重度顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗塞168例臨床分析

宋明浩，李志祥，馬文斌，唐 忠，陳江生，溫 瑞

(深圳松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518105)

重度顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗塞168例臨床分析

宋明浩，李志祥，馬文斌，唐 忠，陳江生，溫 瑞

(深圳松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518105)

目的探討重度顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗塞的發(fā)病機(jī)理、臨床診斷、治療措施。方法回顧分析我院2002年3月至2010年3月收治的168例重度顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗塞患者的臨床資料。結(jié)果于6個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥結(jié)果分級(jí)評(píng)估:Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)28例，Ⅴ級(jí)85例。結(jié)論重度顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗塞的診斷主要依據(jù)CT及MRI檢查，早期診斷、早期治療是搶救成功的關(guān)鍵。

腦損傷；手術(shù)；腦梗塞；病理；診療

隨著交通及工業(yè)的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率逐年升高，因重度顱腦損傷行開顱手術(shù)治療的患者也在增加，患者的傷殘率及死亡率高，重度顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗塞是臨床上常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，使患者預(yù)后不良，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。為了更好的提高治愈率，我們對(duì)168例重度顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗塞患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2002年3月至2010年3月共收治重度顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗塞患者168例，其中男性112例，女性56例，年齡16～65歲，平均35.8歲。致傷原因：車禍97例（57.7%），暴力打傷52例（31.0%），墜落損傷19例（11.3%）；其中6例合并創(chuàng)傷性血?dú)庑兀?例合并外傷性肝脾破裂。本組重度顱腦損傷患者均行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣或改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，所有病例術(shù)前均行頭顱CT檢查，48例術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT檢查，所有病例術(shù)后第1天、第2天、第3天復(fù)查頭顱CT檢查，48例術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT者未發(fā)現(xiàn)腦梗塞，術(shù)后第1天出現(xiàn)腦梗塞者78例，第2天出現(xiàn)腦梗塞者82例，第3天出現(xiàn)腦梗塞者8例。其中Ⅰ型(腔隙性腦梗塞)8例、Ⅱ型(單腦葉型腦梗塞)102例、Ⅲ型(多腦葉型腦梗塞)14例、Ⅳ型(挫傷出血型腦梗塞)34例、Ⅴ型(小腦型腦梗塞)3例、Ⅵ型(腦干型腦梗塞)7例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)急性顱腦損傷開顱史；(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma Scale，GCS）8分；(3)頭顱CT檢查證實(shí)；(4)排除顱腦損傷前已存在腦梗塞的患者。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者入院時(shí)GCS均＜8分，其中6～8分122例，3～5分46例。CT檢查示腦挫裂傷伴硬膜下血腫82例，腦挫裂傷伴硬膜外血腫，硬膜下血腫42例，單純硬膜外血腫36例，彌漫性腦腫脹8例；入院時(shí)單側(cè)瞳孔散大103例，雙側(cè)瞳孔散大27例?；颊唛_顱手術(shù)后意識(shí)障礙未好轉(zhuǎn)，而且進(jìn)一步加重，頭顱CT檢查顱內(nèi)無再出血，出現(xiàn)腦腫脹、梗塞。

1.4 治療 168例患者因已行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓，故均給予甘露醇+速尿+白蛋白聯(lián)合脫水，防治腦血管痙攣，人工冬眠+亞低溫治療及應(yīng)用清除自由基藥物等治療。

2 結(jié)果

本組患者傷后6個(gè)月按格拉斯哥結(jié)果分級(jí)（Glasgow Outcome Scale，GOS):Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ17例，Ⅳ級(jí)28例，Ⅴ級(jí)85例，見表1。

