我院2010年度不合格處方點評分析

潘暉

我院2010年度不合格處方點評分析

潘暉

不合格病歷處方;處方點評

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2010年1月至2010年12月唐山市第二醫(yī)院住院及門診處方共120張，其中住院處方70張，門診處方50張進行點評分析。

1.2 方法

1.2.1 組織管理:在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實施。在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會下建立由藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理、臨床微生物學(xué)等專家組成的處方點評專家組，對處方點評。

1.2.1 處方點評內(nèi)容:對所有處方進行統(tǒng)計:藥品名稱是否規(guī)范、是否超適應(yīng)癥用藥、是否重復(fù)用藥、出院帶藥數(shù)量是否過大、配伍是否合理、用藥時間特別是抗生素的應(yīng)用時間、是否有用法用量及頻繁換藥等情況。點評標(biāo)準依據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的要求以及衛(wèi)生部［2007］年53號《處方管理辦法》、衛(wèi)生部［2004］年285號《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求。

2 結(jié)果

未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的不合理處方所占比例為97.50%，占不合理用藥的首位;其次是用藥時間過長的不合理處方占41.67%，其中以抗菌藥物使用時間過長為著，占用藥時間過長的98%;超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象占35.00%，居不合理用藥的第三位。見表1。

表1 我院2010年度病歷點評結(jié)果

3 討論

3.1 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的不合理處方所占比例為97.50%。主要原因為醫(yī)師對藥品的化學(xué)名稱記憶不夠明確，有時會使用商品名或當(dāng)有2種名稱類似藥品時，醫(yī)師開具的處方含糊不清。如本院有注射用克林霉素磷酸酯及注射用鹽酸克林霉素兩種抗生素，而醫(yī)師開具的處方中僅寫成“克林霉素”，造成藥劑人員調(diào)劑困難。隨著醫(yī)院新程序的開始使用，醫(yī)師開具處方、書寫病歷全部使用計算機(電子病歷)，此類現(xiàn)象已大幅度減少。

3.2 超適應(yīng)癥用藥及配伍不合理用藥現(xiàn)象分別占35.00%及8.33%，雖然此兩項所占比例較大，但筆者認為均可避免。通過臨床藥師下臨床工作的開展，醫(yī)師反映有些醫(yī)藥代表所提供的藥品產(chǎn)品說明書彩頁中“功能主治”與藥房發(fā)出藥品中說明書中的嚴重不符，均有擴大其功能主治的現(xiàn)象，而醫(yī)師開具一種新藥物時，往往最先接觸的是醫(yī)藥代表們所提供的藥品宣傳彩頁，這就有了先入為主印象，而當(dāng)醫(yī)師開出處方，取回藥品后，又很少再去查閱藥品包裝內(nèi)的法定說明書，這就造成了醫(yī)師開具處方“超適應(yīng)癥用藥”的現(xiàn)象。而“配伍不合理用藥”現(xiàn)象，經(jīng)統(tǒng)計主要也是醫(yī)師對藥品說明書中所注要求掌握不清造成的。例如:注射用奧美拉唑鈉說明書(用法用量)注明本品配制的溶液不應(yīng)與其他藥物混合或在同一輸液中合用。而一些醫(yī)師所下醫(yī)囑常在此溶液中加入如氯化鉀注射液等其他藥物;還有如注射用泮托拉唑鈉說明書(用法用量)注明本品應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液溶解稀釋，禁止用其他溶劑或其它藥物溶解和稀釋。但檢查中發(fā)現(xiàn)有醫(yī)師將5%葡萄糖注射液作為溶劑的現(xiàn)象。而隨著我院“藥品說明書網(wǎng)上查詢系統(tǒng)”的投入使用，此類現(xiàn)象已大為減少。

3.3 在“重復(fù)用藥”方面主要表現(xiàn)為醫(yī)師對藥物治療的不確定性。例如:對于一名骨折患者，醫(yī)師同時開具復(fù)方當(dāng)歸膠囊、獨一味顆粒及接骨片三種作用基本相同的藥物，而這不但無益于治療，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，更可能因為這三種藥物中因具有相同成分而導(dǎo)致藥物過量給患者造成不必要的傷害。

3.4 《處方管理辦法》規(guī)定:無特殊情況下，門急診處方超過7 d用量(以最小包裝量計)，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的屬不規(guī)范處方。在此次檢查中有10例，占8.33%。除患者強烈要求帶藥外，醫(yī)師未按規(guī)定要求患者填寫用藥知情同意書為主要原因。

3.5 根據(jù)“處方點評標(biāo)準”用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的屬不規(guī)范處方，占此次點評不合格處方的17.5%，共21例，均為口服藥物。

3.6 抗菌藥物的使用特點

3.6.1 遴選的藥品不適宜:選擇藥物起點過高。根據(jù)規(guī)定常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物一般為一、二代頭孢菌素及頭孢曲松。而此次檢查發(fā)現(xiàn)使用限制類別抗菌藥物及第三代頭孢菌素用于預(yù)防用藥的為59例所占比例為73.75%。

