神木醫(yī)改“政府賺錢”的真實(shí)語(yǔ)境

民生保障上來(lái)之后，老百姓無(wú)后顧之憂，敢消費(fèi)、敢投資，生產(chǎn)和工作積極性都調(diào)動(dòng)起來(lái)了

一年前，神木“全民免費(fèi)醫(yī)療’引發(fā)全國(guó)關(guān)注，這個(gè)陜北資源強(qiáng)縣的民生實(shí)驗(yàn)，能否為中國(guó)艱難的醫(yī)改帶來(lái)一種成功模式?

5月30日，陜西省神木縣委書記郭寶成率神木醫(yī)改小組，在北京師范大學(xué)一間會(huì)議室里，向來(lái)自內(nèi)地和香港共5所學(xué)校，7家國(guó)家智囊機(jī)構(gòu)的專家舉行了一天的推演。

“如果算經(jīng)濟(jì)賬的話，政府其實(shí)是賺了一大筆?！惫鶎毘梢詾楹赖卣f(shuō)。

政府賺錢的邏輯

不過(guò)，盡管專家們對(duì)于這個(gè)“全民免費(fèi)醫(yī)療政府賺錢”的命題饒有興致，卻一時(shí)找不到一個(gè)好的突破口來(lái)提問(wèn)。因此，郭寶成應(yīng)答有余。

“對(duì)于這個(gè)高回報(bào)的問(wèn)題，以后會(huì)組織具體研究。”北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院院長(zhǎng)張秀蘭適時(shí)解圍。

當(dāng)然，這個(gè)論點(diǎn)也并非郭寶成隨口而出。

會(huì)后，郭寶成向《瞭望東方周刊》列舉了神木經(jīng)濟(jì)在醫(yī)改第一年的相關(guān)數(shù)據(jù)：“神木縣是2009年陜西省受金融危機(jī)影響最大的縣，但是我們的消費(fèi)增長(zhǎng)22％，財(cái)政總收入凈增21億元，農(nóng)民人均純收入保守來(lái)說(shuō)增長(zhǎng)1000元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入保守來(lái)說(shuō)增長(zhǎng)3000元?！?/p>

郭寶成認(rèn)為，這些數(shù)字增長(zhǎng)與“全民免費(fèi)醫(yī)療’’改革有“直接或者間接”的關(guān)系?！敖Y(jié)合醫(yī)改實(shí)際運(yùn)行一年來(lái)的情況，以及就我個(gè)人的感覺(jué)和認(rèn)識(shí)，算經(jīng)濟(jì)賬的話可以證明民生投資是高回報(bào)投資?！惫鶎毘蛇€補(bǔ)充了一個(gè)條件：我們不僅有免費(fèi)醫(yī)療，還有12年免費(fèi)教育等“民生十大工程”。

神木全民免費(fèi)醫(yī)療自去年3月實(shí)行，其基本規(guī)則是：住院治療的病人實(shí)行住院報(bào)銷起付線制度，起付線以下住院醫(yī)療費(fèi)用本人自付，超出部分予以報(bào)銷，但每人每年累計(jì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)不超過(guò)30萬(wàn)元。起付線標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院每人次200元，縣級(jí)醫(yī)院每人次400元，縣境外醫(yī)院每人次3000元，超出部分全部報(bào)銷。

截至今年2月底，神木縣實(shí)施“全面免費(fèi)醫(yī)療”累計(jì)報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)1，43億元，全縣居民人均補(bǔ)貼400元左右，遠(yuǎn)高于我國(guó)新醫(yī)改方案中到20lO年人均補(bǔ)貼達(dá)到120元的標(biāo)準(zhǔn)。

“花了1，5個(gè)億，把老百姓看病的問(wèn)題解決了。民生保障上來(lái)之后，老百姓無(wú)后顧之憂，敢消費(fèi)、敢投資，生產(chǎn)和工作積極性都調(diào)動(dòng)起來(lái)了，”郭寶成對(duì)本刊記者說(shuō)，“從政治建設(shè)，從和諧社會(huì)建設(shè)這些方面來(lái)講，民生投資也是一個(gè)高回報(bào)的投資。”

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書長(zhǎng)李靜湖對(duì)《瞭望東方周刊》表示：“這個(gè)結(jié)論應(yīng)該是成立的，邏輯上也說(shuō)得通……只是神木醫(yī)改時(shí)間才一年，還很難拿出足夠的數(shù)據(jù)?！北本煼洞髮W(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院副教授金承剛對(duì)《瞭望東方周刊》表示：“從人力資源的角度來(lái)看，‘民生投資是高回報(bào)投資’是成立的。”

北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩等人曾經(jīng)以國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)入戶調(diào)查的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，取了三萬(wàn)人的數(shù)據(jù)作為樣本研究，得出結(jié)論：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后家庭總消費(fèi)增長(zhǎng)了5％～9％。

