生存鏈在心肺復(fù)蘇中的作用

陳力勇，王世祥

心臟停搏(cardiac arrest)是一個(gè)全球性的嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，是導(dǎo)致居民死亡的主要原因之一。心臟停搏大部分發(fā)生在醫(yī)院外，據(jù)估計(jì)全世界醫(yī)院外心臟停搏發(fā)生率約為每年(82．9 ±21．4)/10 萬人［1］。以人口基數(shù)推算，我國每年發(fā)生心臟停搏的人數(shù)居世界之首，僅心臟性猝死每年約54萬人［2］。美國心臟停搏每年約為18～45萬人［3］，歐洲約為35～70萬人［4］。生存鏈(chain of survival)是指在心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)中，提高患者存活率的一系列措施(環(huán)節(jié))，特別強(qiáng)調(diào)時(shí)間對(duì)復(fù)蘇成功的極端重要性。最近，對(duì)生存鏈各環(huán)節(jié)的持續(xù)改進(jìn)已明顯提高了心臟停搏患者的生存率，從6% ～8．5%提高到13% ～19%，以及明顯改善神經(jīng)功能恢復(fù)［5－7］。然而，創(chuàng)傷性心臟呼吸停止(traumatic cardiorespiratory arrest，TCRA)患者，存活率低，約為5．6%，并且神經(jīng)功能恢復(fù)良好者極少，僅為1．6%［8］。本文將復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合2010年美國心臟病協(xié)會(huì)(Americanheart association，AHA)CPR及心血管急救指南，討論生存鏈在CPR中的作用。

1 生存鏈概念的建立

1960年7月，Kouwenhoven等報(bào)道了院內(nèi)心臟停搏患者通過立即胸外按壓挽救生命的論文，2個(gè)月后在美國馬里蘭醫(yī)學(xué)年會(huì)上Kouwenhoven和Safar分別介紹了胸外按壓和口對(duì)口人工呼吸在心臟停搏患者搶救中的作用，會(huì)上將胸外按壓和口對(duì)口人工呼吸兩項(xiàng)技術(shù)結(jié)合，標(biāo)志著現(xiàn)代CPR的誕生［9］。

上世紀(jì)60年代，德國人 Ahnefeld提出復(fù)蘇鏈(rescue chain)概念，1988年，生存鏈?zhǔn)状我源髸?huì)標(biāo)語的形式出現(xiàn)在美國的公民CPR會(huì)議上，迅速引起了專家和公眾的注意，并且內(nèi)容不斷得到豐富和完善，生存鏈概念的提出是CPR理念的重大突破。1991年Cummins等［10］將生存鏈歸納為4個(gè)環(huán)節(jié)，即:早期到達(dá)(early access);早期CPR(early CPR);早期除顫(early defibrillation);早期高級(jí)生命支持(early advanced life support)。1992年美國心臟協(xié)會(huì)制定的“CPR與心血管急救指南”中正式引入了“四早生存鏈”的概念，并于1997年得到了國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(International LiaisonCommittee onResuscitation，ILCOR)的認(rèn)可。生存鏈這4個(gè)相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣，前3個(gè)早期，可以由“第一目擊者”或與專業(yè)急救人員共同進(jìn)行，而早期高級(jí)CPR則須在具有良好基礎(chǔ)上，由專業(yè)人員對(duì)心臟停搏患者及時(shí)繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)上的全面救治。2010年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇(AHACPR)指南將生存鏈修訂為5個(gè)環(huán)節(jié)(見圖1)［11］:(1)立即識(shí)別心臟停搏并啟動(dòng)急救系統(tǒng)(immediate recognition of cardiac arrest and activation of the emergency response system);(2)盡早進(jìn)行CPR，著重于胸外按壓(early CPR with anemphasis onchest compressions);(3)快速除顫(rapid defibrillation);(4)有效的高級(jí)生命支持(effective advanced life support);(5)綜合的心臟停搏后治療(integrated post－cardiac arrest care)。

圖1 2010年AHACPR指南成人生存鏈

2 生存鏈在心肺復(fù)蘇中的作用

生存鏈的前3個(gè)環(huán)節(jié)屬于基礎(chǔ)生命支持流程(basic life support，BLS)，是心臟停搏患者能否搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)于醫(yī)院外心臟停搏患者，通常由第一目擊人(非專業(yè)救援者)啟動(dòng)和實(shí)施。要盡早實(shí)施生存鏈的前3個(gè)環(huán)節(jié)并提高其質(zhì)量水平，則必須大力普及復(fù)蘇知識(shí)，使整個(gè)社會(huì)有眾多人了解CPR的基礎(chǔ)知識(shí)和掌握正確的操作方法，才可能提高醫(yī)院外心臟停搏患者的存活率。生存鏈的后2個(gè)環(huán)節(jié)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)、技能和設(shè)備水平也決定心臟停搏患者的存活率。因此，第一目擊人(非專業(yè)救援者)、急救人員和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在CPR過程中都具有重要作用，生存鏈的任何一環(huán)薄弱或忽視都將嚴(yán)重影響患者的最終結(jié)局。

