張良英教授辨證論治肺子宮內(nèi)膜異位癥1例體會(huì)

　　關(guān)鍵詞：肺子宮內(nèi)膜異位癥；辨證論治；中醫(yī)藥療法
　　中圖分類(lèi)號(hào)：R271.14
　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007－2349(2010)06－0020－02
　　
　　肺子宮內(nèi)膜異位癥是婦科罕見(jiàn)疾病，云南省婦科名中醫(yī)張良英教授臨證50年僅遇到3例，筆者作為全國(guó)第四批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從于張教授期間有幸能全過(guò)程跟隨導(dǎo)師通過(guò)中醫(yī)辨證用藥治愈1例肺子宮內(nèi)膜異位癥患者并懷孕，療效滿(mǎn)意。現(xiàn)將該例患者的診治經(jīng)過(guò)及體會(huì)介紹如下。
　　
　　1　臨床資料及診治結(jié)果
　　
　　張某，女，27歲，于2008年8月10日以“經(jīng)行咯血4個(gè)月”初診?；颊呒韧型唇?jīng)病史多年，2007年人工流產(chǎn)術(shù)后至今1年半未避孕不孕。4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期咯血，每次約5mL，色鮮紅，咽部不適，伴經(jīng)行下腹脹痛、頭脹痛、雙乳脹痛，經(jīng)凈如常。平素感胸悶不適，干咳無(wú)痰。曾在本院急診科、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、省婦幼保健院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院就診并住院，多次查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血均正常，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核抗體陰性，腹部B超示：子宮肌腺病，月經(jīng)前胸部X光片示：左肺尖片狀陰影。胸部CT示：左肺上葉后下段滲出灶，給予抗炎止血治療無(wú)效。月經(jīng)干凈后復(fù)查胸片及CT，病灶均較月經(jīng)前明顯縮小，但癥狀仍然周期性出現(xiàn)同時(shí)于經(jīng)前、經(jīng)后再次復(fù)查胸片及CT，病灶均有規(guī)律增大及縮小，故診斷為肺子宮內(nèi)膜異位癥，外院給甲羥孕酮片、丹那唑口服，當(dāng)月咯血止，次月經(jīng)期仍咯血?；颊卟辉冈俜魉帲烨巴鶑埩加⒔淌谔帉で笾嗅t(yī)藥治療。患者形體瘦削，性情暴躁，2007年行人工流產(chǎn)術(shù)1次。月經(jīng)14歲初潮，經(jīng)期4～5d，周期25～28d，量少，色黯黑，時(shí)有血塊，經(jīng)期第1d咯血，色鮮紅，量少(每次約5mL)，同時(shí)伴下腹脹痛，頭脹痛，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)凈后頭痛、腹痛、乳脹均自消，咯血自止。末次月經(jīng)：2008年8月1日，來(lái)診時(shí)月經(jīng)已干凈5天，無(wú)咯血及頭痛、腹痛、雙乳脹痛等癥，納眠可，二便調(diào)順，舌質(zhì)黯，脈弦澀。中醫(yī)診斷：(1)經(jīng)行咯血；(2)痛經(jīng)，辨證為氣滯m瘀證；西醫(yī)診斷；(1)肺子宮內(nèi)膜異位癥；(2)子宮肌腺病。導(dǎo)師分期處方用藥。月經(jīng)干凈3d后以行氣活血，化瘀消異為主，方選導(dǎo)師自擬消異湯：丹參15g，三棱10g，桃仁10g，牡蠣15g，雞內(nèi)金10g，荔枝核15g，浙貝母12g，夏枯草15g，橘核10g，川楝子10g，臺(tái)烏10g，枳殼10g，桂枝15g，炙黃芪30g，當(dāng)歸15g，甘草6g，4劑，水煎內(nèi)服，每劑服2d，每天服2次。月經(jīng)前1周以活血化瘀，行氣止痛，引血?dú)w經(jīng)為主，方選王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》膈下逐瘀湯原方加川牛膝15g，白及10g，3劑，水煎，每劑服2天，每天服2次。經(jīng)期停藥，囑患者每月就診1次。
