統(tǒng)籌推進各項醫(yī)療保障制度的有機銜接

醫(yī)療保障制度改革是當前我國經(jīng)濟社會發(fā)展中的一個重大問題。統(tǒng)籌推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱“職工醫(yī)保”)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱“居民醫(yī)保”)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的有機銜接(簡稱“四項制度銜接”)，逐步整合各項經(jīng)辦管理資源，推進城鄉(xiāng)一體化管理，是落實科學發(fā)展觀，推進以改善民生為重點的社會建設(shè)的具體體現(xiàn)，對我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革至關(guān)重要。

一、“四項制度銜接”的必然性

——是推進以改善民生為重點的社會建設(shè)的需要?！叭巳讼碛谢踞t(yī)療衛(wèi)生服務”是黨的十七大確定的全面建設(shè)小康社會奮斗目標新的要求之一。推行“四項制度銜接”，是政府組織向城鄉(xiāng)居民提供公共衛(wèi)生服務均等化的大事，是政府把維護人民健康權(quán)益放在第一位的表現(xiàn)。

——是解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題的需要。當前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障程度不高、保障水平有差距，關(guān)系不能轉(zhuǎn)移，看病不方便，看病貴、看病難問題仍然突出。推行“四項制度銜接”，是完善我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的客觀要求，是一項有利于解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥狀況、提高城鄉(xiāng)居民健康水平的民心工程。

——是構(gòu)建和諧社會的需要。改革開放以來，我國經(jīng)濟社會發(fā)展取得了公認的成就，但同時也存在不協(xié)調(diào)發(fā)展的問題。其中，至今尚未建立全面、系統(tǒng)、公平、有效的醫(yī)療保障體系是經(jīng)濟社會發(fā)展的不協(xié)調(diào)因素之一。實施“四項制度銜接”，運用法律、政策、經(jīng)濟、制度和行政等手段，統(tǒng)籌各種社會資源，綜合解決社會不同利益群體需要解決的問題，建立合理的利益協(xié)調(diào)機制和社會和諧的運行機制，有效地疏導存在的矛盾，使社會系統(tǒng)中的各個部門、不同人群、各種要素處在一種相互協(xié)調(diào)的狀態(tài)之中，從而形成和諧相處的社會。

二、“四項制度銜接”的可能性

——時機基本成熟。黨的十七大報告對建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度進行了全面部署，為發(fā)展醫(yī)療保障事業(yè)指明了方向?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求“做好職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接”。目前，居民醫(yī)保和新農(nóng)合已基本實現(xiàn)全覆蓋，并統(tǒng)一了公共財政城鄉(xiāng)居民補助均等化。這為“四項制度銜接”提供了堅實的政策支持和營造了良好的環(huán)境氛圍。

——經(jīng)濟條件基本具備。1979-2008年國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增長9.8%，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增長8.6%;2009年國內(nèi)生產(chǎn)總值比上年增長8.7%。國家財政收入從1978年的1132億元增加到2008年的61317億元。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入由1978年的343元提高到2009年的17175元;農(nóng)民人均純收入由134元提高到5153元。同時，中央決定投資4萬億元擴大內(nèi)需，3年內(nèi)各級財政投入8500億元用于醫(yī)改，其中很大部分投入醫(yī)保事業(yè)，為“四項制度銜接”奠定了經(jīng)濟基礎(chǔ)。

——已有成功的嘗試和可供借鑒的經(jīng)驗。一些省市在“四項制度銜接”上做了有益的探索實踐。廣東省整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度;江蘇省、杭州市注重統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，建立城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險制度;成都市實行“五個”統(tǒng)一建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度。以上經(jīng)驗，為制度銜接提供了寶貴借鑒。

——擁有一支善于管理的隊伍。我國實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度十幾年來，基礎(chǔ)管理扎實，積累了豐富的管理經(jīng)驗，建立了完整的省(區(qū))、市、縣三級行政、經(jīng)辦管理體制。并擁有一支講政治、懂業(yè)務、會管理、善服務、能吃苦、有勁頭的管理隊伍，為制度銜接奠定了管理基礎(chǔ)。

