經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術(shù)6例

洪娟 方練 畢涌 劉繼麗 吳賢敏

腦脊液鼻漏常見于顱底外傷患者，可并發(fā)顱內(nèi)感染，具有潛在的致命危險。經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術(shù)是近年來開展的一種有效的微創(chuàng)治療方法。為探討腦脊液鼻漏的瘺口定位方法及鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)的治療效果，本文回顧分析了本院2007年至今收治的6例腦脊液鼻漏患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 患者共6例，其中男性5例、女性1例；年齡17～33歲,平均25歲。5例在外傷后出現(xiàn)鼻溢液，1例表現(xiàn)為自發(fā)性鼻溢清水涕,4例有頭痛及反復(fù)發(fā)作的腦膜炎病史，3例伴鼻塞。鼻溢液葡萄糖定量分析顯示：含量均﹥1.7 mmol/L,證實為腦脊液。鼻內(nèi)鏡檢查：有時可發(fā)現(xiàn)位于鼻腔頂部、呈灰白色、表面光滑的圓形腫物，表面可見清亮滲出液。鼻竇薄層CT掃描及磁共振成像顯示：顱底骨質(zhì)缺損，病變與顱內(nèi)連通(圖1)。

圖1.鼻竇冠狀位CT掃描:箭頭示篩板骨質(zhì)缺損，

1.2 方法 采用氣管內(nèi)插管，全身麻醉。根據(jù)CT顯示的骨質(zhì)缺損大小，較大的缺損取顳肌及其筋膜備用。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及鼻內(nèi)鏡下所見的瘺口部位，采取不同的處理措施：①位于篩竇者，開放前組篩竇氣房，暴露前顱底骨質(zhì)及瘺口。②位于后組篩竇、篩板和嗅裂后部者，切除中鼻甲基板。③位于篩板的小瘺口可直接在鼻中隔旁分離黏膜。④位于蝶竇者，擴(kuò)大蝶竇開口，進(jìn)入蝶竇腔；瘺口在蝶竇外側(cè)壁者，切除后組篩竇氣房。清除瘺口周圍組織，以顯露顱底骨質(zhì)；腦膜腦膨出者將膨出組織以雙極電凝切除。擴(kuò)大瘺口周圍骨質(zhì)0.2 cm以上，以保證新鮮的移植床。隨后用聚維酮碘消毒術(shù)腔，5例較小的瘺口直接采用鼻黏膜外貼法修補；1例較大的瘺口將顳肌覆于瘺口，顳肌筋膜平鋪于表面，各層修復(fù)材料表面均涂以生物膠以加固。明膠海綿及碘仿紗條填塞鼻腔。

術(shù)后臥床休息1周，保持大便通暢，常規(guī)給予緩瀉劑，避免咳嗽等全身用力動作。術(shù)后初期應(yīng)用25%甘露醇降顱壓3～5 d，注意低顱壓頭痛的發(fā)生，全身應(yīng)用易通過血-腦屏障的抗生素2周。術(shù)后7～12 d，取出鼻腔填塞碘仿紗條，觀察有無腦脊液鼻漏。1個月內(nèi)勿哭鬧，避免全身用力。1個月后復(fù)查，觀察瘺口處愈合情況。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中都順利找到瘺口，骨質(zhì)缺損位于篩板和篩頂者5例，大小分別為0.9 cm×0.4 cm、0.4 cm×0.6 cm、0.4 cm×0.5 cm、0.4 cm×0.5 cm和0.2 cm×0.5 cm；位于蝶竇外側(cè)壁1例，在行視神經(jīng)減壓1個月后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，缺損大小約1.5 cm×2.0 cm。除位于篩板的較小缺損(0.2 cm×0.5 cm)外，其余5例均伴腦膜膨出,可見位于鼻腔頂部的灰白色、表面光滑的圓形腫物，有時可見搏動，表面可見清亮滲出液(封三圖2)，術(shù)后病理證實為腦膜腦膨出組織。6例患者均經(jīng)鼻內(nèi)鏡行腦脊液鼻漏修補術(shù)。5例均一次性手術(shù)成功，1例術(shù)后并發(fā)腦膿腫，后治愈。術(shù)后1個月鼻內(nèi)鏡下復(fù)查：創(chuàng)面均上皮化,黏膜生長良好。隨訪0.5～2年，無腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)。

