促進中國基層衛(wèi)生人力資源發(fā)展策略研究

蔡雨陽， 施莉莉， 馬進， 蔡仁華

隨著人民生活水平改善，城市化、老齡化進程加快，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系面臨巨大挑戰(zhàn)。而基層衛(wèi)生工作是人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保障的基礎環(huán)節(jié)，是新醫(yī)改的重點和創(chuàng)新點。基層衛(wèi)生人力資源建設是國家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度的重要組成部分，如何更好地滿足基層衛(wèi)生人員的人群需求，致力于基層衛(wèi)生人力資源的發(fā)展，成為保障基礎公共衛(wèi)生服務供給平衡和發(fā)展的重點。

1 我國基層衛(wèi)生人力現(xiàn)狀

近年來，我國衛(wèi)生人力資源總量持續(xù)增長，每千人口衛(wèi)生技術人員呈上升趨勢，但衛(wèi)生資源配置不合理。衛(wèi)生人力資源大都集中在城市和東部地區(qū)。2005年，城市每千人口擁有醫(yī)生2.13人，農(nóng)村每千人口擁有醫(yī)生0.96人。每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員由1990年的1.38人下降到2005年的1.16人，到2007年底，為1.06人。每千人口衛(wèi)生技術人員還存在著地區(qū)差異，東部地區(qū)每千人口為3.98人，中部有3.27人，西部地區(qū)只有3.25人。從這些數(shù)據(jù)可以看出，47%的城市人口占用67%的衛(wèi)生人力資源，而直接面向基層提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的人力數(shù)量減少［1，2］。

基層衛(wèi)生人力總量不足、整體素質(zhì)不高是制約基層衛(wèi)生服務發(fā)展的關鍵問題?；鶎有l(wèi)生人員的醫(yī)技能力和工作熱情是直接影響基礎公共衛(wèi)生服務供應質(zhì)量的重要因素。在過去的工作中，作為衛(wèi)生服務供方的基層衛(wèi)生人員需求有被忽視的情況，這種對內(nèi)部人力資本的關注不足也加劇了當前“看病難、看病貴”現(xiàn)象，不利于兩個矛盾的解決：一個是人民健康要求與政府投入的矛盾，這在現(xiàn)階段不可能根本解決；另一個是過度依賴先進設備和藥品，導致公共財政負擔向民間轉移的矛盾。

2 國際相關理論與應用思路

國際上基層衛(wèi)生人力資源理論研究主要基于現(xiàn)代人力資源管理理論。Schultz和Becker作為理論奠基人提出了系統(tǒng)的人力資本概念。以挪威1900～1995年統(tǒng)計測算，對固定資產(chǎn)、普通勞動者和智力投資的額度分別每增加1%，則與其相對應的社會生產(chǎn)量則增加了0.2%、0.76%和1.8%［3］?？梢?，智力投入會帶來較高的回報率。知識密集型的衛(wèi)生領域更是如此，對于專業(yè)技術人員的投資回報遠大于對于基礎設施、設備人員（醫(yī)技）和職能人員。有鑒于此，國際上對于基層衛(wèi)生人力的開發(fā)都十分重視，關注建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務法律體系、建立有效的社區(qū)衛(wèi)生服務籌資機制、制定科學的社區(qū)衛(wèi)生服務行政管理體制、實施有效的認證與評估、實施綜合的高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務，特別是澳大利亞等英聯(lián)邦國家尤其重視這一領域的研究。

雖然國際研究在理論層面和實踐應用層面都領先于我國，但也面臨同樣問題，就是忽視供方內(nèi)部的需求研究。對于基層衛(wèi)生人員的人力資本投入和人力資源管理多是側重于用制度化手段提高基層衛(wèi)生人員的技能（服務質(zhì)量）與強度（服務數(shù)量），而沒有把基層衛(wèi)生人員也看作公共衛(wèi)生系統(tǒng)的服務對象之一，即內(nèi)部需方。沒有深入了解內(nèi)部需方的需求，就無法對于這個人群的職業(yè)生涯進行有效的管理，也無法健康、有效地開發(fā)基層衛(wèi)生人力資源。

美國心理學家Herzberg提出了“激勵因素－保健因素”理論（簡稱“雙因素理論”）。這個理論可以作為基層衛(wèi)生人力資源發(fā)展的理論借鑒：“保健”不足與“激勵”缺乏，就難以激發(fā)基層衛(wèi)生人員的工作熱情，自然也無法達到經(jīng)濟學理論的“內(nèi)生性”的效果。每投入一元人民幣的產(chǎn)出——包括人民保健水平提高和衛(wèi)生總費用支出減少兩部分，就難以達到最優(yōu)［4］。因此，通過人力資源規(guī)劃，經(jīng)濟、有效地配置基層衛(wèi)生人員的勝任力結構，通過制度設計激發(fā)主觀能動因素，在滿足農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生需求和衛(wèi)生總費用支出控制的前提下，達到“內(nèi)生性”的拉動作用。

