幽門螺桿菌臨床診治進展

　　關(guān)鍵詞：幽門螺桿菌；臨床診治；進展
　　中圖分類號：R256.3
　　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007－2349(2010)06－0070－04
　　
　　幽門螺桿菌，簡稱Hp。自1982年Warren和Marshall報道了幽門螺桿菌以來，大量研究已證實它是多種消化系統(tǒng)疾病的主要致病因素之一。國內(nèi)楊海濤于1991年相應地把它譯為幽門螺桿菌。調(diào)查顯示：我國普通人群中幽門螺桿菌的感染率達50％～60％，部分地區(qū)的感染率更高。我國屬Hp感染較高的國家之一。
　　
　　1　幽門螺桿菌相關(guān)性消化系統(tǒng)疾病西醫(yī)臨床診治進展
　　
　　1，1　Hp致消化系統(tǒng)疾病研究　近年來大量資料證明幽門螺桿菌與慢性胃炎、消化性潰瘍、腸化生及異型增生、胃癌的發(fā)病密切相關(guān)。任恒等在臨床研究中發(fā)現(xiàn)Hp(+)潰瘍患者胃黏膜有活動性炎癥占68.1％(165／242)，而Hp(－)占6.1％(4／66)，2組比較差異具非常顯著性意義；活動性胃炎Hp檢出率為98.55％(204／207)，靜止性胃炎檢出率為59.7％(80／134)。李彩麗等研究證實缺鐵性貧血伴慢性胃炎患者幽門螺桿菌感染率較高，聯(lián)合補鐵及抗Hp治療效果顯著，為臨床治療缺鐵性貧血的新方法提供了依據(jù)。Hp感染可能與功能性消化不良有關(guān)，胡麗珍對Hp陽性的功能性消化不良患者進行的研究表明抗Hp治療對功能性消化不良患者癥狀具有顯著的改善作用，這提示Hp感染可能是功能性消化不良的一個重要致病因素。Hp感染還可能和很多胃外疾病有關(guān)，如心腦血管病、肝膽病等。王富國對126例慢性乙肝患者研究發(fā)現(xiàn)，Hp陽性組AFP水平和血氨水平顯著高于Hp陰性組，Hp感染可能是慢性乙肝患者AFP和血氨升高的另一個原因；朱祥悌等研究后認為Hp持續(xù)感染可能在一定程度上影響正常的血脂代謝，表現(xiàn)為TG增高，同時可能引起血漿纖維蛋白原水平的升高，而導致高凝狀態(tài)，因而使腦梗死的發(fā)病率增加。這些雖然還缺乏可靠的證據(jù)來源，但可能會為心腦血管等疾病的治療提供一個新的治療途徑。
　　1，2　Hp感染的診斷　Hp感染診斷多根據(jù)1999年4月在海南省三亞市召開的全國第一屆Hp科研協(xié)作單位共識會制訂的臨床診斷標準(草案)中的第二條：下列兩項中任何一項陽性者，則Hp陽性：①Hp形態(tài)學(涂片或組織學染色)；②尿素酶依賴性試驗(C或c－UBT)。
　　1，3　常用藥物及治療方案　目前西醫(yī)用于治療Hp感染的藥物主要有鉍劑(膠體次枸櫞酸鉍)、質(zhì)子泵抑制劑(主要有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、拉貝拉唑等)、抗生素(阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素等)等；奧美拉唑是目前治療Hp感染最常用的質(zhì)子泵抑制劑。阿莫西林在臨床上能殺滅多種革蘭氏陽性細菌，特別是對產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌，且Hp對其不易產(chǎn)生耐藥性，一直以來都是抗Hp的首選藥物；阿莫西林與鉍劑或質(zhì)子泵阻滯劑聯(lián)用或在此基礎(chǔ)上再加其他抗生素的三聯(lián)療法治療Hp的消化道感染，Hp的根除率可達85％～90％?？