3 討論

腦脊液鼻漏常誤診為變應(yīng)性鼻炎或鼻息肉。大多數(shù)患者有反復(fù)頭痛及診斷為腦膜炎發(fā)作病史，追問病史，多在外傷后出現(xiàn)。外傷時有血性液體自鼻腔流出，痕跡的中間呈紅色而兩邊清澈，或為無色液體，待干燥后不呈結(jié)痂狀，在低頭用力或壓迫頸靜脈等情況下流量增加，以上均應(yīng)考慮腦脊液鼻漏可能。在行鼻內(nèi)鏡檢查時，依次仔細(xì)觀察鼻腔頂前部、頂后部、蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管咽口5個部位，檢查時可壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈以使顱壓增高，以查看腦脊液從何處流入鼻腔，有助于判斷瘺口的大致方位。最后確診需對鼻腔分泌物行葡萄糖定量分析，含量﹥1.7 mmol/L即可確診。

外傷性腦脊液鼻漏大多數(shù)可以通過保守治療在10 d內(nèi)治愈，但長期不愈者會導(dǎo)致細(xì)菌性腦膜炎發(fā)作，應(yīng)行手術(shù)治療。定位瘺口是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。本組3例患者術(shù)前鼻內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)顏色灰白、表面光滑的圓形腫物，表面可見清亮滲出液。影像學(xué)檢查顯示顱底骨質(zhì)缺損，病變與顱內(nèi)連通。這些均在術(shù)中得到準(zhǔn)確證實。Shetty等[1]研究認(rèn)為，高分辨率超薄螺旋CT可作為瘺口定位的首選檢查，對檢查陰性或可疑者，可考慮CT腦池造影及術(shù)中熒光示蹤等方法。綜上我們認(rèn)為，術(shù)前顱底高分辨率薄層螺旋CT掃描有助于準(zhǔn)確定位瘺口。

前篩和蝶竇是創(chuàng)傷后和自發(fā)性腦脊液鼻漏的最常見區(qū)域。本研究6例腦脊液鼻漏患者中有5例出現(xiàn)篩板和篩頂缺損，1例出現(xiàn)蝶竇外側(cè)壁缺損，提示篩板、蝶竇外側(cè)壁為外傷后易受損傷的薄弱區(qū)域。

鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修復(fù)方法較多，可有硬腦膜內(nèi)內(nèi)置法、硬腦膜外內(nèi)置法、外置法、三明治法、用于蝶竇的煙袋法和封閉法等[2]。有研究[3-4]對10年內(nèi)經(jīng)鼻內(nèi)鏡修復(fù)的腦脊液鼻漏研究通過Meta分析方法進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)使用外置法者占79%，使用內(nèi)置法僅占12% ，各種修復(fù)方法的手術(shù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。我們對<1.0 cm的5例缺損采用鼻黏膜外貼法進(jìn)行修補，均取得了成功。本研究中取游離的鉤突黏膜和游離或帶蒂的中鼻甲黏膜進(jìn)行修補，發(fā)現(xiàn)對于較小缺損，在鼻腔內(nèi)取材可盡量減少損傷。當(dāng)然也有的利用附近的帶蒂鼻黏膜瓣進(jìn)行修復(fù)，同樣也取得了良好的效果。謝志海等[5]應(yīng)用鼻內(nèi)自體材料在鼻內(nèi)鏡下重建鼻顱底缺損，成功治療了96例腦脊液鼻漏患者。對發(fā)生于蝶竇外側(cè)壁約1.5 cm×2.0 cm的較大缺損，我們采用顳肌覆于瘺口處，外貼顳筋膜法進(jìn)行修補，獲得成功。因內(nèi)置法移植物較外置法更有張力，對瘺口>1.0 cm者，有學(xué)者[6]建議使用內(nèi)置法修補完善。但目前對于應(yīng)用何種材料修補不同大小的缺損，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Wormald等[7]報道，用骨質(zhì)或軟骨重建顱底，不能完全封閉缺損。研究發(fā)現(xiàn)，保持移植物良好的血供是修補成功、防止感染和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。大范圍的骨折移位是感染的易感因素之一，大的瘺口可能受游離中鼻甲黏膜移植片血供的影響[8]。由于筋膜和硬腦膜結(jié)構(gòu)相似，且取材不受大小限制，具有抗感染能力強和易于獲得等優(yōu)點，可作為顱底修補的首選，在巨大缺損的修補中占有優(yōu)勢。Draf等[2]采用筋膜作為修補材料，發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞可以在1周左右長入筋膜組織，并逐漸形成瘢痕而永久修補缺損。