神木醫(yī)改的面子和底子

郭寶成的“高回報(bào)論”引來(lái)歡呼者眾多。也有人將信將疑。

一些評(píng)論認(rèn)為，神木醫(yī)改的成功不在于醫(yī)改本身，而在于堅(jiān)持醫(yī)療事業(yè)的公益性，加大政府投入，贏得了民心。但同時(shí)也有人擔(dān)憂神木醫(yī)改重蹈英國(guó)免費(fèi)醫(yī)療被民眾“先揚(yáng)后抑”的覆轍。

神木醫(yī)改中，“醫(yī)?！薄搬t(yī)療”“醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的后二者，被人關(guān)注得相對(duì)較少。

比如，對(duì)于藥品生產(chǎn)、采購(gòu)、銷售等涉及藥品改革環(huán)節(jié)，在神木這樣縣一級(jí)層面上并無(wú)太多制度創(chuàng)新和發(fā)揮的空間。醫(yī)療方面，由于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，神木基本上按照國(guó)家、陜西省等各級(jí)政府的政策落實(shí)。

神木醫(yī)改選擇以“老百姓的需求”為突破口，避開(kāi)了“醫(yī)療”和“醫(yī)藥”兩方面改革的困擾。

郭寶成對(duì)本刊記者解釋說(shuō)：“我個(gè)人覺(jué)得搞醫(yī)改不能首先從醫(yī)改(指醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革)和藥改下手，而是直接從老百姓的需求下手?！痹谒磥?lái)，醫(yī)療和藥品的改革是個(gè)非常麻煩的事情，神木一直在避免被繞進(jìn)去。

在醫(yī)療市場(chǎng)上，神木縣已經(jīng)具備很充分的競(jìng)爭(zhēng)。在最終入圍神木縣‘‘全民免費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”的7家縣境內(nèi)醫(yī)院中，只有神木縣醫(yī)院一家公立醫(yī)院。

“這種供方格局挺有意思!”衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所醫(yī)院改革與管理研究室主任李衛(wèi)平不由得發(fā)出這種感慨，“這可以減少政府對(duì)供方控制的成本，有些東西是市場(chǎng)能解決的。在實(shí)踐過(guò)程還可以著重觀察?！?/p>

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心副主任楊團(tuán)則將這種體系和市場(chǎng)格局稱為神木醫(yī)改的“天賜良機(jī)’’。

當(dāng)然，對(duì)于神木醫(yī)改的操刀者來(lái)說(shuō)，由于“大氣候”所限，有些方面也是無(wú)能為力?！搬t(yī)藥”“醫(yī)療”的一些更微觀層面，也是他們涉及相對(duì)較少的。

神木縣康復(fù)辦主任張波對(duì)《瞭望東方周刊》舉例表示：“有些藥品價(jià)格被人為抬高，利潤(rùn)空間太大，但是只要符合國(guó)家限價(jià)，縣級(jí)層面只能照辦。盡管知道這里面有一筆很大的浪費(fèi)?！?/p>

研討會(huì)上，衛(wèi)生部一處級(jí)官員突感與會(huì)專家討論“苗頭”不對(duì)，且因不適應(yīng)“有公開(kāi)媒體在場(chǎng)”而早早離場(chǎng)。

學(xué)習(xí)神木好榜樣

“高回報(bào)論”被大眾熱議之前，就已經(jīng)有很多人呼吁“學(xué)習(xí)神木好榜樣”。學(xué)習(xí)神木，我們到底該學(xué)什么?

作為研討會(huì)“神木醫(yī)改與政府創(chuàng)新”議題的主持人，國(guó)家民政部社會(huì)福利與慈善事業(yè)促進(jìn)司司長(zhǎng)王振耀始終保持很大的激情。他花了十多分鐘的時(shí)間，講了他對(duì)神木醫(yī)改考察后獲得的四點(diǎn)啟示：

改革應(yīng)該以老百姓的需求為出發(fā)點(diǎn)、突破口；神木醫(yī)療保障不僅打破了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，還拉平了公務(wù)員與普通老百姓的報(bào)銷待遇，其中涉及諸多體制和機(jī)制的創(chuàng)新，神木醫(yī)改涉及的很多方面都有數(shù)據(jù)測(cè)算作支撐，而現(xiàn)在很多地方政府不愿意算賬，靠經(jīng)驗(yàn)主義，習(xí)慣人云亦云；神木醫(yī)改過(guò)程中摒棄了傳統(tǒng)的行政管理方法，開(kāi)始靜悄悄地探索向以“標(biāo)準(zhǔn)化管理”為要義的現(xiàn)代化行政管理轉(zhuǎn)型。

講完之后，王振耀感慨萬(wàn)千，起身向坐在對(duì)面的“神木醫(yī)改夢(mèng)之隊(duì)”郭寶成一行表示敬意：“神木醫(yī)改是中國(guó)福利建設(shè)史上的—個(gè)圣典，”神木醫(yī)改讓官民站在了—條線上，促進(jìn)了和諧社會(huì)的建設(shè)。

按照王振耀的計(jì)算，如果采用神木的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行改革，全國(guó)只需要4300億元就可以實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療。

