藥品集中采購遭集體炮轟

　　“修合無人見良心有天知。善有善報惡有惡報?！崩钫窠@得有些憤慨。
　　在“兩會”期間醫(yī)衛(wèi)界兩會代表座談會上，身為全國人大代表的神威藥業(yè)董事長李振江放慢語速、提高聲調(diào)念完這副自創(chuàng)的對聯(lián)，作為發(fā)言的結(jié)束語。
　　4月8日，在衛(wèi)生部藥政司舉辦的座談會上，李振江同樣語帶激憤：“現(xiàn)在一些地方的藥品招標(biāo)采購使得部分質(zhì)量保障水平低的生產(chǎn)企業(yè)反而獲得競爭優(yōu)勢，優(yōu)秀企業(yè)的優(yōu)質(zhì)藥品卻難以入圍。品牌產(chǎn)品競爭不過一般產(chǎn)品、大企業(yè)競爭不過小企業(yè)，小企業(yè)競爭不過不規(guī)范企業(yè)……”其他諸多企業(yè)老總也表示了同樣的激憤情緒。
　　他們?yōu)槭裁磳舅幬锛姓袠?biāo)采購制度充滿憤怒?
　　
　　企業(yè)集體炮轟招標(biāo)“重價不重質(zhì)”
　　
　　基本藥物制度推行約半年，一些政府官員和專家開始感慨：“實施的難度遠超預(yù)期”。
　　無論是政府主管部門、制藥企業(yè)，還是其他相關(guān)利益方，提起基本藥物，“價格”必是一個重要而且糾結(jié)的話題。
　　地方藥品招標(biāo)采購過程中，為了降低藥品價格，普遍在國家發(fā)展改革委制定的零售指導(dǎo)價上進行大幅二次降價，幾乎所有省份都設(shè)置了投標(biāo)藥品的人選價格門檻。最終，部分產(chǎn)品的招標(biāo)價格甚至低于企業(yè)的生產(chǎn)成本。
　　4月8日，在衛(wèi)生部藥政司舉辦的基本藥物集中采購座談會上，李振江以板藍根、丹參注射液為例向衛(wèi)生部藥政司司長鄭宏反映“唯降價是取”隱患極大：“現(xiàn)在招標(biāo)部門追求低價格，誰低就要誰的。但是我可以負責(zé)任地說，如果按照藥典標(biāo)準(zhǔn)去生產(chǎn)板藍根，療效肯定要好，但是光成本就要比現(xiàn)在的招標(biāo)價高得多!”
　　江蘇康緣藥業(yè)董事長蕭偉則說：“一些企業(yè)按照國家指導(dǎo)價的10％、20％定價去招標(biāo)，招標(biāo)價遠遠低于實際成本。這是怎么生產(chǎn)出來的?這肯定是假藥劣藥?！?br/>　　如此激憤的表達方式并不少見。揚子江藥業(yè)集團董事長徐鏡人、步長集團董事長趙步長等有全國人大代表身份的制藥界人士，在談及基本藥物招標(biāo)采購時均頗有幾分怨氣。
　　招標(biāo)使得藥品降價，應(yīng)受到普遍歡迎才對，為什么這些身為全國人大代表的藥企老板會如此激憤?
　　“如果少花了5塊錢導(dǎo)致降低了50％的藥效，那么這個省錢就是災(zāi)難?！敝袊帉W(xué)會醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖說，“價廉和廉價完全不同，價廉是經(jīng)濟學(xué)概念，廉價只是簡單地為了省錢?！?br/>　　事實上，基本藥物集中招標(biāo)采購追求的是“安全、有效”前提下的“方便、價廉”，通過擴大采購規(guī)模來降低單位藥品的“交易成本”，而非降低“生產(chǎn)成本”。否則將帶來嚴(yán)重的藥害事件。
　　為配合基本藥物制度的實施，去年10月份，國家發(fā)展改革委公布基本藥物零售指導(dǎo)價并強制執(zhí)行。略感慶幸的是，只有45％的基本藥物降價，平均降幅也只在12％左右，這比行業(yè)內(nèi)先前預(yù)想降價45％要溫和不少，也由此被稱為“溫柔的一刀”。
　　但剛剛告一段落的各地基本藥物集中招標(biāo)卻讓企業(yè)老總們大跌眼鏡：基本藥物價格下降幅度在25％到50％之間，部分地區(qū)的一些產(chǎn)品甚至降價超過95％。
　　“降價太狠了!降價儼然成了政府的政績?！泵鎸χ葜v臺下面一大批各級衛(wèi)生行政官員，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德如此感慨，接著說，“就怕降得企業(yè)走投無路生產(chǎn)假藥劣藥。全國7346家生產(chǎn)企業(yè)難免有做壞事的，這種情況以前并非沒有先例?！?br/>　　國家發(fā)展改革委制定的基本藥物零售指導(dǎo)價被業(yè)界稱為“天花板價”，各地招標(biāo)降價對于企業(yè)來說似乎已經(jīng)傷到筋骨。一些企業(yè)紛紛要求制定基本藥物“地板價”。