　　二診：2008年8月28日，月經(jīng)干凈4d。服上藥1個(gè)療程后，經(jīng)期僅咯出少許血絲，喉中似有痰，但咳不出，咽不下，胸悶，經(jīng)行下腹痛及頭痛已大減，經(jīng)凈諸癥均消，經(jīng)量仍少，舌質(zhì)黯，脈弦。治法、方、藥同前一診，經(jīng)前內(nèi)服方中加香附10g，青皮10g，增強(qiáng)行氣力量，囑再服1個(gè)月經(jīng)周期。
　　三診：2008年9月26日，月經(jīng)干凈4d。經(jīng)量稍增多，服藥后，經(jīng)期仍咯出少許血絲，下腹僅隱痛，無(wú)頭痛，經(jīng)凈諸癥均消?，F(xiàn)癥見(jiàn)：干咳無(wú)痰，咽干口渴，胸悶不適，腰痰盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。導(dǎo)師辨證為肺腎陰虛，虛火傷絡(luò)，經(jīng)前1周治宜滋陰清熱，潤(rùn)肺順氣，和血止血，引血?dú)w經(jīng)，不忘扶正。選自擬方百合內(nèi)異飲：百合12g，百部10g，枸杞15g，麥冬12g，炒黃芩12g，白及10g，白茅根15g，川牛膝15g，香附10g，延胡索15g，前胡10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)12g，甘草6g，4劑，水煎，每劑服2d，每天服2次。月經(jīng)干凈3d后仍繼用消異湯。
　　四診：2008年11月1日，月經(jīng)干凈5d。量同前次月經(jīng)，服藥后，經(jīng)期已無(wú)咯血，下腹僅隱痛，無(wú)頭痛，經(jīng)凈諸癥均消。仍干咳無(wú)痰，咽干口渴，胸悶不適，經(jīng)前加重，腰竣，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。效不更方。
　　五診：2008年12月2日，月經(jīng)干凈6d。量同前，已連續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期無(wú)咯血，輕微胸悶，偶干咳，舌紅少苔，脈細(xì)。守前方不變。
　　六診～九診：經(jīng)期均無(wú)咯血，經(jīng)期下腹痛已消，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)已無(wú)明顯不適，守前方繼續(xù)鞏固治療。十診時(shí)患者已停經(jīng)35d，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，因患者有此病史，故導(dǎo)師建議保胎治療，至今患者已妊娠9月余，產(chǎn)檢胎兒正常。
　　
　　2　討論
　　
　　子宮內(nèi)膜異位癥是由生長(zhǎng)在子宮腔以外的身體其他部位(不包括子宮肌層)的子宮內(nèi)膜所引起的一種病變。異位的子宮內(nèi)膜在形態(tài)學(xué)上是一種良性組織，但其卻象惡性腫瘤一樣播散、種植和轉(zhuǎn)移到身體的任何部位，使病人痛苦不堪，久治不愈。如盆腔臟器及盆腹膜、小腸、闌尾、臍、腹壁傷口、肺、腦、四肢等部位均會(huì)發(fā)生內(nèi)異癥，其中肺子宮內(nèi)膜異位癥較為罕見(jiàn)，教科書(shū)對(duì)該病的描述也僅僅一筆帶過(guò)。筆者通過(guò)檢索，1994年～2000年對(duì)該病的報(bào)道只有1例，2001年～2006年報(bào)道了13例，可見(jiàn)其發(fā)病率已逐漸升高，西醫(yī)藥物保守治療由于藥物費(fèi)用高或出現(xiàn)藥物副作用使患者不愿堅(jiān)持服藥，最終因療效不滿(mǎn)意，病灶逐漸增大只能選擇手術(shù)治療，患者更加難以接受。導(dǎo)師發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，摸索和探討中醫(yī)藥對(duì)該病的治療方法，使肺子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法更加多樣。檢索1994年至今的文獻(xiàn)，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的是對(duì)該病的診斷或西醫(yī)治療，而中醫(yī)治療僅有江蘇省陳芷玲報(bào)道應(yīng)用清肝引經(jīng)湯合血府逐瘀湯治療該病5例，全部治愈。導(dǎo)師張良英教授治療該病例的方法與陳芷玲同中有異，異中有大不同，由此，筆者和導(dǎo)師均希望在此為同道多提供一些治療思路，使更多的患者增加一些治愈的希望。