2．1 立即識(shí)別心臟停搏并啟動(dòng)急救系統(tǒng) 立即識(shí)別心臟停搏是啟動(dòng)早期心臟停搏治療的關(guān)鍵，取決于確定心臟停搏的正確方法。第一目擊人(非專業(yè)救援者)和(或)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)并且無呼吸或異常呼吸(僅有喘息樣呼吸)應(yīng)確定為心臟停搏并啟動(dòng)急救系統(tǒng)［1，12］(院外應(yīng)立即撥通120急救電話)。已有證據(jù)表明:檢查脈搏、聽心音去證實(shí)心臟停搏并不可靠，常造成延誤識(shí)別心臟停搏和啟動(dòng)急救系統(tǒng)。有些心臟停搏患者表現(xiàn)為短暫的喘息樣呼吸和(或)全身性驚厥發(fā)作，對(duì)于非專業(yè)救援者容易造成錯(cuò)誤而延遲啟動(dòng)急救系統(tǒng)［12］。心臟停搏伴喘息樣呼吸者發(fā)生率較高并且立即CPR存活率很高［13］。因此，在CPR普及教育中應(yīng)強(qiáng)調(diào)正常呼吸與喘息樣呼吸的區(qū)別。

2．2 盡早進(jìn)行 CPR，著重于胸外按壓［1，11－12］對(duì)于心臟停搏患者，在啟動(dòng)急救系統(tǒng)同時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行CPR，著重于胸外按壓。2010 AHACPR及心血管急救指南建議:簡(jiǎn)化基礎(chǔ)生命程序［12］(圖2)，將基礎(chǔ)生命支持程序從A-B-C(開放氣道、人工呼吸、胸外按壓)更改為C-A-B(胸外按壓、開放氣道、人工呼吸)。其理由為絕大多數(shù)心臟停搏發(fā)生在成人身上，其最高存活率為這些有目擊者的患者，并且初始心律是心室顫動(dòng)(VF)或無脈性室性心動(dòng)過速(VT)。在A-B-C程序中，當(dāng)施救者開放氣道進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、或?qū)嵤┩獾倪^程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。更改為C-A-B程序可以盡快開始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣延誤時(shí)間。不幸的是，證據(jù)表明:大多數(shù)院外心臟停搏患者沒有由任何旁觀者進(jìn)行CPR。這可能是多種原因(如驚慌、擔(dān)心損傷患者、傳染疾病、自身身體限制、缺乏復(fù)蘇普及教育等)造成的，但其中一個(gè)障礙可能是A-B-C程序該程序的第1步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施CPR。為了盡早進(jìn)行CPR還強(qiáng)調(diào)急救調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為心臟停搏者提供單純胸外按壓CPR。

圖2 成人基礎(chǔ)生命支持簡(jiǎn)化流程

如果第一目擊人未經(jīng)過CPR培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行單純胸外按壓的CPR，強(qiáng)調(diào)在胸部中央“用力快速按壓”，或者按照急救調(diào)度員的指示操作。如果經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，應(yīng)按照30次按壓對(duì)應(yīng)2次呼吸的比率進(jìn)行按壓和人工呼吸。施救者應(yīng)不間斷地實(shí)施CPR，直至自動(dòng)體外除顫器(automated external defibrillator，AED)到達(dá)且可供使用，或者急救人員已接管患者。醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)體形式工作，且團(tuán)隊(duì)成員通常同時(shí)執(zhí)行各個(gè)基礎(chǔ)生命支持操作。例如1名施救者立即開始胸外按壓，另1名施救者拿到AED并求援，而第3名施救者開放氣道并進(jìn)行通氣。在進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持過程中，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量CPR，包括:(1)按壓速率至少為100次/min;(2)成人按壓幅度至少為5cm;嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3(嬰兒約為4cm，兒童約為5cm);(3)保證每次按壓后胸部回彈;(4)盡可能減少胸外按壓的中斷;(5)按壓與通氣的比率為30:2;(6)建立高級(jí)氣道后，繼續(xù)胸外按壓且不必與呼吸同步，呼吸率8～10次/min，并避免過度通氣。

