改良去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用

蔡文華，郭協(xié)力，蔣宇鋼

重型顱腦損傷是顱腦損傷救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)，病死率高達(dá)17．6% ～41．7%［1］。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)由江基堯［2］于1998年介紹后已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷的救治。該術(shù)式有利于清除血腫及處理腦挫裂傷，解除腦疝對(duì)腦干的壓迫，使病人早期度過(guò)水腫高峰期;但該術(shù)式同樣也有一定的不足。2008年1月以來(lái)我們對(duì)該術(shù)式進(jìn)行一定程度的改良，并在一部分病例中采用改良去骨瓣減壓術(shù)。現(xiàn)回顧分析本院2008年1月～2010年6月收治的115例分別采用改良去骨瓣(52例)及標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣(63例)減壓術(shù)進(jìn)行治療的重型顱腦損傷手術(shù)患者的臨床資料，并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

回顧分析本院2008年1月～2010年6月收治的115例重型顱腦損傷［格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分］手術(shù)患者。致傷原因:道路交通傷67例，墜落傷31例，打擊傷17例。損傷類(lèi)型主要包括廣泛腦挫裂傷、急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷和顱內(nèi)多發(fā)血腫，其中不包括單純硬膜外血腫病例。術(shù)前將重型顱腦損傷病人隨機(jī)分成兩組，改良組52例:男性37例，女性15例;年齡16～73歲，平均36．7歲;瞳孔雙側(cè)散大10例，一側(cè)散大35例，無(wú)散大7例;入院時(shí)GCS評(píng)分6～8分21例，3～5分31例;術(shù)前CT檢查中線結(jié)構(gòu)偏移≥10mm者41例，5～10mm者11例。標(biāo)準(zhǔn)組63例:男性39例，女性24例;年齡17～69歲，平均37．3歲;瞳孔雙側(cè)散大37例，一側(cè)散大15例，無(wú)散大11例;入院時(shí)GCS評(píng)分6～8分26例，3～5分37例;術(shù)前CT檢查中線結(jié)構(gòu)偏移≥10mm者49例，5～10mm者14例。兩組患者在性別、年齡、GCS評(píng)分及顱腦CT中線偏移程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

2．1 改良組采用改良去骨瓣減壓的手術(shù)方式:切口自中線旁3cm發(fā)際處，向后呈弧形在同側(cè)頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部，頂部骨瓣旁開(kāi)正中矢狀線約4～5cm再向前下，止于顴弓中點(diǎn)。骨窗下界平顴弓，后達(dá)乳突前，前至顳窩及額骨隆突后部，須將顴突后方額骨及部分蝶骨咬除，充分暴露前顱凹底，將蝶骨嵴向深部咬平，咬除蝶骨嵴后方顳骨直至平顴弓水平充分暴露中顱凹底。骨窗面積約10cm×(10～12)cm2［3－4］。余處理同標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)(骨瓣去除范圍顱骨CT三維重建，見(jiàn)圖1)。

2．2 標(biāo)準(zhǔn)組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓的手術(shù)方式［2］(骨瓣去除的范圍顱骨CT三維重建，見(jiàn)圖2)。

3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均予常規(guī)脫水，降顱內(nèi)壓，預(yù)防感染，應(yīng)用腦保護(hù)劑等處理。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 骨瓣去除范圍顱骨CT三維重建(改良組)

圖2 骨瓣去除范圍顱骨CT三維重建(標(biāo)準(zhǔn)組)

結(jié) 果

術(shù)前GCS評(píng)分、瞳孔改變情況、CT檢查中線結(jié)構(gòu)偏移情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。兩組患者均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行臨床隨訪其并發(fā)癥的發(fā)生率并進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)定。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的分布與發(fā)生情況見(jiàn)表1、2。兩組患者術(shù)后GOS評(píng)定隨訪情況見(jiàn)表3。分析對(duì)比表明，采取改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，與采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療者相比較，療效無(wú)明顯差異，但并發(fā)癥明顯減少。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的分布情況(例)

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況(例)

表3 兩組患者術(shù)后GOS評(píng)定隨訪結(jié)果(例)

討 論

重型顱腦損傷病死率高達(dá) 17．6% ～41．7%［1］，而嚴(yán)重腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓是死亡的主要原因。因此，重型顱腦損傷一旦有手術(shù)指征，必須緊急手術(shù)。手術(shù)在徹底清除病灶達(dá)到顱內(nèi)減壓的同時(shí)，還應(yīng)采取大骨瓣減壓術(shù)以增加顱腔代償容積緩沖顱內(nèi)高壓。目前廣為推崇的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)［2］，其優(yōu)點(diǎn)為:(1)暴露范圍廣，能清除95%的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，并便于止血;(2)容易暴露并控制矢狀竇、橋靜脈、甚至是橫竇的破裂出血;(3)骨窗面積12cm×15cm，去骨瓣減壓后，腦組織向骨窗膨出，代償了顱內(nèi)容積，有利于解除腦疝對(duì)腦干的壓迫，有效地保護(hù)了腦組織。對(duì)于重型顱腦損傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷，腦水腫合并惡性顱高壓者手術(shù)效果好，并且能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率［5］。但是該術(shù)式也存在以下缺點(diǎn):(1)前顱窩和中顱窩的底部減壓不夠充分［3］;(2)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大;(3)過(guò)分的減壓又會(huì)引起腦深部結(jié)構(gòu)的移位、牽拉，導(dǎo)致腦室腦脊液向減壓窗方向流動(dòng)，可引起一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦穿通畸形［6］、間質(zhì)性腦水腫等［7］;(4)術(shù)后遺留的顱骨缺損面積太大(12cm×15cm)，加大了Ⅱ期顱骨修補(bǔ)的難度。

