循環(huán)腫瘤DNA在非小細(xì)胞肺癌診療中的研究進(jìn)展

雷思雨 王燕

1 循環(huán)游離DNA和循環(huán)腫瘤DNA的定義、來源和特點(diǎn)

1.1 循環(huán)游離DNA 循環(huán)游離DNA（circulating free DNA, cf DNA），也稱無細(xì)胞DNA，是細(xì)胞凋亡、壞死或主動分泌至血液中的脫氧核糖核酸分子[1,2]，大部分的cf DNA來源于造血細(xì)胞[3]，長度大約為167 bp，其半衰期在16 min-2.5 h之間[4]。健康人血液中cfDNA的水平在1 ng/mL-10 ng/mL之間，并在一些生理狀態(tài)下會有一定范圍的波動[5,6]。腫瘤患者的cf DNA平均水平比正常人高[7]，由于血液中來自正常細(xì)胞的種系DNA水平基本保持不變，腫瘤細(xì)胞會釋放其DNA至血液循環(huán)中，故而異常升高的cfDNA水平可能與腫瘤負(fù)荷相關(guān)[8]。循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）就是cfDNA中部分?jǐn)y帶有腫瘤特異性基因變異的源自腫瘤細(xì)胞的DNA。

1.2 ctDNA ctDNA片段長度在134 bp-144 bp之間，其血漿濃度與腫瘤大小和分期密切相關(guān)[9,10]。非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）的ctDNA半衰期為35 min[10]，由于其半衰期較短，因此理論上血漿ctDNA檢測可以“實(shí)時(shí)”反映體內(nèi)腫瘤負(fù)荷。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，ctDNA的檢出受到一些因素的影響。一類因素涉及腫瘤自身特性。Abbosh等[9]將NSCLC患者血漿中所有克隆性單核苷酸突變（single-nucleotide variants, SNVs）的平均等位基因變異頻率（variant allele frequency, VAF）與計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）測量的腫瘤體積關(guān)聯(lián)后發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積與平均VAF呈正相關(guān)，說明腫瘤體積更大，ctDNA水平更高。此外，腫瘤分期晚、壞死程度高、病理類型為非腺癌、增殖能力強(qiáng)、淋巴管和血管浸潤更嚴(yán)重也和更多的ctDNA釋放相關(guān)[11]。一類因素有關(guān)檢測技術(shù)方法，術(shù)后ctDNA檢測的特異性和靈敏度在不同研究間差異較大，特異性在71%-100%之間，靈敏度在36%-100%之間[4]。這些差異除了來自檢測技術(shù)以外，還與ctDNA陽性的定義不同有關(guān)。有研究[12]將血漿中存在一個(gè)或多個(gè)配對腫瘤組織中的突變定義為陽性，有研究[13]把血漿檢測到的突變中有超過5%來自于腫瘤組織特異性突變的情形判定為陽性，有研究則[9]認(rèn)為檢測到≥2個(gè)SNVs即為陽性。不同的陽性判定方式一定程度上限制了研究之間的可比性，為了ctDNA能更好地發(fā)揮其臨床作用，需要對其陽性判定方法進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。

2 ctDNA在NSCLC不同診療時(shí)期中的研究進(jìn)展

在NSCLC的不同診療時(shí)期，ctDNA的應(yīng)用價(jià)值有所不同。在疾病篩查階段，ctDNA被寄希望于成為一種無創(chuàng)、無誘發(fā)第二原發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、能夠通過更加靈敏地動態(tài)監(jiān)測過程實(shí)現(xiàn)腫瘤早診目標(biāo)的檢測手段[14]。在疾病得到根治性治療后，ctDNA是治療后微小殘留病灶（minimal residual disease, MRD）的一種分子表現(xiàn)形式，可用于篩選術(shù)后輔助治療最佳獲益人群，更加靈敏地發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，對患者進(jìn)行預(yù)后分層等。在疾病進(jìn)展期，ctDNA可以在無法獲取腫瘤組織時(shí)作為替代方法揭示腫瘤分子特點(diǎn)[15]，也可以作為組織活檢的補(bǔ)充，發(fā)現(xiàn)腫瘤的分子異質(zhì)性。動態(tài)監(jiān)測ctDNA在預(yù)測和評估靶向治療[16]以及免疫治療療效[17]、篩選免疫治療長期獲益人群[18]、早期發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展、判斷腫瘤克隆進(jìn)化模式以及指導(dǎo)治療決策等諸多方面發(fā)揮著重要作用[9]。

