股骨骨折合并顱腦損傷48例治療

宋衛(wèi)東，邱太彬，潘曉華，李 德，陳 皓

股骨骨折合并顱腦損傷治療的時機選擇尚有爭議。早期內(nèi)固定有利于骨折復位，促進骨折愈合，但手術(shù)可能增加再次損傷。目前提倡早期行外固定延期內(nèi)固定，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，尤其對于中重度顱腦損傷可以減少多器官功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生。本研究通過對48例股骨骨折合并顱腦損傷病人治療回顧分析，探討股骨骨折合并顱腦損傷的治療時機及療效。

臨床資料

1 一般資料

我院自2006年～2009年，共收治48例股骨骨折合并顱腦損傷病人。1例入院后因多發(fā)傷未行手術(shù)已死亡，未計入統(tǒng)計，其余患者均存活。本組48例患者中，男性31例，女性27例;年齡13～56歲，平均35．8歲。致傷原因:道路交通傷29例，墜落傷17例，重物砸傷2例。受傷情況:顱腦損傷按格拉斯哥昏迷評分(GCS):13～15分30例，8～12分14例，3～7分4例。所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI及骨折部位X線片確診。顱腦損傷情況:腦挫裂傷12例，顱內(nèi)血腫19例，顱骨凹陷骨折8例，顱底骨折13例。

2 分組情況(表1)

組117例，含開放性骨折6例，在傷后48小時內(nèi)急診手術(shù)，其中男性13例，女性4例;平均年齡(32．41±13.38歲)。組231例，含開放性骨折5例，在早期行外固定延期內(nèi)固定，內(nèi)固定時間為傷后3～15天，平均5．3天;其中男性25例，女性6例;平均年齡(35．35±11.61歲)。兩組病人年齡比較無統(tǒng)計學差異，P=0．350 ＞0．05。

表1 兩組病例的一般資料

3 治療方法

兩組患者均急診行頭顱CT或MRI掃描檢查。在神經(jīng)外科和骨科共同評估傷情后，對輕度腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫量小的行非手術(shù)治療;對重度腦挫裂傷、腦腫脹嚴重、CT檢查示中線移位明顯或瞳孔散大腦疝形成者，急診行骨瓣減壓，壞死腦組織、血腫清除術(shù);對顱內(nèi)血腫前顱窩血＞30ml，后顱窩血腫＞10ml者，如單純的顱內(nèi)血腫，用微創(chuàng)術(shù)不需開顱，迅速將血腫清除。

開放性骨折，在腦外科急診手術(shù)同時行手術(shù)治療。開放性骨折徹底清創(chuàng)，大量過氧化氫、稀碘伏沖洗。骨折復位后，股骨中下段骨折行髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定。

對于組231例患者，由于其GCS評分低，故早期應(yīng)用外固定架固定，延期3～15天后行髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定。在處理顱腦損傷同時實施損害控制外固定干預，包括簡單復位皮牽引或骨牽引術(shù)及外固定架固定。待患者顱腦損傷平穩(wěn)，呼吸、心率、血壓基本穩(wěn)定后改行手術(shù)治療，約在傷后3～15天手術(shù)，手術(shù)方式選擇同急診手術(shù)。

結(jié) 果

兩組病例隨訪8～26個月，平均13．5個月。除早期內(nèi)固定組有1例開放性骨折12個月未愈合外，其余均獲得骨性愈合，經(jīng)植骨9個月后重新愈合。兩組病例通過手術(shù)時間、手術(shù)失血量、住院時間、骨不連例數(shù)、骨折愈合時間兩兩比較，利用SPSS16做t檢驗。急診手術(shù)內(nèi)固定組手術(shù)時間長于早期外固定延期內(nèi)固定組，術(shù)中失血量較多，P＜0．05有統(tǒng)計學意義;兩組在住院時間、骨不連、骨折愈合時間上比較無統(tǒng)計學意義。兩組比較結(jié)果見表2。

表2 兩組治療結(jié)果比較

討 論

股骨骨折合并顱腦損傷的治療時機一直存在爭議。從上世紀八十年代開始，人們倡導骨折的早期手術(shù)［1］作為一種積極有效的治療方法，認為如果患者GCS評分＞13分，不合并其他損傷且顱腦損傷不繼續(xù)進展，可早期手術(shù)治療。認為早期手術(shù)可以降低復合傷的死亡率、減少致殘率等。隨著人們對多發(fā)創(chuàng)傷認識研究的深入［2］，發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)內(nèi)固定可能給患者造成“二次打擊”增加并發(fā)癥發(fā)生率。骨折的急診固定，確實能給患者減少痛苦，方便手術(shù)復位，同時促進骨折愈合，但是卻會增加麻醉、手術(shù)時間，出血量，加重患者生理負擔。Pape等［3］的研究顯示:多發(fā)傷合并骨折急診手術(shù)內(nèi)固定導致多器官功能障礙(multisystem organfailure，MOF)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)發(fā)生率明顯增加。Scalea等［2］評分更低的患者利用外固定暫時固定股骨，待患者呼吸、血壓、心率穩(wěn)定后改行內(nèi)固定(約外固定后4．8天)，患者術(shù)后的GCS評分反而比急診手術(shù)組更高。對于骨折早期行臨時外固定，可以起到損害控制的作用，即早期“損害控制矯形術(shù)”［4］(damage control orthopedics，DCO)。越來越多的研究［5－7］顯示:對多發(fā)傷合并股骨骨折早期行外固定，穩(wěn)定后行內(nèi)固定是一種更安全、有效的治療方法。本研究也顯示:股骨骨折合并顱腦損傷早期行骨折外固定，延期內(nèi)固定能明顯減少術(shù)中出血和手術(shù)時間。骨折早期外固定尤其是外固定架，起到了過渡的橋梁作用［2］，即能穩(wěn)定骨折，減少患者痛疼刺激，減少患者耗氧量，減小繼發(fā)損傷，而且手術(shù)時間短，出血少，盡可能將手術(shù)對患者的生理負擔減到最小。