3.6.2 用法、用量不適宜:抗菌藥物一般分為時間依賴型和濃度依賴性兩類。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。而此次抽查的不合格病歷中，有80例用藥為單次劑量過大，而輸入次數(shù)過少，所占比例為66.67%。例如:注射用頭孢孟多酯鈉說明書用法、用量為2.0～8.0 g，3 ～4 次/d。實際有醫(yī)師用法為 4 g，1 次/d;注射用氟氯西林鈉說明書用法、用量為250 mg～1.0 g，4次/d，實際有醫(yī)師用法為1.5 g，1次/d或2次/d。如此不合理加大單次劑量而減少輸液次數(shù)，不僅起不到抗菌作用，反而會增加不良反應(yīng)的機會。當(dāng)然，這其中也有一些特殊原因，如穿刺次數(shù)過多，不僅增加護士的工作量，同時也會使患者(尤其是兒科患者)的反感，這也是亟待解決的問題。

3.6.3 使用時間過長:依據(jù)《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，應(yīng)用內(nèi)植入物的手術(shù)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)首次給藥，術(shù)后連續(xù)3 d應(yīng)用抗菌素，且嚴格使用藥物的預(yù)防用量，使用期限不能超過4 d。而此次檢查出49例不符合規(guī)定的病歷，所占比例為40.83%。最多使用抗菌藥達30 d。像這種過度依賴抗菌藥物的做法，不但極易發(fā)生抗菌藥物耐藥現(xiàn)象，也易導(dǎo)致二重感染的發(fā)生。

3.6.4 頻繁換藥:頻繁換用抗菌藥物是此次抽查不合格病歷中出現(xiàn)的現(xiàn)象之一。例如:某患者手術(shù)前靜點注射用克林霉素磷酸酯，而術(shù)后即換用頭孢米諾鈉繼續(xù)治療。除以上幾點，筆者經(jīng)查閱病歷及下臨床與臨床醫(yī)師溝通發(fā)現(xiàn)，個別科室有用藥規(guī)定單一現(xiàn)象，從而導(dǎo)致患者治療缺乏連續(xù)性。例如某患者在ICU使用抗菌藥物僅1 d，第2天轉(zhuǎn)入其他科室時，在藥房有藥的情況下又換成其他抗菌藥物，諸如此類現(xiàn)象，不僅無益于治療，還會給患者造成一定的壓力(如重新做皮試等)。

總之，通過筆者一年多臨床藥學(xué)工作的總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，在合理用藥方面，臨床藥師的工作任重而道遠。目前，在國內(nèi)醫(yī)院一般都存在著重醫(yī)輕藥的現(xiàn)象，多數(shù)醫(yī)院對于臨床醫(yī)師的培養(yǎng)重視程度要遠遠大于臨床藥師。而近年來藥源性疾病(druyinduced diseases，DID)已成為危害患者身體健康不可忽視的因素之一［1］。有報道稱我國各級醫(yī)院住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥源性疾病，急癥患者中約有1%到4%是由于用藥不當(dāng)所致［2］。而抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)尤為突出。據(jù)調(diào)查顯示，我國抗菌藥物不合理使用的比例超過40%，有46%的家庭在沒有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下自行使用抗生素。我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用。每年約有3萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上是氨基糖苷類抗菌藥物。同時，抗菌藥物的濫用還導(dǎo)致藥物資源的巨大浪費［3］。這需要我們從源頭上抓起，防患于未燃。而作為一名合格的臨床藥師不僅需要豐富的用藥知識，還必須具備一定的臨床知識和經(jīng)驗，以及與患者、醫(yī)師和護士交流、協(xié)作的能力，這些都對藥師提出了更高的要求，需要藥師改善和優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，走出藥房，走向病房，積累實踐經(jīng)驗［4］。有了這種團結(jié)協(xié)作的精神，樹立起“以患者為中心”的觀念，相信在以后的工作中能得到事半功倍的力量，更好的為患者服務(wù)，以實現(xiàn)醫(yī)患共贏的目標(biāo)。

1 陳麗.藥源性疾病的預(yù)防與治療.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3:163-164.

2 孫丹，趙鑫鑫.藥源性疾病的診斷與治療.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6:240-243.

3 夏國俊主編.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.第1版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004.127.

4 王國俊，羅宏麗.對醫(yī)院臨床藥學(xué)工作模式的思考.中國藥業(yè)，2008，17:44-45.

R 969.3

A

1002－7386(2011)15－2360－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2011.15.077

063000 河北省唐山市第二醫(yī)院藥劑科

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物的相互作用、配伍禁忌等)進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。文章對我院2010年1月至2010年12月的處方進行點評分析，報告如下。

2011－02－21)