　　肺子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的病因病機(jī)目前尚未定論，不少學(xué)者提出子宮內(nèi)膜通過(guò)靜脈或淋巴播散到肺所致，而肺的粘膜可能對(duì)卵巢分泌的雌激素較為敏感，雌激素可使其毛細(xì)血管擴(kuò)張，脆性增強(qiáng)，因而肺毛細(xì)血管隨雌激素的周期性改變也發(fā)生周期性破裂出血。導(dǎo)師傾向于此學(xué)說(shuō)對(duì)該病的解釋?zhuān)瑩?jù)此，導(dǎo)師認(rèn)為肺子宮內(nèi)膜異位癥病情復(fù)雜，往往日久失治，病程長(zhǎng)，證型錯(cuò)綜，故治療時(shí)不但要根據(jù)月經(jīng)的周期性變化規(guī)律處方用藥，還應(yīng)根據(jù)疾病的發(fā)展并結(jié)合西醫(yī)的病因病理來(lái)進(jìn)行辨證論治，如此既能揚(yáng)中醫(yī)之長(zhǎng)，又能使中醫(yī)辨證論治更加完善。
　　“肺子宮內(nèi)膜異位癥”在中醫(yī)學(xué)中無(wú)此病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可稱(chēng)“經(jīng)行咯血”。導(dǎo)師認(rèn)為由于患者有多年痛經(jīng)病史，失治日久，肝氣郁滯，疏泄失司，血行不暢，使沖任胞脈瘀阻。瘀阻日久，血不歸經(jīng)，自肺從口而出，發(fā)為咯血。舌質(zhì)黯，脈弦澀為氣滯血瘀之征象。月經(jīng)干凈后正是子宮內(nèi)膜增生期，此期應(yīng)抑制異位內(nèi)膜的增生，選用導(dǎo)師自擬消異湯。方中丹參、桃仁、三棱活血祛瘀，牡蠣、橘核、夏枯草、浙貝、荔枝核、雞內(nèi)金散結(jié)消異，川楝子、臺(tái)烏、枳殼行氣順氣，桂枝溫經(jīng)通利血脈助瘀血消散，炙黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥。全方合用化瘀消異，行氣活血，由于長(zhǎng)期服用，方中攻邪不忘扶正。經(jīng)前1周，血海充盈，由于患者體質(zhì)已屬肝郁氣滯血瘀，故血海逐漸充盈之時(shí)愈發(fā)加重氣滯和血瘀，血行不暢，一方面不循經(jīng)而下走，反上逆自肺而出發(fā)為咯血。另一方面，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。此期以活血祛瘀，行氣止痛為主，因患者同時(shí)患有子宮肌腺病，故導(dǎo)師選用王清任膈下逐瘀湯專(zhuān)治中下焦瘀血，加白及收斂止血，川牛膝引血下行。經(jīng)一、二診后，血行瘀消，新血得以歸經(jīng)，故患者經(jīng)期咯血明顯減少，僅咯少許血絲。由于患者久病易傷陰，肺腎陰虛，虛火妄動(dòng)，失于潛藏，經(jīng)行之際，沖氣旺盛，挾虛火上逆，灼傷肺絡(luò)則咯血絲，此時(shí)將膈下逐瘀湯易方為百合內(nèi)異飲以滋陰清熱，潤(rùn)肺順氣，和血止血。方中百合、百部潤(rùn)肺止咳，麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，枸杞既滋腎陰又能潤(rùn)肺，炒黃芩、白茅根、白及、清熱涼血止血；川牛膝引血?dú)w經(jīng)；香附疏肝順氣；延胡索活血行氣止痛；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血；四君子湯因久病以益氣扶正；前胡清肺止咳；全方共奏滋陰清熱，潤(rùn)肺順氣，和血止血，引血?dú)w經(jīng)之效。經(jīng)過(guò)9個(gè)月治療。患者已連續(xù)6個(gè)月經(jīng)周期未發(fā)生經(jīng)期咯血，氣血和順病愈，故有