這種積極公布答案的行為是需要勇氣的，王振耀坦言，為此他受到很多認(rèn)識(shí)的和不認(rèn)識(shí)的人的質(zhì)疑，甚至嘲笑。

但是，對(duì)于王振耀的四點(diǎn)啟示認(rèn)同者卻不少。對(duì)神木醫(yī)改有過(guò)長(zhǎng)期實(shí)地調(diào)研的張秀蘭，就特別看重神木醫(yī)改在科學(xué)管理上的創(chuàng)新和突破。

神木縣與西安交大合作研發(fā)的慢病管理系統(tǒng)受到張秀蘭很高的評(píng)價(jià)。通過(guò)這套精細(xì)化的管理系統(tǒng)可以得到很多醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)，進(jìn)而可以測(cè)算出診斷費(fèi)用。“這套體系是可以復(fù)制的。至于報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和比例等，各個(gè)地方應(yīng)因地制宜?！?/p>

神木的解題思路并不繁瑣，甚至只能用“樸素”來(lái)形容。為什么其他的地方的精英就想不出來(lái)呢?

在一些公益性事業(yè)被當(dāng)作賺錢利器的時(shí)候，醫(yī)院也未能幸免。

在五月底的一篇新聞報(bào)道中，廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波就直言不諱地指出，“最關(guān)鍵的一點(diǎn)，就是錯(cuò)誤地把醫(yī)院當(dāng)成企業(yè)來(lái)管理，認(rèn)為醫(yī)院是要賺錢的。但醫(yī)院實(shí)際上是公益機(jī)構(gòu)，短期是要花錢的，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看是增強(qiáng)國(guó)力的?！?/p>

廖新波為廣東醫(yī)改想了一個(gè)模式一“神木的理念，香港的方向”：政府埋單請(qǐng)醫(yī)術(shù)好又敬業(yè)的醫(yī)生，像神木一樣全民免費(fèi)醫(yī)療，制定一系列配套政策，買便宜又有效的藥?！斑@種體制下，誰(shuí)不想技術(shù)提高，誰(shuí)不想有好口碑，誰(shuí)想治死人?”

這位衛(wèi)生系統(tǒng)帶理想主義的地方要員，說(shuō)出了各個(gè)利益相關(guān)者的心聲。但是何為“香港方向”卻并不明了。

香港大學(xué)社會(huì)學(xué)系博士劉珮欣說(shuō)：“香港的醫(yī)療制度可能不是太差，但也不是太好，那只是一個(gè)可以參考的模式?！毕愀鄣摹案豢蓴硣?guó)”沒(méi)有人會(huì)懷疑。然而，香港高報(bào)銷率的醫(yī)療模式，由于近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)快速上升已經(jīng)對(duì)政府造成很大的壓力。

2006年內(nèi)地醫(yī)改呼聲呈現(xiàn)蓬勃之勢(shì)時(shí)，對(duì)醫(yī)改模式的討論也非常多。時(shí)任香港醫(yī)院管理局專業(yè)事務(wù)及運(yùn)作總監(jiān)張偉麟在一次論壇上直陳難處：“過(guò)去十多年醫(yī)療融資一直是備受討論的課題，我們的公共醫(yī)療體制高補(bǔ)貼低收費(fèi)的情況是難以持續(xù)的?！?/p>

神木縣將各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度加以整合，然后統(tǒng)一向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行采購(gòu)。這一點(diǎn)在一些專家看來(lái)，具有可取之處。金承剛就認(rèn)為，“這具有可推廣性?！?/p>

神木模式的風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)同樣蘊(yùn)涵其中。

北京師范大學(xué)《神木醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基礎(chǔ)調(diào)研報(bào)告》列舉了主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：費(fèi)用轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)需求、對(duì)外轉(zhuǎn)診費(fèi)用的不可控性等。

另外，與“消費(fèi)者道德風(fēng)險(xiǎn)”類似，作為醫(yī)改重要參與方和利益相關(guān)方的醫(yī)務(wù)人員群體的道德，同樣可能給改革帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。按照郭寶成的說(shuō)法，神木醫(yī)改中唯一的利益受損方是一部分“收紅包的”醫(yī)生。

李衛(wèi)平對(duì)“醫(yī)院這邊的反應(yīng)”更為關(guān)注：“我覺(jué)得現(xiàn)在醫(yī)院那邊還有東西沒(méi)釋放出來(lái)?！?/p>

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院黨委副書記王明旭對(duì)神木醫(yī)改做過(guò)三次實(shí)地調(diào)研，他也對(duì)《瞭望東方周刊》記者表示相似的擔(dān)憂：“政策實(shí)施還不長(zhǎng)，一些醫(yī)生可能還沒(méi)有反應(yīng)過(guò)來(lái)。要是反應(yīng)過(guò)來(lái)以后，可能改革還是會(huì)遇到些阻力?！?/p>

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授陳娟則特意提到神木醫(yī)改采用的單病種付費(fèi)(英文簡(jiǎn)稱DRG)機(jī)制所存在的風(fēng)險(xiǎn)。

“現(xiàn)在一些實(shí)施單病種付費(fèi)的地方，就有醫(yī)務(wù)人員采取規(guī)避措施?！标惥瓯硎?。