2．3 快速除顫 在給予高質(zhì)量CPR的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟停搏存活率的關(guān)鍵。當(dāng)任何施救者目擊到院外心臟停搏，且現(xiàn)場(chǎng)有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始CPR，并盡快使用AED除顫，推薦1次除顫代替連續(xù)3次除顫。在醫(yī)院或其他配備有AED或除顫器現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)務(wù)人員在急救心臟停搏患者中應(yīng)立即進(jìn)行CPR，并且盡可使用準(zhǔn)備好的AED或除顫器。這些建議的目的在于支持盡早進(jìn)行CPR和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟停搏時(shí)現(xiàn)場(chǎng)有AED或除顫器的情況下。當(dāng)院外心臟停搏的目擊者不是急救人員，急救人員應(yīng)先開始CPR，同時(shí)使用AED或通過心電圖檢查節(jié)律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。在這種情況下，可以考慮進(jìn)行1．5～3分鐘的CPR，然后再除顫。如果有2名或3名施救者在場(chǎng)，應(yīng)進(jìn)行CPR，同時(shí)拿到除顫器。對(duì)于院內(nèi)心臟停搏，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行CPR。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從VF到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行CPR［14］。

如果發(fā)生VF已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進(jìn)行短時(shí)間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊除顫并恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。研究證明:雖然在給予電擊之前進(jìn)行1．5～3分鐘的CPR并不能提高VF的整體存活率，但是從呼救到急救人員抵達(dá)時(shí)間約為5分鐘或更長(zhǎng)時(shí)，先進(jìn)行CPR的策略確實(shí)可提高心室顫動(dòng)患者的存活率［15］。另有2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在急救人員嘗試進(jìn)行除顫之前進(jìn)行CPR并不會(huì)明顯影響出院存活率。在一項(xiàng)回顧性研究中，通過將為發(fā)生院外VF的患者立即進(jìn)行CPR和立即除顫相比，發(fā)現(xiàn)30天和1年后的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)有所提高［16］。

2．4 有效的高級(jí)生命支持 有效的高級(jí)生命支持(advanced life support，ALS)是生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并影響生存鏈的多個(gè)環(huán)節(jié)。對(duì)于心臟停搏患者，有效的ALS是建立在基本生命支持(BLS)的立即識(shí)別、啟動(dòng)急救系統(tǒng)、早期CPR和快速除顫的基礎(chǔ)上;進(jìn)一步藥物治療、高級(jí)的氣道管理及生理監(jiān)測(cè)以提高患者恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。許多BLS恢復(fù)自主循環(huán)的患者，若無有效的高級(jí)生命支持常常發(fā)生心臟再停止情況，因此，繼自主循環(huán)恢復(fù)后，有效的高級(jí)生命支持以維持患者穩(wěn)定的生命體征，可為綜合的心臟停搏后治療創(chuàng)造良好的條件。2010AHACPR指南，對(duì)傳統(tǒng)ALS流程進(jìn)行簡(jiǎn)化和綜合，強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR的重要性，以及強(qiáng)調(diào)在不間斷CPR循環(huán)中實(shí)施高級(jí)生命支持的操作，并推出新的ALS環(huán)形流程(圖3)［17］。

圖3 成人高級(jí)生命支持環(huán)形流程

有效的高級(jí)生命支持由專業(yè)救援者(醫(yī)護(hù)人員)實(shí)施，其目標(biāo)是盡快恢復(fù)心臟停搏患者的自主循環(huán)和穩(wěn)定患者生命體征，防止心臟再停跳。有效的高級(jí)生命支持應(yīng)注意的問題包括［17－18］:(1)為確保高質(zhì)量CPR要每2分鐘交換1次按壓人員;進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，如果呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure of carbondioxide，PETCO2)＜10mmHg，嘗試提高CPR質(zhì)量;有創(chuàng)動(dòng)脈壓力，如果舒張階段(舒張)壓力＜20mmHg，嘗試提高CPR的質(zhì)量。(2)建立高級(jí)氣道不要延遲CPR和除顫;二氧化碳波形圖確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管位置。(3)盡早建立給藥通道，在外周靜脈建立困難或不能時(shí)(2分鐘內(nèi))，推薦建立骨內(nèi)(intraosseous access，IO)途徑(脛骨、肱骨)，建立中心靜脈取決于時(shí)機(jī)和技術(shù)能力。(4)藥物治療:腎上腺素1mg，IV/IO，3～5分鐘重復(fù);血管升壓素40個(gè)單位即可替代首劑量或第2次劑量的腎上腺素;胺碘酮首劑量300mg，第2次劑量150mg;在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停搏時(shí)不再建議常規(guī)性地使用阿托品;建議在單型性、寬QRS波群心動(dòng)過速的早期處理中使用腺苷，但不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫。(5)在處理心臟停搏患者過程中，應(yīng)考慮心臟停搏的可能原因，尤其是一些可逆轉(zhuǎn)的原因，并積極針對(duì)原因治療。(6)恢復(fù)自主循環(huán)(restoration of spontaneous circulation，ROSC)表現(xiàn)為患者有脈搏和血壓 ，PETCO2突然持續(xù)增加(通?！?0mmHg)，自主動(dòng)脈壓隨監(jiān)測(cè)的有創(chuàng)動(dòng)脈波動(dòng)。(7)一旦患者恢復(fù)ROSC后，盡可能穩(wěn)定患者生命體征，盡快進(jìn)入綜合的心臟停搏后治療，并由專家對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)于無反應(yīng)、窒息和無脈動(dòng)的創(chuàng)傷患者，即可臨床診斷為創(chuàng)傷性心臟呼吸停止(TCRA)［8］。TCRA基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持與上述心肺復(fù)蘇的基本原則相同［19］。TCRA的存活與CPR時(shí)間和院前急救時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，CPR時(shí)間＞16分鐘，繼續(xù)搶救被認(rèn)為是沒有價(jià)值的。因此，對(duì)于TCRA患者應(yīng)迅速診斷和排除導(dǎo)致心臟停搏的可逆性原因，包括:缺氧(給氧、通氣和保護(hù)頸椎)、血容量不足(控制出血和補(bǔ)液)、氣胸(胸腔閉式引流)、心臟壓塞(立即剖胸術(shù))、體溫過低(保溫);對(duì)于胸部打擊引起心臟震蕩(commotio cordis)導(dǎo)致 VF 的患者，快速除顫常能挽救生命［8，19］。