死顾亟鼛啄暌渤蔀榭笻p二聯(lián)或三聯(lián)治療方案中的主要藥物。資料顯示，采用單一制劑治療Hp的根除率為0～20％，且更容易產(chǎn)生耐藥性，因此必須聯(lián)合用藥。當前西醫(yī)用于治療Hp感染主要是鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑或H受體抑制劑和抗生素，主張三聯(lián)或四聯(lián)用藥，其根除率可高達90％。常用的三聯(lián)法為奧美拉唑加阿莫西林、克拉霉素。但隨著抗生素的廣泛應用，Hp的耐藥性也在增加，為此眾多醫(yī)家進行了不懈地努力，許彤麗等采用左氧氟沙星三聯(lián)方案(奧美拉唑加甲磺酸左氧氟沙星、甲硝唑)根除幽門螺桿菌取得了滿意療效。在2006年2月第五屆中日韓幽門螺桿菌感染會議上，胡伏蓮教授作了中國Hp耐藥情況的報告，提出蘭索拉唑加阿莫西林、克拉霉素三聯(lián)根除Hp治療效果較好。余錦昌比較兩種不同的三聯(lián)療法(鉍劑加阿莫西林、呋喃唑酮和洛賽克加克拉霉素、甲硝唑)治療幽門螺旋桿菌陽性的消化性潰瘍，發(fā)現(xiàn)2組治療的療效、Hp轉(zhuǎn)陰率、藥物不良反應大致相同，4周后潰瘍復發(fā)率和Hp再感染率方面，前者占明顯優(yōu)勢。西醫(yī)根除Hp報道很多，但很難在以上藥物上有所突破。
　　
　　2　西醫(yī)治療Hp感染存在的問題
　　
　　2，1　耐藥性　Hp發(fā)現(xiàn)以來，根除Hp的治療取得了長足進步，但隨著抗生素在Hp感染治療中的廣泛應用，Hp耐藥株的發(fā)生率不斷上升，以致Hp根除的難度越來越大，Hp根除失敗的原因與Hp對抗生素耐藥直接相關(guān)，所以Hp耐藥株的研究已引起人們的普遍關(guān)注。據(jù)報道，Hp對甲硝唑的耐藥率在發(fā)展中國家為50％～80％，明顯高于發(fā)達國家的9％～12％，克拉霉素的耐藥率也在不斷增加，阿莫西林和四環(huán)素耐藥相對比較少見。我國迄今尚無全國性的Hp耐藥流行病學調(diào)查資料。中華醫(yī)學會消化病學Hp分會初步調(diào)查顯示，我國Hp對抗生素的耐藥率為：甲硝唑平均73.3％，克拉霉素平均23.9％，阿莫西林平均2.7％。
　　2，2　副反應　Hp感染的西藥治療副反應發(fā)生率高達30％，依從性差，停藥后復發(fā)率高，長期聯(lián)用抗生素易致腸道菌群失調(diào)，從而導致治療的失敗。如治療Hp最常用的質(zhì)子泵抑制劑洛賽克(奧美拉唑)常見不良反應是腹瀉、頭痛、惡心、腹痛、胃腸脹氣及便秘等?？死顾爻Ｒ姼雇?、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應。
　　
　　3　中醫(yī)對Hp相關(guān)性胃病的認識
　　
　　Hp相關(guān)性胃病屬祖國醫(yī)學“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”、“嘔吐”等范疇，多由情志不暢，飲食不節(jié)等因素引起，因本病大多病程較長，反復發(fā)作，所以，本病病機以正虛邪實，虛實夾雜為主，正虛是脾胃虛弱，邪實為濕熱蘊結(jié)，瘀血阻絡。正如李東垣所說：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃虛弱，運化不利，水濕內(nèi)停，釀成濕熱，而Hp感染后可進一步損傷脾胃，加重脾胃虛弱的程度，使機體無力清除Hp。