2.1 ctDNA在新輔助治療中的研究進(jìn)展 NADIM研究[19]探究了治療前（基線）ctDNA與預(yù)后的關(guān)系。這項(xiàng)單臂的II期臨床研究旨在探索術(shù)前應(yīng)用納武利尤單抗聯(lián)合化療治療IIIA期不攜帶表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）或間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）基因變異NSCLC的療效，主要研究終點(diǎn)是24個(gè)月無進(jìn)展生存（progression-free survival, PFS）率。研究共入組46例患者，24個(gè)月PFS率為77.1%，病理完全緩解（pathological complete response, pCR）率達(dá)到63%。研究者進(jìn)一步探索了ctDNA作為新輔助免疫聯(lián)合化療預(yù)后標(biāo)志物的應(yīng)用價(jià)值。研究者應(yīng)用Oncomine Pan-Cancer Cell-Free Assay對43例患者進(jìn)行ctDNA檢測，其中30例患者（69.8%）在治療前血液標(biāo)本中檢測到ctDNA，平均每例患者檢測到2個(gè)突變，當(dāng)研究者將ctDNA水平定義為所有等位基因突變頻率（mutant allele frequency, MAF）之和時(shí)，ctDNA水平＜1%者較≥1%者有更長的PFS和總生存期（overall survival, OS），風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio, HR）分別為0.22（P=0.016）和0.04（P=0.008）；若把這個(gè)分界值設(shè)為2%，也可得到相似的結(jié)論，其中PFS和OS的HR分別為0.19（P=0.009）和0.10（P=0.011）。當(dāng)研究者將ctDNA水平定義為最大MAF時(shí)，最大MAF＜1%者有更長的PFS和OS，HR分別為0.26（P=0.033）和0.05（P=0.012）。相比之下，根據(jù)實(shí)體腫瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteriain in Solid Tumors, RECIST）評估的臨床反應(yīng)與PFS或OS之間沒有顯著關(guān)聯(lián)[20]。以上結(jié)果提示，在新輔助免疫聯(lián)合化療的背景下，治療前ctDNA水平似乎比常規(guī)影像學(xué)手段在評估預(yù)后方面有更高的價(jià)值，未來能否將其作為新輔助免疫聯(lián)合化療的預(yù)后標(biāo)志物以及如何界定其cut-off值還需更多研究進(jìn)行探索和驗(yàn)證。

CheckMate-816研究[21]探索了新輔助免疫聯(lián)合化療治療期間ctDNA動態(tài)變化與腫瘤病理緩解和疾病預(yù)后的關(guān)系。這項(xiàng)III期臨床研究旨在探究IB期-IIIA期NSCLC術(shù)前使用納武利尤單抗聯(lián)合化療對比單純化療的pCR率和無事件生存期（event-free survival, EFS）。研究結(jié)果顯示，免疫聯(lián)合化療組顯著提高了pCR率，延長了EFS。該研究的探索性部分使用ArcherDx技術(shù)平臺分析新輔助治療過程中ctDNA水平變化，將ctDNA水平在新輔助治療的第1個(gè)周期（C1D1）可測而第3個(gè)周期（C3D1）不可測定義為ctDNA清除。結(jié)果顯示，有87例患者在C1D1可檢測到ctDNA，其中納武利尤單抗聯(lián)合化療組43例，化療組44例，兩組分別有24例（56%）和15例（35%）患者達(dá)到ctDNA清除（P=0.042）。兩組達(dá)到ctDNA清除者的pCR率均較未達(dá)到者更高，EFS均呈現(xiàn)更長的趨勢，此外，免疫聯(lián)合化療組達(dá)到pCR者EFS更長（HR=0.13, 95%CI: 0.05-0.37），提示新輔助治療期間出現(xiàn)ctDNA清除可能代表著更佳的治療應(yīng)答，是正向預(yù)后因素，是否可以將ctDNA清除作為預(yù)后的替代指標(biāo)，或用于指導(dǎo)新輔助治療方案規(guī)劃還有待進(jìn)一步探究。