本研究中，1例外傷后遲發(fā)型腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出患者，瘺口處位于篩板，大小約0.4 cm×0.6 cm。經(jīng)手術(shù)修復(fù)成功，創(chuàng)面結(jié)痂、干燥，恢復(fù)良好。出院后，患者出現(xiàn)頭痛，行腰椎穿刺診斷為化膿性腦膜炎，顱腦影像學(xué)檢查提示為腦膿腫形成，于腦外科行膿腫清除術(shù)后治愈。分析原因，考慮主要因患者依從性差，要求出院并自行停藥，出現(xiàn)頭痛后未及時就診，因此對患者的術(shù)后管理及依從性教育很重要；此外，在以抗生素控制感染下，顱內(nèi)感染癥狀較隱蔽且頑固，術(shù)后積極預(yù)防和控制感染，及時復(fù)查腰穿及顱腦CT很重要。3代頭孢菌素可以透過血-腦屏障，可作為預(yù)防性使用抗生素的首選，其足量足療程的使用，可降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

本研究顯示，鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)是一種安全、微創(chuàng)、直接、有效的手術(shù)治療方法,顱底高分辨率薄層螺旋CT可準(zhǔn)確定位瘺口。嚴(yán)格無菌操作、正確處理缺損處周圍組織，使用具良好血供的移植物，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。術(shù)后積極預(yù)防顱內(nèi)感染，及時行腰穿和復(fù)查顱腦CT，可降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Shetty PG,Shroff MM,Fatterekar GM,et al.A retrospective analysis of spontaneous sphenoid sinus fistula: MR and CT findings[J].AJNR Am J Neuroradiol,2000,21(2): 337-342.

[2]Draf W,Schick B.How I do it: endoscopic-microscopic anterior skull base reconstruction[J].Skull Base,2007,17(1): 53-58.

[3]Hegazy HM,Carrau RL,Snyderman CH,et al.Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a meta-analysis[J].Laryngoscope,2000,110(7):1166-1172.

[4]Zweig JL,Carrau RL,Celin SE,et al.Endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks to the sinonasal tract: predictors of success [J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123(3):195-201.

[5]謝志海，蔣衛(wèi)紅，章華，等，應(yīng)用鼻內(nèi)自體材料在內(nèi)鏡下重建鼻顱底缺損治療腦脊液鼻漏的研究。臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(17)：769-771.

[6]Lee TJ,Huang CC,Chuang CC,et al.Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea and skull base defect: ten-year experience[J].Laryngoscope,2004,114(8):1475-1481.

[7]Wormald PJ,McDonogh M.The bath-plug closure of anterior skull base cerebrospinal fluid leaks[J].Am J Rhinol,2003,17(5):299-305.

[8]Ye H,Zuo J,Zhao H,et al.Endonasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea in a series of 69 patients[J].Br J Neurosurg,2010,24(3): 244-248.