馬劍穎研究認為，Hp與脾胃濕熱證關(guān)系密切：Hp陽性者實證、濕熱證較虛證多見，且脾胃濕熱型Hp感染率最高，Hp活動期的胃粘膜充血，甚至紅腫、糜爛與濕熱之性、邪正相爭相符。張琳更明確提出：Hp感染屬中醫(yī)的“邪氣”范疇，可以歸屬于中醫(yī)六淫“濕熱”之邪；“濕熱邪氣”之隱匿性、漸進性和反復性、遷延性等特點與Hp感染的表現(xiàn)相似；濕熱邪盛可導致內(nèi)環(huán)境的改變，損傷胃粘膜的屏障功能，為Hp入侵致病提供有利環(huán)境。楊學文等認為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，Hp當屬中醫(yī)“邪氣”范疇，且多具“毒”的性質(zhì)，這是多年來中醫(yī)在該領(lǐng)域研究中所達成的共識，也是組方配伍清熱解毒藥的理論依據(jù)，脾胃氣虛是Hp感染的病理基礎(chǔ)，胃中熱郁則是其病理產(chǎn)物，為Hp的附著、繁殖和致病提供了客觀條件，益氣清熱是治療Hp感染的主要原則。劉洪波認為，Hp感染屬于中醫(yī)學“胃痛”、“痞滿”等病證范疇。其病因病機大多認為是飲食不節(jié)、七情失和、脾胃虛弱、外邪入侵、痰濕瘀阻，日久臟腑功能失調(diào)則氣滯血瘀、脈絡不通。本病病位在胃，與五臟相關(guān)，屬本虛標實之證。胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，乃多氣多血之腑，其氣以和為順。寒熱食濕痰入侵犯胃，影響胃之功能，日久氣血虧虛，瘀血阻滯不通而為痛為痞。飲食不節(jié)是Hp這一“外邪”入侵的主要途徑，七情失和、脾胃虛弱是Hp這一“外邪”乘虛而入的基礎(chǔ)，臟腑功能失調(diào)，病久濕痰瘀阻于脈絡是發(fā)病的病理根本。治療上目前多主張采用疏肝理氣、和胃止痛，健脾益氣、和胃助運，清熱化濕益胃，溫胃散寒及活血化瘀、斂瘡生肌等綜合治療措施治療本病。蔣振明等研究證實，Hp感染相關(guān)胃病的中醫(yī)辨證，以濕熱型居多，其次為肝胃不和型，因此運用清熱藥物為主組成的復方治療Hp感染相關(guān)胃病，具有一定的針對性，也符合中醫(yī)辨證的普遍規(guī)律。
　　余美獻認為Hp相關(guān)性潰瘍從臨床辨證來看，大部分病例表現(xiàn)有脾胃虛弱、肝郁氣滯癥狀，脾胃虛弱為本，肝郁氣滯為標。另外，Hp相關(guān)性潰瘍的病程較長，易反復發(fā)作，病久則胃絡瘀滯，正虛邪實為其主要病機。因此，治療應以益氣健脾、疏肝理氣、活血化瘀為原則。
　　眾多醫(yī)家認為Hp多屬于中醫(yī)“熱毒”、“濕熱”、“邪氣”等范疇，并認為脾胃虛弱是Hp感染的病理基礎(chǔ)，肝郁氣滯、濕熱蘊結(jié)為標。臨床多辨證為濕熱蘊結(jié)、肝郁氣滯等。
　　
　　4　中藥清除Hp感染臨床研究
　　
　　張越林用青木香顆粒治療Hp陽性胃炎并選用西藥規(guī)范的三聯(lián)療法作對照，結(jié)果提示：2組對Hp皆有明顯抑殺作用，Hp清除率無顯著性差異，但Hp根除率青木香組明顯優(yōu)于三聯(lián)療法組，且青木香組無明顯不良反應。李平等用蜂膠左金丸治療Hp感染性胃炎60例，并與西藥麗珠胃三聯(lián)60例對照，獲得滿意療效：蜂膠左金胃三聯(lián)治療Hp感染性胃炎雖然療程長，但副作用少，依從性好，Hp根除率明顯高于對照組，且藥品總價格低。