新醫(yī)改下一個(gè)突破口

一位不愿透露姓名的某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)不無(wú)抱怨地說(shuō)：醫(yī)改不可能成功，最多也就是局部成功。拿他供職的醫(yī)院為例，婆婆五花八門(mén)，每天接待都“煩得很”，哪一個(gè)都不能得罪。

關(guān)于中國(guó)的醫(yī)改，一向不乏精彩的比喻。

作為醫(yī)療衛(wèi)生政策與管理領(lǐng)域唯一的長(zhǎng)江學(xué)者，復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心教授郝模用了“圖釘”這一提法。

“圖釘有帽子和針兩部分組成，圖釘?shù)拿弊悠鹗裁醋饔媚?是為了保證針能夠扎得進(jìn)去。我一直把醫(yī)改方案比喻為圖釘?shù)拿弊?，相比醫(yī)改方案這頂帽子，我們更愿意看到的是針，也就是醫(yī)改有沒(méi)有突破口?！?/p>

5月22日下午1點(diǎn)半，上海東郊賓館二號(hào)樓會(huì)議廳，上海醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理?？品謺?huì)成立大會(huì)悄然舉行。成立儀式僅用了不足半個(gè)小時(shí)，更多的時(shí)間留給了更為重要的另—個(gè)話題一“中國(guó)醫(yī)改之突破口”。

“醫(yī)改為誰(shuí)改?誰(shuí)來(lái)改?建立‘‘基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”?覆蓋全民?能否建立?何時(shí)建立?醫(yī)改的突破口靠什么?靠洋洋灑灑、含數(shù)百條改革措施的醫(yī)改方案?靠“醫(yī)藥分開(kāi)，’?靠“政府投入”?靠“8500億”?……”郝模拋出的一連串“問(wèn)號(hào)”，個(gè)個(gè)都試圖找到那根針——醫(yī)改的突破口究竟在哪里?

醫(yī)改一年盤(pán)點(diǎn)

在新醫(yī)改方案實(shí)施一年后，仍在尋求突破口似乎有些“不合時(shí)宜”。然而，一年來(lái)，看不起病的各類極端案例仍頻繁見(jiàn)諸媒體。這至少證明了一點(diǎn)：老百姓看病貴的關(guān)鍵問(wèn)題在短期內(nèi)還沒(méi)有明顯突破。郝模所說(shuō)的“針”，繼續(xù)躲藏在醫(yī)改的大海里。

國(guó)務(wù)院2009年4月6日發(fā)布的新醫(yī)改意見(jiàn)，提出用3年時(shí)間使“看病難、看病貴”問(wèn)題明顯緩解。

如今時(shí)間已過(guò)去1／3，新醫(yī)改到底進(jìn)行到何種程度?日前，衛(wèi)生部網(wǎng)站上，一篇文章，用數(shù)字肯定了新醫(yī)改第一年的成績(jī)。

比如，2009年，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過(guò)4億，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋超過(guò)12億城鄉(xiāng)居民；2009年，中央安排了200億元投資，啟動(dòng)5689個(gè)縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)院)、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房建設(shè)，已有45％的項(xiàng)目完工并投入使用；各地還籌集201億元建設(shè)1萬(wàn)余個(gè)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及近7萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室

這些數(shù)字一定程度上回應(yīng)了外界對(duì)于新醫(yī)改效果的質(zhì)疑。部分專家對(duì)此也給予了積極的評(píng)價(jià)。

“總的來(lái)說(shuō)，一年以來(lái)新醫(yī)改的推動(dòng)還是不錯(cuò)的?！北本┐髮W(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲說(shuō)。

2005年，因?yàn)橐痪洹澳壳爸袊?guó)的醫(yī)改基本上不成功”而“名聲大噪”的國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部部長(zhǎng)葛延風(fēng)也承認(rèn)，在公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)體系等促進(jìn)方面，第一階段發(fā)展順利，“因?yàn)檫@一階段的改革是增量改革，政府直接增加投^進(jìn)去”。

核心是利益關(guān)系

然而，醫(yī)改一周年的亮點(diǎn)卻被近日屢禁屢現(xiàn)的天價(jià)藥品事件完全遮蓋。天價(jià)蘆筍片塵埃未定，另一種叫做“恩丹西酮”的癌癥治療藥日前又走進(jìn)人們的視野。據(jù)悉，該藥總的成本不足四元，但在醫(yī)院的零售價(jià)卻達(dá)每支80元到90元。

在輿論的不斷“逼問(wèn)”之下，如何攻克最難也最關(guān)鍵的—道關(guān)一公立醫(yī)院改革，重回新醫(yī)改的口水戰(zhàn)中。

相較于其他幾個(gè)方面，公立醫(yī)院的改革已然滯后。2010年2月23日，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，其中明確提出：從今年開(kāi)始推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，改革須以公益性為核心，要把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，從9個(gè)方面切實(shí)緩解民眾看病貴、看病難問(wèn)題，并且在16個(gè)城市開(kāi)始試點(diǎn)。

16個(gè)城市，16朵花，他們會(huì)不會(huì)各自開(kāi)放，各自凋零呢?遺憾的是，無(wú)論從宏觀統(tǒng)計(jì)，還是微觀案例看，作為醫(yī)改核心的公立醫(yī)院改革，并不盡如人意。