3 基層衛(wèi)生人力發(fā)展策略思路

針對“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生”的醫(yī)療衛(wèi)生工作出發(fā)點，我國基層衛(wèi)生人力資源發(fā)展的促進策略可從4個方面進行規(guī)劃：基于公共衛(wèi)生服務包的人力資源和分區(qū)域的配置規(guī)劃原則、基于勝任力模型的崗位任職標準、基于學習型組織理論的繼續(xù)教育、基于職業(yè)生涯理論的職業(yè)穩(wěn)定性建設。

3.1 基于公共衛(wèi)生服務包思想的人力資源和分區(qū)域的配置規(guī)劃原則

衛(wèi)生機構越往基層，越具有公共服務的特征，基層衛(wèi)生人力資源建設應當遵循國家公共衛(wèi)生的發(fā)展規(guī)劃，與政府的目標一致。在這個框架中，還要考慮社會的發(fā)展和變化，考慮到各區(qū)域公共衛(wèi)生資源配置的特點，將人力資源管理的基本元素“招聘、薪酬、績效、培訓”等應用到衛(wèi)生人力規(guī)劃中去。結合現(xiàn)代人力資源管理的有關專業(yè)內(nèi)容，適用于基層衛(wèi)生人力發(fā)展的架構。見圖1。

在實際操作中，需要結合“公共衛(wèi)生服務包”的需求來配置基層衛(wèi)生人力，包括考慮經(jīng)濟社會發(fā)展水平、公共衛(wèi)生服務需要、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力及落實基本公共衛(wèi)生服務均等化原則等因素。目前，“公共衛(wèi)生服務包”分為社區(qū)居民健康檔案管理、健康教育、兒童保健、婦女保健和計劃生育技術咨詢指導、老年人健康管理、預防接種、傳染病報告和管理、慢性病預防控制、重性精神病管理等9個項目共計28個子項目，這是實施基本公共衛(wèi)生服務績效考評的依據(jù)。

3.2 基于勝任力模型的崗位任職標準

勝任力模型（competence model）就是把能區(qū)分高績效和低績效者的個人特征按照一定的標準組合，并結構化展現(xiàn)的人力資源評價標準。其理論基礎由哈佛大學教授McClellend［5］率先提出，他認為人的工作績效由一些根本和潛在的因素決定，這些因素能夠更好地預測人在特定職位上的工作績效。這些“能區(qū)分在特定的工作崗位和組織環(huán)境中績效水平的個人特征”，就是“勝任力（competency）”。

圖1 基層衛(wèi)生人力資源配置架構

對于基層衛(wèi)生人力資源的評價，應建立在崗位勝任力標準的基礎上。這種標準以勝任力模型為基礎和核心，為基層衛(wèi)生人力資源配置的選人、育人、用人、留人等工作提供科學、客觀、合理、公正的評價標準。如本課題組進行的“社區(qū)衛(wèi)生管理人才崗位勝任力特征”研究就是以經(jīng)典的麥克利蘭勝任力理論和勝任力模型為基礎，針對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務和管理人才進行實證研究而得。其中，領導風格、人格魅力、政策理解力3個特征族是屬于人的內(nèi)在品格，是伴隨個人終身的，因此屬于內(nèi)在性的勝任力特征族。內(nèi)在性特征族的建立需長期積累，很難通過短期培訓達成，而協(xié)調(diào)與溝通能力、業(yè)務管理與創(chuàng)新能力、服務意識3個特征族屬于外顯性的勝任力特征族。外顯性特征族通過技能培訓和崗位訓練，在中短期內(nèi)能夠產(chǎn)生提升，是社區(qū)衛(wèi)生管理人才培訓的重要方面，可在社區(qū)衛(wèi)生服務管理人才培養(yǎng)中著重考慮。

3.3 基于學習型組織理論的繼續(xù)教育

基層衛(wèi)生人員無論從行業(yè)的特點還是基層一線的實際需要，都決定了這是一個需要終身學習的人群。傳統(tǒng)的繼續(xù)教育思想側重個人學習，而不關注系統(tǒng)性的利用組織文化潛移默化地強化個人學習的自覺。因此，必須應用學習型組織理論指導繼續(xù)教育工作。學習型組織理論是得益于系統(tǒng)動力學理論，并由美國麻省理工學院的Senge系統(tǒng)完善后廣為流傳的一種個人和組織學習的理論［6］。美國學者Marquardt［7］指出：“系統(tǒng)地看，學習型組織是能夠有力地進行集體學習，不斷改善自身收集、管理與運用知識的能力，以獲得成功的一種組織?！?/p>

根據(jù)公共衛(wèi)生服務和基層管理的特點，基層衛(wèi)生人員的繼續(xù)教育應通過學習型組織的理論及實踐，針對基層衛(wèi)生工作的特點，提出系統(tǒng)化的方法論和操作步驟，特別是如何有效的設計教學方案、激勵制度。在實踐中，重點針對健康教育、慢性病管理等公共衛(wèi)生服務開展相關培訓，同時提高臨床服務技能的訓練。見圖2。