表1 患者資料對(duì)比分析（例）

3 討論

重度顱腦損傷常合并腦梗塞，腦梗塞會(huì)增加重度顱腦損傷患者的致殘及致死率。臨床醫(yī)師對(duì)于了解外傷性腦梗塞（Traumatic cerebral infarction，TCI）的發(fā)病機(jī)理顯得尤為重要。目前認(rèn)為TCI的發(fā)病機(jī)理有以下幾個(gè)方面：(1)動(dòng)物研究顯示，大鼠沖擊傷后12 h腦血管內(nèi)即有大量微血栓形成，此后逐漸增多，傷后7 d逐漸下降，此外，在腦內(nèi)血栓相對(duì)集中區(qū)域還發(fā)現(xiàn)大量的變性神經(jīng)元[1]，提示腦內(nèi)廣泛血栓形成可能是TCI的原因之一。(2)血管損傷：受外力作用時(shí)，血管扭曲、牽拉致內(nèi)膜斷裂，形成粗糙面，血管內(nèi)膜撕脫，夾層動(dòng)脈瘤、血管破裂，血管內(nèi)膜和平滑肌層受損，暴露其下膠原組織，使凝血系統(tǒng)激活；創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致原始血小板大量釋放入血，血液由軸流變成渦流，紅細(xì)胞變形能力降低，紅細(xì)胞、血小板粘附聚集增加，均可導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙，甚至形成創(chuàng)傷性血栓[2]。(3)動(dòng)脈閉塞：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦疝使腦組織移位，血管受牽拉、壓迫使動(dòng)脈閉塞而導(dǎo)致供血區(qū)域的低灌注，腦血流減少，部分靜脈回流障礙，使腦組織缺血、缺氧，加重腦水血腫，形成顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)。不斷增高的顱內(nèi)壓可導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量和灌注壓進(jìn)一步降低而增加腦梗塞的機(jī)率。(4)外傷后血液流變學(xué)改變和微循環(huán)障礙：顱腦損傷發(fā)生后，由于脫水、出血、凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，增加腦梗塞的發(fā)生率[3]。(5)手術(shù)中血壓過低，尤其是開顱減壓后血壓過低使得腦灌注壓下降，血流減慢，加上血液黏稠度增加導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生，術(shù)中過分的牽拉、過分的電凝，使得術(shù)野發(fā)生腦梗塞，骨窗較小，腦膨出使腦組織嵌頓在骨窗上導(dǎo)致局部腦梗塞。(6)顱腦再灌注可產(chǎn)生自由基，自由基的產(chǎn)生可導(dǎo)致脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和核酸過氧化，細(xì)胞膜受損。氧自由基特別是超氧陰離子是局灶性腦缺血再灌注后細(xì)胞凋亡和腦水腫形成的重要原因[4]，從而導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生。(7)其他:年齡、低血壓或休克、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、硬膜下血腫、并發(fā)腦疝、合并糖尿病等因素是外傷性腦損傷（TBI）繼發(fā)TCI的危險(xiǎn)因素[5]。外傷性腦梗塞的診斷主要依據(jù)CT及MRI檢查，治療原則上應(yīng)先保守后手術(shù)治療，大面積腦梗死常需要手術(shù)治療挽救生命。據(jù)研究標(biāo)準(zhǔn)，大骨瓣減壓術(shù)能明顯降低患者的病死率已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[6]，外科通過去骨瓣來增加顱腔容積以緩解顱內(nèi)高壓、預(yù)防腦疝、重建腦循環(huán)是減壓手術(shù)的主要目的[7]。雖然有研究表明去骨瓣減壓能降低大面積腦梗塞患者的病死率，但病殘率無明顯差異[8]，但目前比較公認(rèn)的手術(shù)指征是[9]：(1)CT發(fā)現(xiàn)大面積（＞50%）大腦中動(dòng)脈供血區(qū)低密度影，伴或不伴同側(cè)大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)低密度影；(2)經(jīng)積極內(nèi)科治療，病情呈進(jìn)行性惡化（如意識(shí)障礙加重、一側(cè)瞳孔散大、肢體偏癱等）；(3)CT證實(shí)有局限性腦腫脹的表現(xiàn)，如中線結(jié)構(gòu)移位，側(cè)腦室受壓、基底池消失等；(4)年齡小于70歲；(5)排除嚴(yán)重的其他臟器病變。我們通過臨床總結(jié)，認(rèn)為對(duì)于顱內(nèi)出血多、中線偏移明顯及腦疝的患者應(yīng)及時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)以降低腦梗塞的發(fā)生率。

總之，隨著工業(yè)及交通的發(fā)展，重型顱腦損傷的發(fā)生率逐年升高，重型顱腦損傷死亡率及傷殘率很高。若患者再并發(fā)腦梗塞，死亡率及傷殘率會(huì)明顯升高，因此，臨床上防治外傷性腦梗塞非常必要。

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Analysis of 168 cases with intercurrent cerebral infarction after operation for severe head injury

SONG Ming-hao,LI Zhi-xiang,MA Wen-bing,et al.Department of Neurosurery,the People,s Hospital of Songgang,Shenzen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the pathogenesis,clinical diagnosis and treatment of intercurrent cerebral infarction after operation for severe head injury.MethodsReview and analysis the clinical data of 168 patients with intercurrent cerebral infarction after operation for severe head injury.ResultsEvaluate the patients by Glasgow outcome scale after 6 months:33,5,17,28 and 85 cases were level I,II,III,IV and V,respectively.ConclusionTThe diagnosis of intercurrent cerebral infarction after operation for severe head injury depends on CT and MRI examination.The key point of successful salvage is early diagnosis and treatment.

Head injury;Operation;Cerebral infarction;Diagnosis;Treatment

R743.33

A

1003—6350（2011）10—095—02

宋明浩（1962—），男，廣東省深圳市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。

2011-03-05)