LCMC3研究[22]探索了新輔助免疫治療前后ctDNA變化和療效的關(guān)系。這項(xiàng)II期臨床研究結(jié)果顯示對于IB期至部分IIIB期NSCLC患者，術(shù)前應(yīng)用2個(gè)周期阿替利珠單抗后主要病理緩解率（major pathological response, MPR）為21%。研究進(jìn)一步對阿替利珠單抗治療前后及手術(shù)后ctDNA進(jìn)行監(jiān)測，使用AVENIO ctDNA檢測設(shè)備，并采取了腫瘤先驗(yàn)（tumor-informed）和胚系矯正（germline correction）的方法以提高檢測準(zhǔn)確性和靈敏度。ctDNA陽性指研究者定義的ctDNA檢測指數(shù)＜0.05。結(jié)果顯示，基線ctDNA陽性率為72%，阿替利珠單抗治療后ctDNA陽性率下降至56%，術(shù)后進(jìn)一步下降至10%，中位ctDNA水平也呈類似的階梯式下降。達(dá)到MPR者的中位ctDNA下降幅度比未達(dá)到者更大（P＜0.001）。該研究說明新輔助免疫治療前后ctDNA的下降幅度與病理反應(yīng)和影像學(xué)上腫瘤縮小程度有關(guān)。

上述研究表明，在新輔助治療階段，ctDNA的基線水平和其在治療期間的動態(tài)變化與腫瘤病理緩解程度和預(yù)后相關(guān)，這種相關(guān)性在未來或可成為篩選新輔助治療獲益人群、規(guī)劃新輔助治療方案以及監(jiān)測治療效果的生物標(biāo)志物。隨著未來更多新輔助治療臨床試驗(yàn)的結(jié)果陸續(xù)成熟，ctDNA在這個(gè)階段所扮演的角色將會進(jìn)一步明確。

2.2 ctDNA在根治性治療后的應(yīng)用探索 2021年Qiu等[12]在Nature Communications上發(fā)表的文章闡釋了ctDNA檢測在預(yù)測NSCLC輔助治療獲益和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面的應(yīng)用價(jià)值。研究者采用腫瘤先驗(yàn)的方法，用預(yù)先設(shè)計(jì)好的腫瘤基因下一代測序面板（next generation sequencing panel）對配對的腫瘤樣本和血漿樣本進(jìn)行分析，將ctDNA陽性定義為在血漿樣本中可檢測到一種或多種配對腫瘤樣本中存在的突變。對85例術(shù)前檢測到體細(xì)胞突變且術(shù)后可獲得血漿樣本的患者進(jìn)行ctDNA檢測，其中18例患者術(shù)后ctDNA陽性，相比于術(shù)后ctDNA陰性的患者，這些陽性患者的無復(fù)發(fā)生存期（recurrence free survival, RFS）顯著縮短，且無論其是否接受術(shù)后輔助治療，術(shù)后ctDNA陽性均與更差的RFS顯著相關(guān)。同年，Xia等[23]在Clinical Cancer Research上發(fā)表的“LUNGCA”研究得出了類似的結(jié)論：術(shù)后ctDNA（MRD）陽性強(qiáng)烈預(yù)示疾病復(fù)發(fā)（HR=11.1,P＜0.001），且其對預(yù)測效力的貢獻(xiàn)超越了包括腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期、腫瘤大小、組織學(xué)類型、年齡和輔助治療情況在內(nèi)的臨床病理學(xué)指標(biāo)貢獻(xiàn)之和。此項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前ctDNA陽性者的RFS更短（HR=4.2,P＜0.001），且這種關(guān)聯(lián)在腺癌中顯著（HR=6.0, 95%CI: 3.4-10.6,P＜0.001），在鱗癌中并未呈現(xiàn)出來（HR=2.4, 95%CI: 0.5-10.7,P=0.241），這可能與鱗癌的ctDNA比腺癌更易“脫落”至循環(huán)中而被檢測到有關(guān)，事實(shí)上，此項(xiàng)研究中，鱗癌術(shù)前ctDNA的陽性率（74.4%）的確高于腺癌（11.8%），這個(gè)結(jié)果也與前述研究一致。

