免疫檢查點(diǎn)抑制劑在EGFR突變型晚期非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用

鄭玉軍 姜巍 李晶 代璐璐 陳東妍 李顏君 黃磊 王明吉

流行病學(xué)研究[1]發(fā)現(xiàn)，2022年中國新發(fā)癌癥病例482萬，癌癥死亡321萬；肺癌仍是最常見的癌癥，也是主要的癌癥死亡原因。近十年來，晚期NSCLC的精準(zhǔn)治療，包括靶向治療、免疫治療取得了極大的進(jìn)展，明顯延長了患者的無進(jìn)展生存期（median progression-free survival, mPFS）和總生存期（median overall survival, mOS），并且提高了生活質(zhì)量。精準(zhǔn)治療的前提是精準(zhǔn)診斷，分子分型是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）實(shí)施靶向治療的前提。隨著第二代測序技術(shù)（next generation sequencing, NGS）的廣泛應(yīng)用，越來越多的驅(qū)動(dòng)基因被發(fā)現(xiàn)，目前針對表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）、ROS1、MET、RET、KRAS、HER2和BRAF等靶點(diǎn)的藥物已獲得相應(yīng)適應(yīng)證；但靶向治療獲得較高療效的同時(shí)不可避免地會(huì)出現(xiàn)耐藥和腫瘤復(fù)發(fā)[2]。同時(shí)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）徹底改變了III期和IV期NSCLC的治療格局。KEYNOTE-024研究[3]確立了單藥ICIs在程序性細(xì)胞死亡配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）表達(dá)≥50%患者中的一線治療地位；PACIFIC研究[4]開啟了III期NSCLC放化療后免疫鞏固治療時(shí)代；KEYNOTE-042研究[5]進(jìn)一步將ICIs單藥一線治療標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大至PD-L1表達(dá)≥1%；KEYNOTE-189[6]和KEYNOTE-407[7]研究表明無論P(yáng)D-L1表達(dá)水平，ICIs聯(lián)合化療均可帶來獲益。

免疫治療是否可以為驅(qū)動(dòng)基因陽性NSCLC患者帶來獲益？目前尚不能將所有驅(qū)動(dòng)基因變異的NSCLC歸為一類，不同驅(qū)動(dòng)基因的驅(qū)動(dòng)性、相應(yīng)靶向藥物的療效、腫瘤免疫微環(huán)境（tumor immune microenvironment, TIME）等均有差異；一方面，IMMUNOTARGET研究[8]發(fā)現(xiàn)不同驅(qū)動(dòng)基因陽性的晚期NSCLC患者對免疫治療的響應(yīng)并不相同，優(yōu)先靶向還是優(yōu)先免疫仍存在爭議；另一方面，也有研究[9-12]指出，免疫和靶向治療序貫的順序、間隔時(shí)間與嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率有關(guān)。EGFR突變是NSCLC的一個(gè)獨(dú)特亞型，在全球及我國是最常見的類型，對EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）具有顯著敏感性。因此研究也最廣泛，本文就免疫治療在EGFR突變陽性晚期NSCLC患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 EGFR突變晚期NSCLC免疫治療臨床研究

1.1EGFR突變晚期NSCLC免疫單藥治療 Lisberg等[13]的一項(xiàng)II期臨床研究應(yīng)用帕博利珠單抗（Pembrolizumab，200 mg/3 wk，共35個(gè)周期）一線未經(jīng)TKIs治療的晚期EGFR陽性、PD-L1陽性（≥1%，包括8例PD-L1≥50%）NSCLC患者，主要終點(diǎn)為客觀緩解率（objective response rate, ORR）。原計(jì)劃入組25例患者，在入組了11例后，因缺乏療效而停止了入組。在這11例患者中，只有1例因標(biāo)本錯(cuò)誤判為EGFR陽性而實(shí)際為野生型的患者療效為部分緩解（partial response, PR），其余10例均未觀察到療效。表明免疫單藥不適合EGFR突變晚期NSCLC的一線治療。因此，在多數(shù)的一線ICIs的III期臨床研究中均排除了EGFR突變型NSCLC患者，如CheckMate 026[14]（納武利尤單抗vs化療）、KEYNOTE-024[2]（帕博利珠單抗vs化療）、KEYNOTE-042[5]（帕博利珠單抗vs化療）、Impower 110[15]（阿特珠單抗vs化療）。