　　但是，目前看來政府很難給出“地板價”。
　　“有些藥物可以拿出標(biāo)底價，有些則暫時拿不出來，需要各地結(jié)合自己的省情來制訂?！毙l(wèi)生部藥政司司長鄭宏透露，“實際出臺藥品招標(biāo)政策之前，我們的確擔(dān)心惡性價格競爭影響市場，特意在文件中注明‘探索標(biāo)底’?！?br/>　　“招標(biāo)部門是買東西的，你要知道你所買的藥品質(zhì)量是什么樣的貨色。不能等著大家相互殺價，然后尋找一個最低的價位。這不叫招標(biāo)，充其量只是初級水平的價格發(fā)現(xiàn)?！?br/>　　
　　質(zhì)量評估體系長期缺位
　　
　　這些年，“要當(dāng)縣長先辦藥廠”年代遺留的低水平重復(fù)建設(shè)頑疾非但沒有改觀，反而成為基本藥物制度實施的阻力之一。
　　在沒有發(fā)生較嚴(yán)重藥害事件之前，老百姓幾乎沒有分辨能力。“醫(yī)藥市場具有特殊性，除了老百姓沒有選擇權(quán)之外，其他人都有?！彼稳鹆卣J為，“一味降價最后受傷害的還是老百姓?！?br/>　　政府部門通過集中招標(biāo)采購，代表老百姓完成集中采購任務(wù)。如何通過集中招標(biāo)采購篩選出真正質(zhì)量優(yōu)、價格合理的藥品，既保證廣大患者的利益，又讓制藥企業(yè)能夠得以生存和健康發(fā)展?在目前看來，這是個不小的難題。
　　“各個地方都希望把質(zhì)量的權(quán)重加強，但是最終往往自覺不自覺就把價格權(quán)重放到一個比較突出的位置。”鄭宏說。
　　由于長期缺少科學(xué)的藥品質(zhì)量評估體系，導(dǎo)致招標(biāo)遴選除了比價之外幾乎落入無章可循的尷尬境地。此時，各地帶有地方保護主義傾向的“土辦法”各行其是，“補丁”政策花樣百出，“質(zhì)量優(yōu)先，價格合理”的原則事實上淪為空談。
　　政府招標(biāo)之后，醫(yī)院擁有最終的采購權(quán)。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，藥品15％的加成管制使得醫(yī)療機構(gòu)對藥品價格具有先天的“好高棄低”傾向。藥價越高，越容易得到醫(yī)療機構(gòu)接受。
　　九州通醫(yī)藥集團業(yè)務(wù)總裁耿洪武直言不諱：“招標(biāo)這些年出現(xiàn)了兩類最特殊的情況，一種情況是產(chǎn)品售價低于成本價無法生產(chǎn)，或者由于價格太便宜醫(yī)療機構(gòu)不愿意使用。另一種情況是部分產(chǎn)品在各種不合理政策袒護下，價格幾乎長期居高不下。”
　　鄭宏坦承，在質(zhì)量評估體系方面“還有很長的路要走”，目前正在委托研究機構(gòu)做質(zhì)量評估方面的課題。
　　
　　多方利益艱難重構(gòu)
　　
　　質(zhì)量評估體系缺失帶來的副作用之一就是，利益重構(gòu)過程中企業(yè)之間的互相指責(zé)——大企業(yè)指責(zé)小企業(yè)招標(biāo)過程中弄虛作假，小企業(yè)責(zé)怪大企業(yè)無理指責(zé)、妄加評論。
　　有時他們也團結(jié)一致。比如，指責(zé)一些政策偏袒外資跨國企業(yè)，不能一碗水端平。然則，由于缺乏科學(xué)的藥品質(zhì)量評估體系，地方政府端著的無異于一個缺口碗。近些年國內(nèi)企業(yè)的藥品降價20多次，外資高價藥卻一直是“倔強地挺立著”。
　　基本藥物制度實施的初衷之一還是希望能夠提高市場的集中度，讓企業(yè)能夠做大做強做精。但據(jù)于明德提供的數(shù)據(jù)，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)目前已經(jīng)達到7346家。
　　河南宛西制藥董事長孫耀志表示：“現(xiàn)在我們國家醫(yī)藥企業(yè)過多、過濫，惡性競爭、無序競爭，是對社會不負責(zé)任?！彼J為，政府應(yīng)該下定決心淘汰掉一部分企業(yè)。
　　但是作為政府官員，鄭宏對于行業(yè)的快速整合感到心有顧忌，“兼并重組講起來比較容易，但是蘊含著社會穩(wěn)定、轉(zhuǎn)崗分流等一系列問題。只是目前基本藥物制度才剛剛推行，這些問題現(xiàn)在還沒有完全顯現(xiàn)出來?！?br/>　　利益重構(gòu)并非僅限于國內(nèi)企業(yè)之間，國內(nèi)企業(yè)和外資企業(yè)之間也存在難以調(diào)和的利益之爭。