2．5 綜合的心臟停搏后治療 綜合的心臟停搏后治療是生存鏈的最后一環(huán)，其本質(zhì)上屬于高級(jí)生命支持的重要成分，與上一個(gè)環(huán)節(jié)密切銜接，應(yīng)盡可能早的實(shí)施。不幸的是，絕大多數(shù)恢復(fù)ROSC后的患者在心臟停搏后的第1個(gè)24小時(shí)死亡，其主要決定因素是心血管不穩(wěn)定和大腦不可逆性損傷。日益增多的證據(jù)表明:加強(qiáng)綜合的心臟停搏后治療能提高患者的存活和神經(jīng)功能恢復(fù)［5－7，20］。

綜合的心臟停搏后治療的初始目標(biāo)為［20］:(1)恢復(fù)ROSC后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注;(2)院外心臟停搏患者轉(zhuǎn)運(yùn)到擁有綜合的心臟停搏后治療系統(tǒng)(有急性冠狀動(dòng)脈介入、神經(jīng)康復(fù)、靶向危重病人醫(yī)療和低溫治療條件)的合適醫(yī)院;(3)院內(nèi)心臟停搏患者轉(zhuǎn)運(yùn)到能提供綜合的心臟停搏后治療的危癥監(jiān)護(hù)室(ICU);(4)設(shè)法鑒別和治療心臟停搏的直接原因，并防止心臟再停跳。其后續(xù)目標(biāo)為［18］:(1)控制體溫優(yōu)化存活和神經(jīng)功能恢復(fù);(2)識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS);(3)優(yōu)化機(jī)械通氣將肺損傷減到最小;(4)減少多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)如必要支持器官功能;(5)客觀地評(píng)估患者的預(yù)后;(6)為幸存者提供康復(fù)服務(wù)。因此，心臟停搏后治療是復(fù)雜的多學(xué)科綜合治療，醫(yī)院的整體水平和治療經(jīng)驗(yàn)可能影響患者的存活率和神經(jīng)功能恢復(fù)。

我國心臟停搏的急救面臨嚴(yán)峻的形勢(shì)，尤其是院外心臟停搏存活率極低。應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，開展CPR的全民教育，在心搏驟停概率相對(duì)較高的公共區(qū)域(例如機(jī)場(chǎng)、體育場(chǎng)館等)布局AED，加強(qiáng)120急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，才可能改善生存鏈的前3個(gè)環(huán)節(jié)，提高院外心臟停搏的存活率。同時(shí)，必須認(rèn)識(shí)到生存鏈的每個(gè)環(huán)節(jié)都是環(huán)環(huán)相扣、緊密聯(lián)系的，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的的薄弱或忽視都將嚴(yán)重影響心臟停搏患者的最終結(jié)局。對(duì)于TCRA患者，專業(yè)救援者(醫(yī)護(hù)人員)迅速到達(dá)、盡早識(shí)別和排除導(dǎo)致心臟停搏的可逆性原因是搶救成功的關(guān)鍵因素?？傊?，我們應(yīng)迅速而有效地踐行CPR，持續(xù)改進(jìn)生存鏈各環(huán)節(jié)，拯救生命每一天!

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