除了探索術(shù)后ctDNA狀態(tài)與預(yù)后的關(guān)系之外，Chen等[13]還報(bào)道了用ctDNA狀態(tài)來分析術(shù)后輔助治療獲益的可行性。研究者發(fā)現(xiàn)，在ctDNA陽性患者中，接受輔助治療與更好的RFS相關(guān)，而在ctDNA陰性患者中，是否接受輔助治療對RFS無影響。與Chen等[13]的研究稍有不同的是，Xia等[23]發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后ctDNA陰性者中，接受輔助治療患者的RFS顯著低于未接受輔助治療者（HR=3.1,P＜0.001），進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)后接受過輔助治療，若輔助治療后ctDNA陽性，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較輔助治療后ctDNA陰性者高。相似的結(jié)論在結(jié)直腸癌術(shù)后ctDNA研究中也有闡述[24]，更重要的是，研究者還發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助治療期間ctDNA的動態(tài)變化可以反映輔助治療的效果，并提出將連續(xù)ctDNA監(jiān)測作為輔助治療療效監(jiān)測的標(biāo)志物。另一項(xiàng)大型結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療的隨機(jī)對照研究[25]發(fā)現(xiàn)更長的術(shù)后輔助治療期可能通過增加殘留疾病清除率來降低ctDNA對預(yù)后的影響，且這種影響對于ctDNA陽性者有更顯著的趨勢。遺憾的是，該研究未對輔助治療期間的ctDNA情況進(jìn)行進(jìn)一步動態(tài)監(jiān)測，因此無法評估ctDNA下降或清除情況對疾病緩解的影響。這些研究結(jié)果對NSCLC術(shù)后ctDNA應(yīng)用探索有所啟發(fā)，但是否能夠得出類似的結(jié)論還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

在術(shù)后輔助免疫治療方面，IMpower010研究的成功使得輔助阿替利珠單抗治療被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南推薦用于II期-IIIA期程序性死亡配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）≥1%（SP263）NSCLC術(shù)后輔助化療后的患者。探索性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔助治療前ctDNA陽性者較陰性者無疾病生存期（disease-free survival, DFS）更短。在ctDNA陽性者中，阿替利珠單抗較最佳支持治療能顯著改善DFS（HR=0.61, 95%CI: 0.39-0.94），且這種改善更多地體現(xiàn)在PD-L1≥1%的人群中。在ctDNA陰性者中，兩組的中位DFS均未達(dá)到，阿替利珠單抗似乎有獲益趨勢（HR=0.72, 95%CI: 0.52-1.00）。同樣地，該研究并未在輔助治療過程中監(jiān)測ctDNA變化情況。

包括ADAURA研究[26]在內(nèi)的一系列術(shù)后輔助靶向治療研究使得表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors, EGFRTKIs）成為IB期-III期EGFR敏感突變患者術(shù)后輔助治療方式之一。Liu等[27]發(fā)現(xiàn)并非所有EFGR敏感突變患者都能從術(shù)后輔助靶向治療中獲益，且輔助靶向治療往往需要口服2年-3年靶向藥，對于個(gè)體來說，獲益是否能與風(fēng)險(xiǎn)相平衡是重要的考量因素。ctDNA能否篩選出此類患者中的最佳獲益人群，在術(shù)后輔助靶向治療中，若達(dá)到ctDNA清除，是否可以停用靶向藥物，代以定期檢測ctDNA和影像學(xué)來監(jiān)測復(fù)發(fā)，從而使患者獲得更好的生活質(zhì)量？期待未來能有相關(guān)研究回答這個(gè)問題。

對于不可手術(shù)的患者，Moding等[28]探索了根治性同步放化療（concurrent radiochemotherapy, CRT）后免疫鞏固治療期間ctDNA的預(yù)后價(jià)值。類似于術(shù)后，ctDNA對CRT后疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)具有高度預(yù)測性，可以提前4.1個(gè)月預(yù)判影像學(xué)進(jìn)展。開始免疫鞏固治療后仍可檢測到ctDNA高度提示預(yù)后不良，而CRT后ctDNA陰性的患者則可能不會從免疫鞏固治療中獲益。

上述研究帶來的啟示在于，術(shù)后輔助治療應(yīng)在更精準(zhǔn)的獲益人群分層上進(jìn)行，并且需要更早期且直觀的輔助治療療效監(jiān)測方法，以適應(yīng)性調(diào)整治療強(qiáng)度，從而在最大化獲益的同時(shí)平衡治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的增加?？梢灶A(yù)見的是，在未來的臨床實(shí)踐中，ctDNA檢測將會是制定更加精準(zhǔn)和個(gè)體化的早中期患者根治性治療前后臨床決策的重要參考依據(jù)。

