血管瘤致反復(fù)消化道出血一例報(bào)告及文獻(xiàn)回顧

拜明軍，趙心愷，黃詠東，韓向陽(yáng)，韋 紅

(海南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 ?？?570311)

血管瘤致反復(fù)消化道出血一例報(bào)告及文獻(xiàn)回顧

拜明軍，趙心愷，黃詠東，韓向陽(yáng)，韋 紅

(海南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 海口 570311)

目的總結(jié)消化道血管瘤（肝血管瘤也屬于消化道血管瘤）的臨床特點(diǎn)及診治情況。方法對(duì)分析我院收治一例（特殊小腸血管瘤）及1989-2010年國(guó)內(nèi)外報(bào)道的小腸血管瘤的發(fā)病部位、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行分析。結(jié)果小腸血管瘤以空腸段、回腸段受累多見，多部位受累次之。病理多為海綿狀血管瘤，其次為毛細(xì)血管瘤，而混合型血管瘤及淋巴血管混合瘤較少見。臨床表現(xiàn)大部分表現(xiàn)為反復(fù)解黑便、貧血，而腸套疊、失血性休克、腸梗阻較少見。內(nèi)科確診較困難?；旧隙紴槭中g(shù)治療中確診且需要手術(shù)治療。結(jié)論消化道（小腸）血管瘤好發(fā)于回腸及空腸，且以多發(fā)性常見。本病以無痛性反復(fù)解黑便為主要特點(diǎn)。術(shù)前診斷困難，手術(shù)切除病灶為最佳治療方法。

血管瘤；消化道出血

腸系膜血管瘤在臨床上比較少見，起病隱匿，早期診斷困難。自1989年以來，國(guó)內(nèi)外有多例報(bào)道，我院收治一例，現(xiàn)報(bào)道如下并回顧有關(guān)文獻(xiàn)[1-4]。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女性，62歲，間斷黑便兩年余于2010年12月8日入院治療。每次黑便量200～400 ml，曾反復(fù)在我院內(nèi)科多次住院，按消化道出血予生長(zhǎng)抑素治療后好轉(zhuǎn)出院。入院查體：貧血貌，余未見異常。輔助檢查：Hb 60 g/L，大便潛血(+～++++)。放射性核素掃描：未見異常放射性濃集區(qū)。B型超聲：右上腹部腹膜后下腔靜脈及腹主動(dòng)脈之間可見一個(gè)低回聲團(tuán)，大小約70 mm×50 mm，包膜完整，內(nèi)可見多處細(xì)小的不規(guī)則液性暗區(qū)，團(tuán)塊邊緣及內(nèi)部可見豐富的血流信號(hào)。腹主動(dòng)脈內(nèi)徑約13 mm，內(nèi)膜光滑，管腔內(nèi)未見異常光團(tuán)回聲，內(nèi)血流充盈好，PSV：38cm/s。腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)徑正常，內(nèi)膜光滑，內(nèi)血流充盈好，PSV：71.4cm/s。腸系膜下動(dòng)脈顯示不清。腹腔CTA示如圖1：右腎下極平面見大小約6.7cm×6.3cm異常強(qiáng)化團(tuán)塊影，由腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)分支及腸系膜下動(dòng)脈分支供血，并可見迂曲蚯蚓狀引流血管影經(jīng)腸系膜上靜脈匯入門靜脈，周圍腸管影受壓移位。右中下腹異常強(qiáng)化影，考慮血管瘤，供血?jiǎng)用}起自腸系膜上、下動(dòng)脈。腸系膜動(dòng)脈造影顯示（如圖2）：腫瘤位于右中腹部，腸系膜上動(dòng)脈分支血管受壓移位，但不參與供血。腫瘤主要由腸系膜下動(dòng)脈供血，另有腹主動(dòng)脈分支兩支供應(yīng)腫瘤上、中部。腫瘤邊界清晰，呈類圓形，直徑約7cm。血供豐富?？梢姶执蠡亓黛o脈，經(jīng)腸系膜靜脈至門靜脈入肝。右中腹部腫瘤，考慮為腸道良性腫瘤，平滑肌瘤可能性大。初步診斷為腸系膜動(dòng)脈血管瘤侵犯空腸及回腸部位。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見：腫瘤位于下腔靜脈前方、侵入十二指腸橫部、腹主動(dòng)脈，血管瘤侵犯距屈氏韌帶2.5cm兩處小腸（分別相距約20cm），大小約10cm×8cm×7cm，瘤體左側(cè)見一2～3支粗大的供血?jiǎng)用}來自腸系膜下動(dòng)脈，可見腸系膜受累。行部分十二指腸、空腸切除，空腸與十二指腸降段端端吻合。病理報(bào)告：小腸海綿狀血管瘤。隨訪至今，未見黑便等表現(xiàn)。

圖1 腹腔CTA圖

圖2 腸系膜動(dòng)脈造影圖

2 討論

血管瘤是一種先天性血管發(fā)育異常，具有腫瘤和畸形的雙重特性。血管瘤可發(fā)生于消化道各個(gè)部位，以空腸和回腸多見[5]。消化道血管瘤大多位于空腸、回腸段，回腸部位受累最多，空腸部位受累次之。多部位發(fā)生的血管瘤多見，單發(fā)血管瘤較少見，腸道血管瘤可來源于小腸黏膜下血管叢，也可發(fā)生于漿膜下血管，還可來源于腸系膜動(dòng)脈，可以向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，侵犯周圍毗鄰器官[6]。