三、“四項制度銜接”的重點

(一)推進居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度銜接。整合“四項制度”，重點先行整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。一要統(tǒng)一制度構(gòu)架。按一種制度、兩個參保平臺的不同籌資標準構(gòu)建制度框架，實現(xiàn)新農(nóng)合向醫(yī)療保險轉(zhuǎn)軌，使制度覆蓋到所有地區(qū)、所有人群，享受同等財政補助，同等繳費義務，同等待遇標準。二要統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。新農(nóng)合要盡快實行市級統(tǒng)籌，與居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次一致，實現(xiàn)制度間的關(guān)系可轉(zhuǎn)換、可接續(xù)、可轉(zhuǎn)移。三要統(tǒng)一城鄉(xiāng)籌資標準。根據(jù)城鄉(xiāng)差別、居民收入差異情況，建立不同參保平臺的繳費標準，初期暫分居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩個繳費檔次，由居民、農(nóng)民選擇參保。隨著經(jīng)濟發(fā)展和制度、政策的完善，要逐步建立起適合城鄉(xiāng)居民不同需求的多個繳費檔次和與之相對應的多個待遇標準，形成多層次醫(yī)療保障體系。四要統(tǒng)一城鄉(xiāng)保障范圍。統(tǒng)一制定不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥范圍、診療項目和服務設(shè)施標準，原則上社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以提供基本藥物、基本診療項目為主，報銷比例明顯高于二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)，引導病人到費用低的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診。五要統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療待遇水平。堅持繳費水平與待遇水平相掛鉤的原則，不同參保平臺確定不同待遇標準，統(tǒng)一不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金起付線和基金報銷比例。逐步降低起付線、提高基金報銷比例。有條件的地方，可取消社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及未成年人的統(tǒng)籌基金起付線。探索建立城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療統(tǒng)籌，擴大受益面。

(二)加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度銜接。一是促進職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌制定城市區(qū)域內(nèi)的統(tǒng)一政策、標準和管理，方便就醫(yī)購藥、解決異地就醫(yī)結(jié)算難問題。實現(xiàn)參保人同市生活，同市便利，共享醫(yī)療資源。二是統(tǒng)一繳費基數(shù)，針對縣(市)發(fā)展不平衡實際，可設(shè)不同繳費率，供不同經(jīng)濟狀況用人單位選擇。三是均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療待遇水平，縮小城鄉(xiāng)待遇差別，減少社會矛盾。對用人單位繳費率達不到6%的地方要提高繳費率，確保有錢辦事;控制統(tǒng)籌基金結(jié)余數(shù)量，使統(tǒng)籌基金報銷比例提高到80%以上。同時，要控制個人負擔水平，探索建立醫(yī)療費用二次補償辦法，對個人負擔數(shù)額實行年度封頂。四是調(diào)整個人賬戶使用方式，建立門診醫(yī)療費統(tǒng)籌辦法，充分發(fā)揮基金共濟作用。五是統(tǒng)籌解決困難人群醫(yī)療保障問題，對困難企業(yè)退休人員及具有國有工齡、現(xiàn)已無單位、未參加職工醫(yī)保的退休人員，采取政府幫助、基金結(jié)余調(diào)劑、企業(yè)盡力、個人盡責等多渠道籌措?yún)⒈ＹY金的辦法，保證他們病有所醫(yī)。

(三)統(tǒng)籌各項醫(yī)療保障制度的銜接。一是取消政策歧視，打通各項制度通道，在參保年度內(nèi)，允許不同身份人群根據(jù)自己的經(jīng)濟能力選擇適宜的一個險種參保。流動人員身份改變的，其醫(yī)療保險關(guān)系跨制度可互通、可轉(zhuǎn)換，跨地區(qū)可轉(zhuǎn)移、可接續(xù)。二是對非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與用人單位簽訂勞動合同的農(nóng)民工等，通過強制措施，促使其選擇參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。要明確退休人員享受醫(yī)療保險待遇的條件，規(guī)定累計繳費年限和最低實際繳費年限。三是允許有經(jīng)濟能力的居民、農(nóng)民參加職工醫(yī)保，對達到規(guī)定繳費年限且達到60歲的，可給予享受相應待遇。四是探索建立職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額與大額醫(yī)療費用補助相銜接的辦法，把最高支付限額從6倍提高到6倍以上或不封頂。五是做好職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的銜接，不論是職工醫(yī)保，還是城鄉(xiāng)居民，通過申請、評審、公示，年度個人負擔影響基本生活的，可獲得城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助，防止因病致貧、因病返貧。

(四)做好各項制度經(jīng)辦管理資源的銜接。一是整合管理資源，把分散在人社、衛(wèi)生、民政三個部門的“四項制度”職能統(tǒng)一歸口到人社部門管理。通過整合管理資源，形成城鄉(xiāng)一體化管理，節(jié)約管理成本，實現(xiàn)“四項制度”一個窗口辦事、一站式服務，提高管理、服務效率，解決管理體制不順、缺乏統(tǒng)一規(guī)劃、城鄉(xiāng)差別的問題。二是明確省(區(qū))、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))城鄉(xiāng)醫(yī)療保險職能、責任，明確經(jīng)辦機構(gòu)級別。三是建立市、縣(市)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))四級服務平臺，統(tǒng)一經(jīng)辦執(zhí)行標準、業(yè)務流程，形成層級分明的管理格局。四是加快“金保工程”建設(shè)，統(tǒng)一信息標準，使各種醫(yī)保數(shù)據(jù)實現(xiàn)無障礙交換、共享，實現(xiàn)醫(yī)保“一卡通”。五是健全城鄉(xiāng)醫(yī)?？冃Э己酥贫?，統(tǒng)一制訂醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務考核標準，定期開展服務質(zhì)量考核，考核結(jié)果與經(jīng)費補貼、醫(yī)療費結(jié)算掛鉤，對先進單位、先進個人進行表彰。

(作者系廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處副調(diào)研員)