基于這樣的理念，一些ctDNA指導(dǎo)根治性治療后患者管理的臨床研究正在開展。MERMAID-2研究[29]對II期-III期NSCLC根治性治療后的患者進(jìn)行MRD動態(tài)監(jiān)測，將MRD陽性且無影像學(xué)進(jìn)展證據(jù)的人群隨機(jī)分為度伐利尤單抗組和安慰劑組，治療2年，主要研究終點(diǎn)為PD-L1腫瘤細(xì)胞（tumor cell, TC）≥1%患者的DFS。NCT04585477研究[30]對I期-III期根治性手術(shù)或放療后的患者進(jìn)行ctDNA檢測，陽性者予以12個(gè)周期度伐利尤單抗治療，并在治療2個(gè)周期后再次進(jìn)行ctDNA檢測以評估2個(gè)周期的治療對ctDNA的影響，主要研究終點(diǎn)為2個(gè)周期治療后ctDNA水平下降≥3倍的人數(shù)。NCT04585490研究[31]對同步放化療后ctDNA陽性的受試者進(jìn)行4個(gè)周期化療聯(lián)合度伐利尤單抗治療序貫度伐利尤單抗至1年，對于ctDNA陰性者使用度伐利尤單抗治療1年，主要研究終點(diǎn)是ctDNA陽性者4個(gè)周期化療聯(lián)合度伐利尤單抗后ctDNA水平降低≥3倍的人數(shù)。期待這些研究的結(jié)果能夠就上述設(shè)想給出答案。

2.3 ctDNA在晚期NSCLC中的研究進(jìn)展 在肺癌的分子檢測中，能獲取腫瘤組織并直接對其進(jìn)行二代測序固然應(yīng)當(dāng)被首先考慮，但臨床上不難見到一些難以獲取或難以取到足夠量腫瘤組織以滿足檢測要求的情況，在一些經(jīng)過多程治療之后或體能狀態(tài)較差無法耐受有創(chuàng)檢測的患者中尤其多見。在這些情況下，ctDNA檢測或許是更加合適的選擇[18]。此外，腫瘤產(chǎn)生耐藥性的過程往往與分子克隆進(jìn)化相關(guān)，無論是對于臨床診療還是科研探索，多次動態(tài)監(jiān)測和跟蹤分子克隆變化是揭示耐藥機(jī)制、指導(dǎo)臨床診療和科研方向的關(guān)鍵步驟，多次活檢取材往往面臨著倫理性和可行性的雙重挑戰(zhàn)，包括ctDNA檢測在內(nèi)的液體活檢方法是一個(gè)理想的解決方案[9,32-34]。

ctDNA能反映預(yù)后。Song等[35]探索了帶有驅(qū)動基因突變的晚期NSCLC患者在各種治療期間ctDNA的變化與生存的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)較高的基線ctDNA含量（最大等位基因突變頻率乘以cfDNA總量）與更差的OS相關(guān)。在治療過程中，至少出現(xiàn)過一次ctDNA清除（用168基因的panel檢測不到突變）的患者較ctDNA持續(xù)陽性者中位PFS和OS顯著延長。在接受化療的患者中，ctDNA能夠預(yù)測PFS，但不能預(yù)測OS，因此，研究者認(rèn)為ctDNA是監(jiān)測實(shí)時(shí)療效的較好生物標(biāo)志物。此外，不同的ctDNA清除模式有不同的預(yù)后意義。相比于ctDNA未清除者，全部ctDNA清除者有生存獲益，但僅驅(qū)動基因的清除并沒有生存獲益。研究者進(jìn)一步探索了接受奧希替尼治療者的ctDNA特征[36]，發(fā)現(xiàn)更高的基線VAF、合并TP53共突變、合并細(xì)胞周期相關(guān)基因共突變或合并拷貝數(shù)擴(kuò)增是OS負(fù)性預(yù)測因素。在治療2個(gè)周期后ctDNA清零與更好的PFS和OS有關(guān)。研究者將“分子進(jìn)展”定義為出現(xiàn)新的突變或原有突變豐度增加，發(fā)現(xiàn)分子進(jìn)展可以比影像學(xué)檢查提前中位2.5個(gè)月預(yù)測進(jìn)展的發(fā)生。