黎漢光等將60例十二指腸潰瘍Hp陽性患者隨機分成中藥組30例和對照組30例，中藥組采用枳術(shù)丸加味湯治療，對照組口服奧美拉唑、阿莫西林、甲硝唑，4周末比較2組臨床癥狀改善情況、胃鏡復查結(jié)果及幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰率情況，中藥組總有效率明顯高于對照組，幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰率基本相同?？梢婅仔g(shù)丸加味治療幽門螺桿菌陽性十二指腸潰瘍病有效，不良反應少，值得進一步嘗試。
　　現(xiàn)臨床報道中藥復方制劑根除Hp報道很多，且多與西藥三聯(lián)療法對照，其清除率和根除率無顯著差異，而中藥復方制劑不良反應少，有效率明顯高于西藥三聯(lián)療法。但由于中藥成分復雜且多組成復方使用，目前鮮見中藥復方制劑根除Hp機理的報道，也未見使用單味中藥臨床治療Hp的報道。
　　
　　5　中西藥結(jié)合清除Hp臨床研究
　　
　　劉榮漢應用自擬中藥健胃湯合并得樂沖劑(枸櫞酸鉍鉀)治療Hp相關(guān)性慢性萎縮性胃炎，并與單純健胃湯和得樂沖劑對照，結(jié)果中藥健胃湯合并得樂沖劑明顯優(yōu)于后兩者。馮早成將幽門螺桿菌陽性慢性胃炎107例患者隨機分為治療組54例和對照組53例，對照組給與PPI三聯(lián)療法治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上服用中藥加味半夏瀉心湯，發(fā)現(xiàn)2組綜合療效及幽門螺桿菌轉(zhuǎn)MDEu9ZDMCZfYY7b9wfuGzjsJK9Nk2Jvd/keuk4IJ6Ag=陰率無著性差異，2組主要癥狀改善情況、復發(fā)率比較差異有顯著性意義(P<0.05)。中西結(jié)合治療幽門螺桿菌胃炎療效滿意，主要癥狀改善快，用藥時間短，復發(fā)率低。王秀海將177例幽門螺桿菌陽性患者隨機分為2組，對照組服用西藥治療，治療組服用中西藥結(jié)合治療。結(jié)果2組癥狀、體征改善情況，幽門螺桿菌根除率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中西醫(yī)結(jié)合治療幽門螺桿菌相關(guān)疾病療效優(yōu)于單純西藥治療。
　　從近幾年的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)：目前西藥多采用三聯(lián)、四聯(lián)療法，副作用較多，中西藥合用治療Hp感染取得了和西藥療法相近或偏高的清除率，有效率明顯優(yōu)于西藥，且大大降低了單純西藥治療的副反應?？梢?，中西藥合用治療Hp感染，不但能提高臨床療效和Hp的清除率及根除率，還能有效減少西藥的副作用。
　　
　　6　結(jié)語
　　
　　中西藥結(jié)合和中藥治療Hp感染取得了和西醫(yī)相當甚至更高的清除率和根除率，中藥還有通過整體調(diào)節(jié)增強機體疫力來抗Hp的優(yōu)越性，同時中藥治療副作用小，依從性高，費用低，不易復發(fā)，更能避免耐藥菌株的產(chǎn)生。且和西藥合用能減少西藥的副反應。中西藥結(jié)合和中藥治療Hp感染具有更高的有效率，值得進一步深入研究。
　　但是，在臨床治療Hp感染方面，目前未發(fā)現(xiàn)能與西藥一樣已達成共識的中藥制劑。中西藥合用也未達到廣泛認可，根除Hp感染的中醫(yī)、中西醫(yī)研究還有很多路要