病理學(xué)類型明顯增多，尤其在激素依賴及頻復(fù)發(fā)患兒中，MsPGN達(dá)28.6%。

血尿患兒的腎活檢病理學(xué)類型以IgA腎病、TBMN和GML多見(jiàn)，其中肉眼血尿、血尿伴蛋白尿患兒病理學(xué)類型以IgA腎病多見(jiàn)，分別占51.4%和42.6%，而單純性鏡下血尿以TBMN和GML多見(jiàn)，分別占52.9%和23.3%(表7)。進(jìn)一步分析單純性鏡下血尿患兒尿微量蛋白系列與腎活檢病理學(xué)類型的關(guān)系(表8)，在206例單純性鏡下血尿患兒中，有171例有尿微量蛋白結(jié)果，發(fā)現(xiàn)IgA腎病中尿微量蛋白的陽(yáng)性率顯著高于TBMN(χ2=9.65，P=0.002)和GML(χ2=8.13，P=0.004)。

圖3 1979至2009年腎活檢病例臨床表現(xiàn)構(gòu)成比變化趨勢(shì)

Notes NS: nephrotic syndrome; 1)steroid resistant; 2)steriod dependent and frequently relaps; 3) others including age less than 1 year or more than 10 years, steroid-responsive non-frequently relaps, and loss to follow-up

表7 血尿患兒腎活檢病理學(xué)類型[n(%)]

Notes 1) with proteinuria and others including renal impairment and hypertension

表8 單純性鏡下血尿患兒尿微量蛋白與腎活檢病理學(xué)類型的關(guān)系

Tab 8 The relationship between histopathology of isolated microscopic haematuria and urine microprotein test

HistopathologyUrinemicroproteinabnormal(n)Positiverate/%IgAnephropathy(n=16)1168.8Glomerularminorlesion(n=37)1027.01)FocalGN(n=10)550.0AcuteproliferativeGN(n=2)2100Mesangialproliferative(n=1)00IgMnephropathy(n=1)1100MembranousGN(n=1)00Thinbasementmembranenephropathy(n=71)2929.02)Alportsyndrome(n=3)133.3Total(n=171)5934.5

Notes 1)vsgA nephropathy,χ2=8.13,P=0.04; 2)vsgA nephropathy,χ2=9.65,P=0.002

3 討論

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)一家三級(jí)甲等兒童醫(yī)院31年連續(xù)不中斷的腎活檢數(shù)據(jù)庫(kù)資料，在病理學(xué)診斷上一直由復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系出具報(bào)告，由于該病理學(xué)系在國(guó)內(nèi)外病理學(xué)研究領(lǐng)域有較高的學(xué)術(shù)水平，因此在本研究31年的跨度內(nèi)保證了病理學(xué)報(bào)告質(zhì)量的可靠性。本研究雖為回顧性研究，但病理學(xué)結(jié)果的準(zhǔn)確性和數(shù)據(jù)庫(kù)資料的完整性，最大可能的避免了病例選擇偏倚和結(jié)果測(cè)量偏倚。

本研究顯示腎活檢病例仍以原發(fā)性腎臟疾病最多見(jiàn)，其中IgA腎病所占比例最高，為26.6%(占所有病理類型的17.0%)，高于中國(guó)大部分研究報(bào)道[5～9,17～19,21]；與國(guó)外相關(guān)研究[22～26]比較顯示，與意大利和捷克報(bào)道的結(jié)果較為相近(表9)。本研究31年間IgA腎病所占比例不斷增高，P1腎活檢病例中IgA腎病總共6例(占7.8%)，而在P3已增至196例(占31.2%)。劉紅等[27]在成人IgA腎病的研究中也發(fā)現(xiàn)類似的趨勢(shì)，并認(rèn)為檢出率的增加與電鏡的廣泛使用相關(guān)，而這一增加趨勢(shì)是否與IgA腎病發(fā)病率的上升有關(guān)還有待多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