上海某醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)此毫不諱言：醫(yī)改現(xiàn)在是兩頭熱(政府和老百姓)，中間冷(醫(yī)院)。醫(yī)院積極性不高的原因，是“擔(dān)心既得利益受損”。葛延風(fēng)的相關(guān)調(diào)研也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前的問(wèn)題是落實(shí)有關(guān)思路存在障礙，其中就包括“醫(yī)院改革動(dòng)力不足”。導(dǎo)致這些障礙難以根除的因素很多，但“核心是利益關(guān)系”。

“利益矛盾導(dǎo)致的障礙是當(dāng)前最突出的問(wèn)題?！备鹧语L(fēng)說(shuō)，這里面的利益關(guān)系有兩層含義：一方面，相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)對(duì)服務(wù)系統(tǒng)不恰當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制導(dǎo)致了供方和需方明顯的利益目標(biāo)沖突，形成了既得利益和行為慣性，另一方面，不同層級(jí)政府間也存在利益矛盾。

這也是新醫(yī)改進(jìn)入第二年后的最大難題，與第一年依賴政府投入的增量改革相比，接下來(lái)將涉及利益調(diào)整，而這顯然是更難的任務(wù)。

公立醫(yī)院改革艱難

中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德此前接受媒體采訪時(shí)說(shuō)：“公立醫(yī)院改革難，難在一條‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的藤上結(jié)了數(shù)以百計(jì)的苦瓜，而這些苦瓜是在盤(pán)根錯(cuò)節(jié)的藤網(wǎng)上結(jié)的，有‘牽一發(fā)而動(dòng)全身’的撓頭感覺(jué)?！?/p>

公立醫(yī)院在追求經(jīng)濟(jì)效益的蔓藤上已經(jīng)結(jié)了二十多年的瓜。根據(jù)郝模的梳理，在轟轟烈烈的經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程中，政府出臺(tái)了兩個(gè)足以迫使醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展導(dǎo)向出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)變的政策。一個(gè)是改變了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)，從原來(lái)朗朗上口的八個(gè)字“人民衛(wèi)生福利事業(yè)’，變成了非常拗口的‘‘政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)性公益事業(yè)”。

另一個(gè)則是1981年“要錢(qián)沒(méi)有，給你點(diǎn)政策”的所謂資金自籌政策。彼時(shí)，財(cái)政強(qiáng)調(diào)“凡有經(jīng)常收入的事業(yè)單位，應(yīng)當(dāng)逐步做到經(jīng)費(fèi)大部自給或全部自給”，允許自我創(chuàng)收，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被等同視之。1989年，財(cái)政部直接將醫(yī)療機(jī)構(gòu)定性為“條件逐步自收自支”單位，逐年減少事業(yè)費(fèi)補(bǔ)助，允許有償服務(wù)。

“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從此義無(wú)反顧地直接走上了創(chuàng)收的服務(wù)模式?！焙履Ｕf(shuō)，有意思的是，醫(yī)院改革盡管起步晚，學(xué)的都是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的改革措施，“但是取得的刺激經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的效果卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。30年來(lái)，人均GDP增長(zhǎng)了48倍多，但是人均醫(yī)寧衛(wèi)生費(fèi)用卻增長(zhǎng)了64.1倍?！?/p>

公立醫(yī)院這些年共同面臨的問(wèn)題是一致的，即“政府財(cái)政投入不足，醫(yī)院收入主要依靠藥品”。

利益糾葛之下，一位不愿透露姓名的某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)不無(wú)抱怨地說(shuō)：“醫(yī)改不可能成功，最多也就是局部成功”。拿他供職的醫(yī)院為例，婆婆五花八門(mén)，每天接待都“煩得很”，哪一個(gè)都不能得罪，管理成本太高。

錢(qián)從哪里來(lái)，錢(qián)到哪里去

公立醫(yī)院改革作為醫(yī)改繼續(xù)推進(jìn)的突破口，毋庸置疑。但破冰之術(shù)是什么?

李玲建議，作為醫(yī)改瓶頸的公立醫(yī)院改革，必須實(shí)現(xiàn)幾個(gè)轉(zhuǎn)變，“從成本推動(dòng)者到成本控制者的轉(zhuǎn)變、從創(chuàng)收為導(dǎo)向的競(jìng)爭(zhēng)向以績(jī)效為導(dǎo)向的競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變……”比如，她說(shuō)，可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，控制費(fèi)用。因?yàn)閲?guó)外的經(jīng)驗(yàn)證明，二者之間的博弈，導(dǎo)致的最終結(jié)果必然是費(fèi)用水漲船高，難以控制。

劉俊，前上海市衛(wèi)生局局長(zhǎng)，如今的身份是中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，他和李玲均是“省部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”專題研討班的主講老師。在5月21日上海的會(huì)議上，劉俊用兩句和“錢(qián)”相關(guān)的問(wèn)題概括了醫(yī)改的復(fù)雜問(wèn)題：其一，錢(qián)從哪里來(lái)?其二，錢(qián)用到哪里去?

在他看來(lái)，實(shí)施這兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的“雙總控策略”——控制錢(qián)來(lái)的渠道，再控制錢(qián)怎么花，是公立醫(yī)院改革可供選擇的突破口。

致力于政策研究的郝模認(rèn)為，明確了看病貴等問(wèn)題的形成機(jī)制，即“政府財(cái)政的籌資職能不到位，現(xiàn)有的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式不合理或者收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)扭曲”，也就有了標(biāo)本兼治的策略。

葛延風(fēng)則說(shuō)，在公立醫(yī)院改革問(wèn)題上，需要著重解決利益目標(biāo)沖突問(wèn)題，‘‘這是核心問(wèn)題。這一問(wèn)題不解決，其他一切措施都不起作用”。