圖2 學習型組織的修煉

3.4 基于職業(yè)生涯理論的職業(yè)穩(wěn)定性建設

在基層衛(wèi)生人力資源中，主要的年齡人群恰好處于職業(yè)生涯初期，約占整個基層衛(wèi)生人力的41.6%［8］。根據(jù)其職業(yè)生涯的主要任務，并考慮目前中國基層衛(wèi)生人員的實際情況，設計符合主要年齡人群的職業(yè)生涯規(guī)劃，將促進基層衛(wèi)生人力資源個體和人群的可持續(xù)性發(fā)展，并為持續(xù)、穩(wěn)定、高效地輸出基層衛(wèi)生服務提供人力資源保障。職業(yè)生涯的代表理論是格林豪斯［9］的職業(yè)生涯發(fā)展理論。格林豪斯研究人生不同年齡段職業(yè)發(fā)展的主要任務，并將職業(yè)生涯劃分為5個階段：①職業(yè)準備；②進入組織：18～25歲為進入組織階段，主要任務是在一個理想的組織中獲得工作；③職業(yè)生涯初期：此期典型年齡段為25～40歲，學習職業(yè)技術、提高工作能力，為未來職業(yè)成功做準備，是該期主要任務；④職業(yè)生涯中期：40～55歲是職業(yè)生涯中期，主要任務為對早期職業(yè)生涯重新評估，選定職業(yè)，有所成就；⑤職業(yè)生涯后期。

建立完善的職業(yè)生涯管理體系，能夠縮小基層衛(wèi)生人員職業(yè)發(fā)展愿望和現(xiàn)有職業(yè)發(fā)展/晉升制度的差距，可以激發(fā)基層衛(wèi)生服務人員的服務熱情，促進衛(wèi)生服務質(zhì)量的提高。通過針對中國基層衛(wèi)生人員對于職業(yè)發(fā)展與晉升的主要需求和現(xiàn)狀的差異，制定具體政策，積極推進全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，加強衛(wèi)生與教育部門以及衛(wèi)生部門內(nèi)職能部門間的協(xié)同與配合，注意處理好培養(yǎng)、培訓、執(zhí)業(yè)注冊、聘用等環(huán)節(jié)的銜接問題，進一步完善職業(yè)發(fā)展/晉升渠道的通暢性。

4 策略的系統(tǒng)整合

以上4大策略在促進中國基層衛(wèi)生人力資源發(fā)展中具有不同功能，策略整合模式見圖3。

這4個策略之間存在相互關聯(lián)：“配置策略規(guī)劃”提供總體設計的依據(jù)；“崗位任職標準”提供組織建設的標準；“繼續(xù)教育策略”提供勝任力的保障；“職業(yè)穩(wěn)定性”提供可持續(xù)性發(fā)展的基礎。

這4個策略之間存在因果反饋，其關系是：①“配置策略規(guī)劃”為因，向“崗位任職標準”輸入崗位需求；“崗位任職標準”為果，向“配置規(guī)劃原則”反饋科學化、規(guī)范化的管理模式，體現(xiàn)了現(xiàn)代人力資源管理科學規(guī)劃的特征。②“配置策略規(guī)劃”為因，向“繼續(xù)教育策略”輸入人員需求；“繼續(xù)教育策略”為果，向“配置策略規(guī)劃”反饋人力資源保障，體現(xiàn)了注重人力資本投入，促進人員質(zhì)量提升，而不是簡單地增加數(shù)量。③“崗位任職標準”為因，向“職業(yè)穩(wěn)定性”輸入職業(yè)激勵；“職業(yè)穩(wěn)定性”為果，向“崗位任職標準”反饋高質(zhì)量的人員供應，體現(xiàn)了赫茨伯格的“雙因素”理論的思路。④“繼續(xù)教育策略”為因，向“職業(yè)穩(wěn)定性”輸入職業(yè)保障；“職業(yè)穩(wěn)定性”為果，向“繼續(xù)教育策略”反饋團隊儲備的結果，亦同樣體現(xiàn)了“雙因素”理論的思路。

圖3 基層衛(wèi)生人力資源發(fā)展的策略整合

［1］金建強，王云霞，梅喬生，等.農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源配置分析［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2008，25（6）：330－332.

［2］梁萬年，李靜，關靜，等.全國社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學，2005，8（13）：1038－1041.

［3］薩繆爾森·諾德豪斯，著，高鴻業(yè)，譯.經(jīng)濟學［M］.第12版.北京：中國發(fā)展出版社，1992.

［4］張全.關于多群體雙因素人員評價模型的進一步研究［J］.東北大學學報（自然科學版），2000，（5）：18－23.

［5］McClelland D.Testing for competency rather than“intelligence”［J］.Am Psychol，1973，28（1）：1－14.

［6］王其藩，蔡雨陽，賈建國.回顧與評述：從系統(tǒng)動力學到組織學習［J］.中國管理科學，2000，8（S1）：237－247.

［7］Marquardt MJ.Building the Learning Organization：Mastering the 5Elements for Corporate Learning［M］.2edtion.USA：Davies－Black Publishing，2002.

［8］衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［R］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2005.

［9］格林豪斯，著，王偉，譯.職業(yè)生涯管理［M］.第3版.北京：清華大學出版社，2006.