應(yīng)用損害控制策略治療下肢嚴(yán)重開放性多發(fā)性骨折

李汝信，夏麗平，楊德福，陳劍峰，彭俊洋，鄧 順

臨床資料

1 一般資料 患者男性，56歲。傷者在入院前1小時坐摩托車行進時與汽車相撞，汽車直接撞擊左下肢，當(dāng)即致左大腿、左膝、左小腿皮膚肌肉裂開骨折，骨外露(見圖1)，傷口出血不止，病人自感心慌、氣促，經(jīng)急救醫(yī)生簡單包扎骨折后急診入院治療。入院時檢查:患者神志清楚，血壓80/40mmHg，心率110次/min;頭面部有皮膚擦傷，脊柱無畸形，胸廓完整，無胸壁軟化，無反常呼吸，胸廓無壓痛，腹部無壓痛。骨盆擠壓試驗陰性，左大腿自腹股溝韌帶下方8cm處向下前外側(cè)，整個大腿至小腿中下1/3交界處裂開;股骨中下段粉碎骨折，外側(cè)股骨髁缺損，髕骨缺失，脛骨外側(cè)髁部分缺失，脛骨中上段粉碎性骨折，骨折向前方突出，游離大段脛骨塊，創(chuàng)面滲血不止，軀體及四肢濕冷，皮膚蒼白。

2 治療 急診入手術(shù)室，未往手術(shù)臺上搬動病人，在擔(dān)架車上立即在上肢建立3處靜脈通道，快速補充平衡鹽液及紅細胞和代血漿，血壓回升至收縮壓90mmHg時維持此水平進行創(chuàng)面簡單沖洗，清除大部分異物，同時穿斯太門氏針予股骨及脛骨各骨折斷端做臨時固定，探查腘動脈已斷裂1/2，腘靜脈也斷裂1/2，分別予以吻合。創(chuàng)面滲血予以紗布填塞后行全層間斷部分縫合包扎，石膏托固定，入ICU進行徹底復(fù)蘇治療。在36個小時內(nèi)共輸血輸液17 700ml，其中紅細胞4 700ml，冰凍血漿 1 300ml，代血漿1 500ml，白蛋白 30g 平衡鹽液8 250ml，10%葡萄糖液1 700ml，5%碳酸氫鈉液250ml?；颊吣蛄? 410ml，在36小時后一般情況改善，循環(huán)穩(wěn)定，再次進入手術(shù)室進行徹底清創(chuàng)，去除創(chuàng)面內(nèi)填塞紗布，創(chuàng)面無滲血，用大量生理鹽水(共22L)和過氧化氫(共1 500ml)進行反復(fù)沖洗，同時清除創(chuàng)面上壞死組織和殘留異物。徹底清創(chuàng)后骨折進行復(fù)位克氏針固定，然后運用組合式外固定支架固定，分別于大腿部、膝關(guān)節(jié)部及小腿部放置3個負壓引流管，傷口逐層縫合覆蓋敷料后用無菌貼膜封閉整個創(chuàng)口(仿照VSD技術(shù))進行負壓引流，整個創(chuàng)口長80cm?；颊呋夭》繎?yīng)用頭孢類抗生素及甲硝唑，術(shù)后1周拆除封閉貼膜，傷口無感染，2周后分次拔除負壓引流管，傷口愈合好。傷后2個月病人下床持拐負重行走，足踝關(guān)節(jié)功能良好出院(圖2、3)。

圖2 外固定架固定術(shù)后

圖3 傷后2個月

討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷患者其生理潛能已處于危險邊緣，早期進行過度的外科手術(shù)處理，將會帶來二次打擊，從而加重損傷，甚至?xí)l(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)，進而演變?yōu)槎嗥鞴俟δ芩ソ?MOF)而導(dǎo)致死亡。1993年美國醫(yī)生Rotondo等［1-3］提出了損害控制外科(DCS)的概念，隨著以后在實踐中推廣，逐步確立了損害控制3個階段的原則，即初期簡化手術(shù)，然后在重癥監(jiān)護室復(fù)蘇治療，最后再進行確定性手術(shù)，其主要目的是控制嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血而出現(xiàn)的死亡三聯(lián)征，即低體溫、代謝性酸中毒和凝血病，該觀念的應(yīng)用使危重創(chuàng)傷患者死亡率減少，同時也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用中又提出了損害控制骨科學(xué)的概念，主要是通過控制出血，處理軟組織損傷，對骨折實施簡單的必要處理，使骨折暫時固定，以便提高患者生理潛能，挽救生命，早期避免骨折手術(shù)帶來的二次打擊，其確定性手術(shù)應(yīng)延遲到患者能耐受的最佳生理狀態(tài)進行。本例首先在有限復(fù)蘇、使血壓維持在收縮壓90mmHg的情況下，僅實行創(chuàng)面的沖洗及縫合腘動脈、腘靜脈，對骨折不做復(fù)位固定處理，對創(chuàng)面滲血用紗布填塞壓迫，創(chuàng)口全層簡單縫合，加壓包扎以及石膏托固定，做到了短時間內(nèi)止住大血管的出血，然后到ICU進行徹底復(fù)蘇。在36個小時內(nèi)通過大量輸血補平衡鹽，恢復(fù)了有效循環(huán)血量，補充了丟失的血液成分，使病人生理潛能得到提高，生命體征平穩(wěn)。在36小時后病人再次進入手術(shù)室，拆除縫線，取出壓迫止血的紗布，創(chuàng)面已無滲血，進行徹底清創(chuàng)及大量鹽水(22L)、過氧化氫(1．5L)沖洗，然后進行骨折的確定性治療，對骨折進行復(fù)位，運用穿斯太門氏針及組合式外固定支架固定，創(chuàng)口逐層縫合后按VSD技術(shù)封閉創(chuàng)口(3處負壓引流)，保證了創(chuàng)口Ⅰ期愈合。由于采取了損害控制處理的三原則，成功挽救了病人的生命，同時保住了患肢，治療效果滿意。

［1］ Rotondo MF，Sehwab CW，Mc Gonigal，et al．Damage control:anapproach for improved survival inexsanguinating penetrating abdominal injury［J］．J Trauma，1993，35(3):375 －382．

［2］ Giannoudis PV，Hildebrand F，Pape HC．Inflammatory serum markers inpatients with multiple trauma．Canthey predict outcome［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(3):313 －323．

［3］ Keel M，Trentz O．Pathophysiology of polytrauma［J］．Injury，2005，36(6):691－709．