借補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“跨門檻”

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充，多用于彌補(bǔ)社保“門檻”的報(bào)銷。

很多人都有這樣的困惑:每月都繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金，可是一年下來，看病的花銷卻無法報(bào)銷。

這是因?yàn)?，按照?guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷有一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，也就是俗稱的“門檻費(fèi)”。例如北京社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為:每年門診1800元;住院治療1300元，第二次650元。

所以，如果在一年的時(shí)間里，你的門診花銷沒有超過1800元或者正好1800元，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都不報(bào)銷。這就給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了滋生的土壤。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，顧名思義，就是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式。

目前我們講得最多的，多是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是已參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，按照自愿原則，以單位在職職工和退休人員為團(tuán)體的形式，參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種類型的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不接受個(gè)人參保。

那么，投保了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之后，被保險(xiǎn)人將享有哪些保障呢?

還以北京市為例。目前有保險(xiǎn)公司與北京市人力資源和社會(huì)保障局共同推出了“社會(huì)基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)”，覆蓋北京市城六區(qū)，每年11月至次年3月之間集中投保。保障范圍分為小額門急診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額門急診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、小額住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、基本住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等部分。賠付項(xiàng)目均按《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)施目錄》及其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定執(zhí)行。

保險(xiǎn)責(zé)任共分六項(xiàng)(以選擇90%報(bào)銷比例、400元免賠為例)。

一是門、急診補(bǔ)充保險(xiǎn)(基本部分:職工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保險(xiǎn)人因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診就醫(yī)，對(duì)其所發(fā)生的北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定中屬于大額醫(yī)療互助資金支付范圍內(nèi)自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

二是門、急診起付線以下補(bǔ)充保險(xiǎn)(職工1800元以下;退休人員1300元以下的自付部分)即被保險(xiǎn)人因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診就醫(yī)，對(duì)其所發(fā)生的北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定中屬于醫(yī)保支付范圍并在門、急診起付線以下部分的醫(yī)療費(fèi)用，扣除絕對(duì)免賠額后，保險(xiǎn)公司按90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

三是基本醫(yī)療住院附加住院起付線以下。即基本醫(yī)療住院起付線以下(0-1300元)自付部分，保險(xiǎn)公司按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的金額賠付90%。

四是基本醫(yī)療住院補(bǔ)充保險(xiǎn)。即被保險(xiǎn)人因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的)，在基本醫(yī)療起付線之上，最高限額以下由職工個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

五是大額互助住院補(bǔ)充保險(xiǎn)(高額住院)。即被保險(xiǎn)人因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的)，超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額至大額互助資金最高支付限額部分由職工個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

六是超高額住院補(bǔ)充保險(xiǎn)。即被保險(xiǎn)人因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過22萬(wàn)元至32萬(wàn)元(大額互助封頂線以上)部分的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按超過部分的90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

按這些保險(xiǎn)責(zé)任，我們舉個(gè)例子看看是如何報(bào)銷的。

張某50歲，在職職工，因惡性腫瘤在三級(jí)醫(yī)院治療，一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)一次住院，醫(yī)療費(fèi)用30萬(wàn)元，其中不包括自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)藥品，報(bào)銷方法如下:根據(jù)基本醫(yī)療的賠付規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用分檔累進(jìn)賠付，最高賠付7萬(wàn)元;大額互助住院的賠付規(guī)定:參保人員按70%賠付，最高賠付10萬(wàn)元;住院治療費(fèi)用在一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)支付達(dá)到醫(yī)保中心的最高支付限額15萬(wàn)元后，剩余自付部分為30萬(wàn)元-17萬(wàn)元=13萬(wàn)元，由保險(xiǎn)公司按90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金13×90% =11.7萬(wàn)元。

因此，張某的30萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療互助賠付17萬(wàn)元;保險(xiǎn)公司賠付11.7萬(wàn)元;個(gè)人自付1.3萬(wàn)元。