　　安徽安科生物董事長宋禮華表示：“每當(dāng)國內(nèi)企業(yè)產(chǎn)品和國外跨國公司產(chǎn)品同臺競爭，最后的勝者都是跨國公司的產(chǎn)品。當(dāng)國內(nèi)企業(yè)還在為爭取某個醫(yī)生的一張?zhí)幏?、一家醫(yī)院的采購權(quán)的時候，跨國公司已經(jīng)在做專家和相關(guān)政府部門的公關(guān)工作，進而間接影響藥品目錄的制定?！?br/>　　揚子江制藥企業(yè)董事長徐鏡人則痛批：“在招標(biāo)時有歐美認證就能獲得加分，把人家的仿制藥賣高十幾倍、幾十倍的價格，好像美國的仿制藥要比我們的仿制藥好很多。同樣仿制藥同樣標(biāo)準(zhǔn)，價格不一樣，我們總好像比別人低一等似的，感覺很自卑?！?br/>　　
　　核心在于解決利益錯構(gòu)
　　
　　在利益重構(gòu)預(yù)期下，基本藥物制度推行最根本之難在于改變各環(huán)節(jié)利益錯構(gòu)的局面。由于國家對公立醫(yī)療機構(gòu)合理的補貼機制尚未建立起來，醫(yī)療機構(gòu)長期蠶食著藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的利益。單純在生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)推動利益重構(gòu)非長久之策。
　　由于藥品招標(biāo)和采購分離，即使企業(yè)在政府招標(biāo)中中標(biāo)，但最終是否能在醫(yī)院銷售出去，往往取決于醫(yī)療機構(gòu)是否采購。制藥企業(yè)不得不對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生進行逐個公關(guān)。
　　有“藥品招標(biāo)采購第一人”之稱的中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法直言不諱：“我們的集中采購制度被異化了!我們一直都在圍繞著優(yōu)化醫(yī)院藥品采購的外部環(huán)境在做文章，始終不敢觸動公立醫(yī)院的采購制度，不敢觸動公立醫(yī)院的既得利益?！?br/>　　今年“兩會”期間，全國政協(xié)委員、杭州市人大常委會副主任陳重華公開抨擊：“盡管各方都刻意不去提及醫(yī)院各種名目的回扣，但醫(yī)改不應(yīng)回避這種事實。管不住醫(yī)生的處方筆，看病貴就不可能得到根本解決?！?br/>　　他以醫(yī)院藥品購銷為例，“按醫(yī)藥行業(yè)的潛規(guī)則，藥品回扣占藥品零售價的20％—25％。即使按15％的比例保守估計，全國一年的藥品回扣款達450億元之巨。如果算上在利益驅(qū)使下不合理用藥的金額，就將是一個駭人聽聞的數(shù)字?！?br/>　　他引用了一位專家的估計，每年不合理施治所造成的醫(yī)療支出，保守估計也在1800億～2000億元之間，占到全國醫(yī)療總費用的三成以上。
　　而據(jù)業(yè)內(nèi)人士匡算，去年醫(yī)保支付基本藥物的費用，加上基本藥物零差率銷售減少的15％加成費用，2009年國家為老百姓節(jié)省的藥費是700億元。700億的成效的確值得欣喜，但是相對于醫(yī)療機構(gòu)各種回扣仍然顯得“遜色”不少。
　　“如果這樣下去，無論你怎么調(diào)整政策，藥品集中招標(biāo)采購的政策目標(biāo)不可能完成?！崩顟椃ㄕJ為，“集中招標(biāo)采購的政策目標(biāo)是要實現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)采購的專業(yè)化和社會化，剔除灰色利益，讓采購活動更加經(jīng)濟有效，進而促進合理用藥。”
　　但目前醫(yī)療機構(gòu)在采購基本藥物時二次返利的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。據(jù)耿洪武介紹：“有的醫(yī)療機構(gòu)明著要求返利15個點，尤其是遇到大醫(yī)院，你不讓利就意味著出局?！?br/>　　“盡管我們有一些省份采取了一些避免二次議價的做法，但是總的來說現(xiàn)在恐怕還沒有跳出二次議價的陰影?！编嵑瓯硎?。
　　“如果基本藥物實施得不好的話，在本來單純的基層醫(yī)療機構(gòu)很快也會出現(xiàn)商業(yè)賄賂?！惫⒑槲湔J