雖然股骨早期外固定延期內(nèi)固定有很多優(yōu)點，但難以護理，有增加釘?shù)栏腥净蛩鑳?nèi)釘固定后感染的可能性。雖然目前的研究［7］沒有發(fā)現(xiàn)這樣的報道。還有一個要考慮的因素就是:股骨骨折合并顱腦損傷患者骨痂形成迅速［8］，約在傷后2周就形成明顯骨痂，甚至形成異位骨化，因此外固定后延期過長可能增加骨折復位的難度。延期內(nèi)固定部分患者骨折處有豐富骨痂存在，幾乎完全包繞骨折端，部分侵及周圍組織。因此，股骨骨折合并顱腦損傷行外固定術(shù)后應(yīng)早期復位內(nèi)固定治療，減少復位難度，同時有利于促進骨折愈合。但是很難確定一個最短時限，應(yīng)根據(jù)患者病情綜合考慮:(1)腦損傷嚴重程度;(2)肺功能受損程度;(3)全身循環(huán)狀態(tài);(4)手術(shù)時間的估計;(5)失血量的估計等。顱腦損傷促進骨痂生長的機制復雜，目前認為主要是顱腦損傷后患者血清內(nèi)激素［9］、細胞因子［10］作用，如白介素-6(IL-6)、骨保護素(OPG)等。股骨骨折合并顱腦損傷患者血清能促進骨髓基質(zhì)干細胞、骨骼肌前祖細胞增殖和向成骨方向分化［11］。

股骨骨折合并顱腦損傷治療對不同的患者，不同的傷情應(yīng)當綜合全身情況考慮，重視個體化治療方案，特別是中重度顱腦損傷患者。這類患者早期行外固定，延期內(nèi)固定內(nèi)減少手術(shù)暴露時間和出血，減少手術(shù)創(chuàng)傷是一種安全、有效的辦法。

［1］ Bone LB，JohnsonKD，Weigelt J，et al．Early versus delayed stabilization of femoral fractures:a prospective randomized study［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(3):336－340．

［2］ Scalea TM，Boswell SA，Scott JD，et al．External fixationas a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures:damage control orthopedics［J］．J Trauma，2000，48(4):613 －623．

［3］ Pape HC，Giannoudis P，Krettek C．The timing of fracture treatment inpolytrauma patients:relevance of damage control orthopedic surgery［J］．Am J Surg，2002，183(6):622－629．

［4］ Taeger G，Ruchholtz S，Waydhas C，et al．Damage control orthopedics inpatients with multiple injuries is effective，time saving，and safe［J］．J Trauma，2005，59(2):409 －416，417．

［5］ Flierl MA，Stoneback JW，Beauchamp KM，et al．Femur shaft fracture fixationinhead－injured patients:whenis the right time［J］．J Orthop Trauma，2010，24(2):107 －114．

［6］ Morshed S，MiclauTR，Bembom O，et al．Delayed internal fixation of femoral shaft fracture reduces mortality among patients with multisystem trauma［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(1):3 －13．

［7］ Tuttle MS，Smith WR，Williams AE，et al．Safety and efficacy of damage control external fixationversus early definitive stabilizationfor femoral shaft fractures inthe multipleinjured patient［J］．J Trauma，2009，67(3):602 －605．

［8］ Giannoudis PV，Mushtaq S，Harwood P，et al．Accelerated bone healing and excessive callus formationinpatients with femoral fracture and head injury［J］．Injury，2006，37(S3):S18－24．

［9］ Cadosch D，Gautschi OP，Thyer M，et al．Humoral factors enhance fracture－h(huán)ealing and callus formationinpatients with traumatic braininjury［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(2):282 －288．

［10］ Lee JS，RyuCH，MoonNH，et al．Changes inserum levels of receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand，osteoprotegerin，IL-6 and TNF-alpha inpatients with a concomitant head injury and fracture［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(5):711 －718．

［11］ Cadosch D，Toffoli AM，Gautschi OP，et al．Serum after traumatic braininjury increases proliferationand supports expression of osteoblast markers inmuscle cells［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(3):645 －653．