ctDNA鑒別免疫治療假進(jìn)展。已有文獻(xiàn)報(bào)道ctDNA的變化模式可以鑒別惡性黑色素瘤免疫治療中的假進(jìn)展[37]，肺癌中出現(xiàn)免疫治療假進(jìn)展的比例雖不高，僅占0.6%-5.8%[38]，但是肺癌總體患病負(fù)擔(dān)大，將這部分獲益人群識別出來不僅有助于精準(zhǔn)治療的實(shí)施，還可以通過分析和總結(jié)此類人群的特點(diǎn)，形成對免疫治療作用機(jī)制和模式更加深入的理解。Guibert等[39]檢測了KRAS突變肺腺癌免疫治療發(fā)生假進(jìn)展的2例患者和真進(jìn)展的1例患者的動態(tài)ctDNA，發(fā)現(xiàn)2例假進(jìn)展患者基線ctDNA水平較高，并在2個(gè)周期治療后顯著下降，雖然2例患者在2個(gè)周期評價(jià)療效時(shí)都出現(xiàn)了疑似疾病進(jìn)展的影像學(xué)表現(xiàn)，但是繼續(xù)免疫治療后均獲得了持久的臨床獲益。而另一例患者接受免疫治療2個(gè)周期后ctDNA較基線上升超過10倍，并在治療4個(gè)周期后影像學(xué)確認(rèn)為疾病進(jìn)展。以上結(jié)果說明ctDNA可能在準(zhǔn)確評估免疫治療假進(jìn)展、早期反映免疫治療療效方面有更多應(yīng)用前景。

ctDNA可以反映免疫治療療效和預(yù)后。Zhang等[40]報(bào)道了迄今為止樣本量最大的與免疫治療療效相關(guān)的ctDNA動態(tài)變化數(shù)據(jù)。這項(xiàng)研究通過整合3項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果分析了來自16個(gè)瘤種的978例治療前ctDNA水平和171例治療中ctDNA水平數(shù)據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，治療前ctDNA VAF與OS顯著負(fù)相關(guān)，且這種相關(guān)性，在調(diào)整了美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）體能狀態(tài)評分、基線肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)、基線淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、吸煙狀況、腫瘤負(fù)荷和腫瘤PD-L1等預(yù)后相關(guān)因素后仍保持其顯著性，提示治療前ctDNA可以穩(wěn)健地預(yù)測預(yù)后。另一方面，治療過程中ctDNA的水平和VAF的降低程度可預(yù)測免疫治療的獲益。為了進(jìn)一步量化這種動態(tài)變化，研究者通過整合治療前VAF和治療中VAF的信息構(gòu)建了一個(gè)公式，并將其簡化為治療中VAF與治療前VAF的比值，結(jié)合公式，以50%作為cut-off值，比值＜0.5的為“分子反應(yīng)者”，＞0.5的“無反應(yīng)者”，并證實(shí)了公式與RECIST反應(yīng)的相關(guān)性。類似地，Goldberg等[41]對接受免疫治療NSCLC患者基線血標(biāo)本中ctDNA VAF最高的突變進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，定義ctDNA VAF下降超過50%為“ctDNA反應(yīng)”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ctDNA反應(yīng)與影像學(xué)反應(yīng)保持高度一致，且ctDNA出現(xiàn)反應(yīng)的時(shí)間較影像學(xué)反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間提前42.5天，ctDNA反應(yīng)者較不反應(yīng)者中位治療時(shí)間更長。

ctDNA可以預(yù)測免疫治療長期獲益后的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。Hellmann等[42]分析了從免疫治療中長期獲益（PFS＞12個(gè)月）的晚期NSCLC患者中ctDNA對疾病進(jìn)展的預(yù)測作用。研究者在免疫治療開始后≥6個(gè)月收集血漿樣本，中位采血時(shí)間為26.7個(gè)月，發(fā)現(xiàn)4例ctDNA陽性患者全部進(jìn)展，27例ctDNA陰性患者中25例未進(jìn)展，這些ctDNA陰性患者的中位PFS顯著長于陽性者。檢測或未檢測到ctDNA的患者的體內(nèi)殘余腫瘤負(fù)荷和轉(zhuǎn)移數(shù)目相似，因此排除了由于體內(nèi)可見腫瘤負(fù)荷差異所致ctDNA檢出率的不同。

3 總結(jié)

許多探索性研究已經(jīng)證實(shí)ctDNA檢測及其動力學(xué)評估可以在NSCLC治療的各個(gè)時(shí)期評估治療反應(yīng)，預(yù)測預(yù)后，未來的大規(guī)模臨床研究應(yīng)該探究ctDNA指導(dǎo)下的分層干預(yù)是否能帶來更多臨床獲益以及包括治療前、治療早期、治療過程中以及進(jìn)展期等不同臨床情境下ctDNA診斷界值的界定，從而為更恰當(dāng)和適時(shí)的臨床干預(yù)提供可靠的依據(jù)。此外，ctDNA檢測技術(shù)朝著穩(wěn)定、精準(zhǔn)、高效、低成本的方向不斷發(fā)展是取得這些進(jìn)步的關(guān)鍵。