表9 國(guó)外和國(guó)內(nèi)各地區(qū)原發(fā)性腎臟疾病病理學(xué)類型分析(%)

Notes:CPS:Chinese Pediatric Society; 1) composition of minimal change diseases and glomerular minor lesion; 2) composition in all renal biopsies

MCD和GML在原發(fā)性腎臟疾病中所占比例也較高，MCD在不同國(guó)家所報(bào)道的比例為8.8%～43.8%，中國(guó)不同地區(qū)報(bào)道的比例在3.7%～23.8%(表9)。本研究MCD在原發(fā)性腎臟疾病中占23.0%(占所有病理學(xué)類型的14.7%)，與國(guó)外相比處于中間水平，但高于中國(guó)大部分研究報(bào)道。GML病理學(xué)類型由于在WHO相關(guān)病理學(xué)分型參考中未列出，因此國(guó)外并無(wú)GML報(bào)道。但在中國(guó)GML有較高檢出率，張偉等[19]報(bào)道的217例兒童原發(fā)性腎臟疾病中GML占12.0%；劉磊等[21]報(bào)道在172例兒童原發(fā)性腎臟疾病中GML高達(dá)19.2%。本研究GML在原發(fā)性腎臟疾病中占18.1%，且31年間其構(gòu)成比有逐漸增加趨勢(shì)。MCD和GML病理改變較輕，其高檢出率可能與腎活檢指征過(guò)寬相關(guān)，而腎活檢時(shí)間不及時(shí)，腎小球已處于吸收恢復(fù)期，典型病理改變已消失也是重要因素。

本研究MsPGN在原發(fā)性腎臟疾病中占11.5%，且其比例自20世紀(jì)90年代初呈顯著下降趨勢(shì)，與中國(guó)近期部分研究報(bào)道MsPGN是最多見(jiàn)的病理類型不一致，其原因一方面由于診斷技術(shù)的提高，相當(dāng)一部分MsPGN被歸為其他病理類型，另一方面也與目前大部分感染性疾病都能被及時(shí)有效控制，感染后腎炎的顯著減少有關(guān)。而關(guān)于FSGS，本研究發(fā)現(xiàn)其在原發(fā)性腎臟疾病中所占比例為3.0%，遠(yuǎn)低于其他國(guó)家的報(bào)道，而中國(guó)香港[18]及其他國(guó)家[28，29]報(bào)道FSGS有上升趨勢(shì)的結(jié)果在本研究未得出相同的結(jié)論，除考慮與地域、種族差異相關(guān)外，另一方面也與本研究重復(fù)腎活檢病例較少有關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為MCD-MsPGN-FSGS是一個(gè)疾病的不同階段，隨著病程進(jìn)展MCD會(huì)向MsPGN和FSGS轉(zhuǎn)化[30]，因此FSGS在早期腎活檢中不易被檢出。

本研究腎活檢病例中繼發(fā)性腎臟疾病占23.2%，其中以HSN和LN最多見(jiàn)，分別占47.1%和28.6%(占所有病理類型的10.9%和6.6%)，與大部分研究報(bào)道一致[6～9]，HSN主要以局灶節(jié)段增生型多見(jiàn)，LN以彌漫增生型多見(jiàn)，且兩者的構(gòu)成比在31年間都有增加趨勢(shì)，這主要與我院腎臟風(fēng)濕科收治疑難病例的增多及近10年來(lái)電鏡的廣泛使用相關(guān)。HBV-GN在20世紀(jì)80和90年代為繼發(fā)性腎臟疾病的主要病理學(xué)類型，隨著乙肝疫苗的普及近年來(lái)HBV-GN發(fā)病已明顯減少。