為了改進(jìn)其缺點(diǎn)，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥，我們對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良，并于2008年1月開(kāi)始應(yīng)用于臨床。改良后的具體手術(shù)方式如下:(1)切口自中線旁3cm發(fā)際處，向后呈弧形在同側(cè)頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部。(2)頂部骨瓣旁開(kāi)矢狀線約4～5cm再向前下，止于顴弓中點(diǎn)。Yoo等［8］認(rèn)為至少應(yīng)旁開(kāi)中線3～4cm以保護(hù)矢狀竇，除可避免在開(kāi)顱鉆孔時(shí)觸及蛛網(wǎng)膜顆粒、靜脈陷窩或傷及靜脈竇，導(dǎo)致硬膜外出血外，還便于以后的顱骨修補(bǔ)。(3)骨窗下界平顴弓，后達(dá)乳突前，前至顳窩及額骨顴突后部，須將顴突后方額骨及部分蝶骨咬除，充分暴露前顱凹底，將蝶骨嵴向深部咬平，咬除蝶骨嵴后方顳骨直至平顴弓水平充分暴露中顱凹底，最大限度使顳葉溝回疝回復(fù)。Munch等［9］通過(guò)具體的研究也證實(shí)，去骨瓣減壓手術(shù)骨窗下緣距顱底的距離比骨窗的大小有更大的意義。(4)骨窗面積相對(duì)較小，約10cm×(10～12)cm。(5)為了徹底減壓，顱底的鉆孔和開(kāi)顱非常重要，首先第1孔要打在盡量靠近中顱凹底的位置，并且用咬骨鉗稍擴(kuò)大骨窗，先打開(kāi)該處硬腦膜放出部分血腫或血性液，以達(dá)到盡早緩解顱高壓的目的［10］;第2孔一定要打在額骨顴突后(關(guān)鍵孔)，這樣才能保證額底及顳底的充分減壓;第3孔打在額突下眉弓上盡量靠近中線，骨瓣成形后，使額底暴露清楚，便于清除挫傷灶，并保證減壓充分［11］。

本組對(duì)照研究表明:改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)相比較，患者恢復(fù)良好中殘率、重殘率、植物生存率及病死率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0．950＞P＞0．900)。但改良去骨瓣減壓術(shù)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，其創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且同樣具有充分減壓效果，并且前、中顱凹底減壓更充分，有下列優(yōu)點(diǎn):(1)由于骨窗盡量平前顱凹底、中顱凹底，能最大限度擴(kuò)大顱底側(cè)方的代償空間，減輕腦干受壓，同時(shí)使側(cè)裂血管的血液回流得到改善，有助于腦疝復(fù)位;(2)咬除整個(gè)顳骨鱗部，咬平蝶骨嵴至顱底，使得減壓骨窗足夠大，既靠近顱底，又沒(méi)有銳利的蝶骨嵴嵌壓側(cè)裂部血管，因此減壓、松解效果更好;(3)旁開(kāi)矢狀線距離相對(duì)較遠(yuǎn)(約4～5cm)，有利于保護(hù)中央溝附近等功能區(qū)腦組織，同時(shí)可避免腦腫脹使上述功能區(qū)腦組織直接嵌頓在骨窗邊緣，也可避免手術(shù)中誤傷上述功能區(qū)腦組織;(4)硬腦膜竇前靜脈較發(fā)達(dá)，在頂部甚至形成靜脈湖，但因改良后骨瓣邊緣距矢狀竇較遠(yuǎn)，損傷矢狀竇概率較小;(5)可方便行小腦幕裂孔緣切開(kāi)，使腦疝復(fù)位，可有效打開(kāi)顱底諸池，釋放腦脊液，預(yù)防腦血管痙攣發(fā)生;(6)擴(kuò)大顱腔側(cè)前方減壓空間，壓力容易分散，不易形成腦組織切口疝;(7)術(shù)后遺留的顱骨缺損較小，降低了顱骨修補(bǔ)的手術(shù)難度及修補(bǔ)材料的費(fèi)用。

因此，我們認(rèn)為改良去骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷的救治方面，具有相同的療效。但其具有創(chuàng)傷相對(duì)較小，前、中顱凹底減壓更充分，術(shù)后顱骨缺損面積更小等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得臨床推廣的，有效的救治重型顱腦損傷的手術(shù)方法。

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