該病例血管瘤來源于腸系膜下動(dòng)脈，瘤體較大，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管瘤侵及十二指腸、空腸及回腸腸壁層并引起長(zhǎng)期反復(fù)消化道出血、貧血、失血性休克，但由于缺乏對(duì)血管瘤的認(rèn)識(shí)，兩年來只是行簡(jiǎn)單的胃腸鏡檢查而未行腹部血管檢查，由于使用止血藥物治療后患者出血癥狀改善而長(zhǎng)期誤診，教訓(xùn)慘痛。在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于小腸血管瘤報(bào)道中，合并體表血管瘤較多見，合并肝、脾多發(fā)性血管瘤罕見。腸血管瘤病理一般分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤及混合型血管瘤3種[6]，許多病例中只有少數(shù)有病理檢查結(jié)果，海綿狀血管瘤較多見，毛細(xì)血管瘤、混合型血管瘤少見，以后要加強(qiáng)病例活檢，以利于其病例統(tǒng)計(jì)分析，更深入的認(rèn)識(shí)和了解腸血管瘤。消化道血管瘤起病隱匿，癥狀少甚至缺如，臨床以消化道出血、貧血為主。較大血管瘤可誘發(fā)腸套疊、腸梗阻等。極少數(shù)患者可表現(xiàn)為消化道大出血[5]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示：大部分腸道血管瘤表現(xiàn)為間斷性反復(fù)解黑便，少數(shù)可表現(xiàn)為果醬樣便、腸梗阻、腸套疊，甚至急性大量頻繁排暗紅色血便。

綜上所述，腸血管瘤絕大部分表現(xiàn)為下消化道出血；單純貧血表現(xiàn)及貧血并失血性休克較少見。本例患者以反復(fù)間歇性解黑便伴不同程度貧血為主要表現(xiàn)，最后一次入院合并有失血性休克，該患者兩年來，反復(fù)多次在我科住院治療，予生長(zhǎng)抑素等止血，待出血停止后出院。無痛性反復(fù)便血是該患者腸道血管瘤的主要特點(diǎn)，由于我們對(duì)血管瘤的認(rèn)識(shí)的局限而一直未明確診斷。綜合該病例及以往文獻(xiàn)資料，對(duì)反復(fù)消化道出血的患者，尤其以反復(fù)解黑便為主的患者，無論出血量多少都應(yīng)考慮有消化道血管瘤可能。消化道血管瘤，尤其是小腸部位的血管瘤，術(shù)前診斷較困難。該例患者及以往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示，小腸血管瘤術(shù)前確診較難，大部分反復(fù)消化道出血原因經(jīng)常規(guī)胃腸鏡及消化道鋇餐等檢查未能明確而行剖腹探查的患者，術(shù)中大多證實(shí)為小腸血管瘤。小腸雙對(duì)比造影對(duì)局限息肉型血管瘤有一定價(jià)值。目前隨著膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、CTA血管重建及核素掃描技術(shù)的綜合應(yīng)用，對(duì)腸道血管瘤的早期診斷比以往有較大提高。因病變多位于空腸和回腸，胃鏡和結(jié)腸鏡很難發(fā)現(xiàn)病灶。以往資料顯示，大多數(shù)腸血管瘤是通過術(shù)中腸鏡發(fā)現(xiàn)的。大多病例經(jīng)術(shù)中胃鏡導(dǎo)視下確診并逐段檢查腸管確定血管瘤位置、大小及分布情況，從而避免手術(shù)切除盲目性和漏切。常用的內(nèi)科治療方法有藥物止血、電凝、冷凍、硬化劑、激光等，但效果并不滿意，完整地切除病變腸段是治愈本病唯一有效的方法。本文所述患者及以往文獻(xiàn)報(bào)道的小腸血管瘤患者經(jīng)手術(shù)治療后基本痊愈。

[1]Ledro Cano D,Pellicer Bautista FJ,Cantillana Martínez J,et al.Gastrointestinal hemorrhage caused by a diffuse hemangiomatosis of the small bowel in an elderly patient[J].Rev Esp Enferm Dig,2000,92(11):767-768.

[2]Velasco S,Milin S,Maurel C,et al.Scanographic features of gastropntestimal stromal tumors[J].Gasteoenterologie Clin Biol,2008,32(12):1001-1013.

[3]Kelemen K,Yu QQ,Howard L.Small intestinal angiosarcoma leading to perforation and acute abdomen[J].Arch Pathol Lab Med,2004,128(1):95-98.

[4]黃 文,萬仁平,陳 斌.術(shù)中胃鏡導(dǎo)視下根治小兒小腸血管瘤(附30例報(bào)告)[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,20(2):131.

[5]卜子英.血管瘤和淋巴管瘤的非手術(shù)治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:116.

[6]張金哲,楊啟政.實(shí)用小兒腫瘤學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2001:403.

R732.2

A

1003—6350(2011)10—147—02

拜明軍（1976—），男，海南省?？谑腥?，醫(yī)師，在讀碩士研究生。E-mail：baimingjun2006@126.com

2011-03-12）