本研究進(jìn)一步分析了腎活檢病例的病理學(xué)類型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，并對(duì)目前腎活檢指征進(jìn)行反思。腎活檢病例中臨床表現(xiàn)以血尿最多見(jiàn)，其中尤以單純性鏡下血尿多見(jiàn)，對(duì)于單純性鏡下血尿是否要行腎活檢仍有爭(zhēng)議。Coppo等[24]報(bào)道腎活檢病例中單純性鏡下血尿比例高達(dá)19.2%，且大部分為IgA腎病，病變較重，因此認(rèn)為對(duì)于單純性鏡下血尿腎活檢仍有較大意義。而中國(guó)香港[18]報(bào)道的腎活檢病例中單純性鏡下血尿比例僅7%，大部分為TBMN，病變較輕，而在血尿伴蛋白尿患兒中IgA腎病比例遠(yuǎn)高于TBMN，因此認(rèn)為對(duì)于單純性鏡下血尿重在隨訪，在有家族史或出現(xiàn)蛋白尿的情況下才需進(jìn)行腎活檢。匈牙利[31]1項(xiàng)研究對(duì)341例單純性血尿患兒隨訪2.5～15年，13.8%的患兒出現(xiàn)蛋白尿，對(duì)其行腎活檢發(fā)現(xiàn)36.2%為MsPGN，29.8%為Alport綜合征，病變都較重，認(rèn)為血尿伴蛋白尿與否對(duì)判斷血尿預(yù)后有較大意義，可作為血尿患兒行腎活檢的一個(gè)指示。

本研究發(fā)現(xiàn)單純性鏡下血尿患兒的病理學(xué)類型52.9%為TBMN，10.2%為IgA腎病，而血尿伴蛋白尿患兒中43.8%為IgA腎病，6.6%為TBMN，進(jìn)一步分析單純性鏡下血尿患兒尿微量蛋白與病理學(xué)類型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)IgA腎病患兒尿微量蛋白陽(yáng)性率要遠(yuǎn)高于TBMN和GML，與我院既往研究報(bào)道一致[32]。認(rèn)為對(duì)于單純性鏡下血尿患兒臨床上應(yīng)以隨訪為主，特別是對(duì)尿蛋白的隨訪，如出現(xiàn)尿蛋白或尿微量蛋白異常，特別是尿微量白蛋白和IgG異常，提示腎小球受損可建議行腎活檢。同時(shí)，本研究也提示我院以往對(duì)于單純性鏡下血尿的腎活檢指征較寬，腎活檢病例中TBMN和單純性鏡下血尿比例較高，特別是在2000至2004年，自2005年后對(duì)于單純性鏡下血尿的腎活檢指征加以嚴(yán)格控制后，腎活檢TBMN和單純性鏡下血尿患兒有所減少。

PNS是腎活檢病例中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其中激素耐藥患兒中MsPGN、FGN及FSGS等病變嚴(yán)重的病理學(xué)類型多見(jiàn)，且預(yù)后和治療方法的選擇與病理學(xué)類型相關(guān)[33]，需要早期行腎活檢。而對(duì)于激素依賴及頻復(fù)發(fā)患兒是否需要行腎活檢有不同的觀點(diǎn)。中國(guó)有研究[34]將激素依賴及頻復(fù)發(fā)與激素耐藥歸為難治性腎病，且發(fā)現(xiàn)在激素依賴及頻復(fù)發(fā)中病理學(xué)類型以輕至中度MsPGN為主，并有小部分為FSGS，因此認(rèn)為激素依賴及頻復(fù)發(fā)需早期進(jìn)行腎活檢以根據(jù)病理學(xué)類型選擇不同的治療方案。但目前多數(shù)研究[18，35，36]報(bào)道激素依賴及頻復(fù)發(fā)的病理學(xué)類型仍以MCD為主，且認(rèn)為其遠(yuǎn)期預(yù)后與對(duì)激素的反應(yīng)性相關(guān)，而與病理學(xué)類型無(wú)關(guān)，因此腎活檢對(duì)于激素依賴及頻復(fù)發(fā)患兒不是必需的，僅在使用某些對(duì)腎間質(zhì)有損害的免疫抑制劑前進(jìn)行。本研究顯示，在初發(fā)表現(xiàn)為單純性腎病的激素依賴及頻復(fù)發(fā)患兒中MCD和GML多見(jiàn)，而FSGS和FGN較少見(jiàn)，提示對(duì)這部分患兒的腎活檢指征可能過(guò)寬，臨床上應(yīng)觀察激素不良反應(yīng)，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需加用免疫抑制劑特別是環(huán)孢素A和他克莫司前才考慮行腎活檢。而對(duì)于初發(fā)的腎炎性腎病且對(duì)激素敏感的患兒，雖然MCD和GML仍不少見(jiàn)，但FSGS和FGN等較重的病理類型明顯增多，特別是在激素依賴及頻復(fù)發(fā)患兒中，因此認(rèn)為對(duì)于初發(fā)表現(xiàn)為腎炎性腎病的患者，即使對(duì)激素敏感仍需盡早行腎活檢。

本研究對(duì)腎活檢指征，特別是對(duì)血尿和PNS的腎活檢指征進(jìn)行了歸納和細(xì)化：①PNS初發(fā)時(shí)伴有血尿、腎功能不全和高血壓者；②PNS初發(fā)時(shí)為單純性腎病并出現(xiàn)激素依賴或頻復(fù)發(fā)，需加用免疫抑制劑特別是環(huán)孢素A和他克莫司前考慮行腎活檢；③PNS激素耐藥；④PNS患兒年齡≤1歲或≥10歲；⑤肉眼血尿(腎小球性)；⑥單純性血尿持續(xù)≥3個(gè)月，且出現(xiàn)尿蛋白或尿微量蛋白異常、腎功能異常和高血壓者；⑦大量蛋白尿；⑧LN；⑨HSN需要腎組織病理學(xué)檢查結(jié)果輔助治療方案的選擇；⑩急、慢性腎功能衰竭原因不明者。

由于本次研究?jī)H對(duì)血尿和PNS進(jìn)行了詳細(xì)的討論和分析，對(duì)于其他臨床表現(xiàn)與腎活檢病理學(xué)之間的關(guān)系未進(jìn)行深入分析，因此目前的腎活檢指征仍未十分細(xì)化，部分內(nèi)容還需要進(jìn)一步分析和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究來(lái)證實(shí)和補(bǔ)充，希望能每5～10年對(duì)腎活檢病理學(xué)類型進(jìn)行回顧評(píng)價(jià)，使腎活檢指征逐步細(xì)化和合理化。

本研究31年腎活檢病例是單中心研究，病例來(lái)源有限，但對(duì)了解上海及周邊地區(qū)兒童腎臟疾病的病理學(xué)類型構(gòu)成及臨床特點(diǎn)有一定參考作用，也為我院改善腎活檢指征提供了理論依據(jù)。

本研究的不足之處和局限性：對(duì)于一個(gè)單中心31年腎活檢資料而言，在細(xì)化了病理學(xué)類型后，仍存在著部分病理學(xué)類型例數(shù)較少，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上缺乏說(shuō)服力；某些病理學(xué)類型存在明顯的種族性，單中心的資料可能存在一定的局限性。

4 結(jié)論

腎活檢的構(gòu)成比中仍以原發(fā)性腎臟疾病多見(jiàn)，且主要病理學(xué)類型為IgA腎病和MCD，臨床表現(xiàn)以血尿和PNS為主。對(duì)于單純性鏡下血尿患兒腎活檢的意義有限，臨床上可密切隨訪尿蛋白和尿微量蛋白，如有異?？煽紤]行腎活檢。而對(duì)于激素依賴及頻復(fù)發(fā)患兒，特別是初治表現(xiàn)為單純性腎病的患兒，臨床上應(yīng)關(guān)注激素的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需加用免疫抑制劑特別是環(huán)孢素A和他克莫司前應(yīng)考慮行腎活檢。

致謝 感謝31年來(lái)復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科和B超室的全體醫(yī)務(wù)工作者。

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