ICIs在后線治療中的機(jī)會(huì)如何？2016年美國癌癥研究協(xié)會(huì)（American Association of Cancer Research, AACR）報(bào)告了美國麻省總院晚期NSCLC 22例EGFR突變和6例ALK融合型，中位治療線數(shù)為3（0-8），結(jié)果顯示：EGFR/ALK陽性患者接受ICIs的ORR為3.6%，明顯低于EGFR/ALK陰性患者的23.3%[16]。Chee等[17]薈萃分析匯總了CheckMate 017[18]、CheckMate 057[19]、KEYNOTE-010[20]、OAK[21]和POPLAR[22]等5項(xiàng)研究，評價(jià)ICIs和多西他賽單藥二線治療晚期非鱗NSCLC患者的療效，結(jié)果顯示在總體人群（n=1,903）和EGFR野生型人群（n=1,362）中，ICIs能顯著延長OS（P＜0.000,1），但在EGFR突變型（n=186）中，并沒有改善OS，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=1.05, 95%CI: 0.70-1.55,P＜0.81）。一項(xiàng)II期研究（WJOG8515L）[23]觀察納武利尤單抗（Nivolumab）（n=52）或卡鉑-培美曲塞治療EGFR突變獲得性耐藥非T790M突變晚期NSCLC的療效，結(jié)果提示Nivolumab組的中位PFS（median PFS, mPFS）和1年P(guān)FS概率分別為1.7個(gè)月和9.6%，對照組分別為5.6個(gè)月和14.0%［P＜001；危險(xiǎn)比（hazard ratio, HR）為1.92］。OS分別為20.7個(gè)月和19.9個(gè)月（HR=0.88, 95%CI: 0.53-1.47），ORR分別為9.6%和36.0%。亞組分析顯示，具有高TMB、T細(xì)胞炎癥基因表達(dá)譜得分高、細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤或其募集相關(guān)的基因表達(dá)高，Nivolumab獲益明顯?；诖说贸鼋Y(jié)論，在總體人群中，與卡鉑-培美曲塞相比，Nivolumab不會(huì)延長PFS。基因表達(dá)譜可以鑒定出與Nivolumab療效相關(guān)的TIME。因此，對于EGFR-TKIs治療失敗的NSCLC患者二線治療，與化療相比，ICIs單藥也并未顯示出明顯改善生存的優(yōu)勢。ATLANTIC[24]是使用度伐利尤單抗（Durvalumab）單藥治療EGFR/ALK陽性NSCLC患者三線以上的單藥前瞻性研究，結(jié)果提示PD-L1≥25%的患者mOS為13.3個(gè)月；PD-L1≥25%且EGFR陽性患者mOS為16.1個(gè)月；12個(gè)月OS率為53.3%；24個(gè)月OS率為40.7%。

1.2EGFR突變晚期NSCLC免疫聯(lián)合治療 免疫治療聯(lián)合靶向治療的一項(xiàng)I期臨床研究[25]探索了Nivolumab聯(lián)合厄洛替尼（Erlotinib）治療晚期NSCLC患者的效果；共入組21例晚期NSCLC患者，20例EGFR-TKIs耐藥，1例初治；研究結(jié)果顯示，mPFS為5.1個(gè)月，mOS為18.7個(gè)月；而且整體耐受性可。該結(jié)果為一代EGFR-TKIs耐藥后患者的治療提供了新的思路，但由于入組病例數(shù)偏少，目前尚無法推廣并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。TAヰON[9]研究探索奧希替尼（Ositinib）聯(lián)合Selumetinib、Savolitinib或Durvalumab治療EGFR突變晚期NSCLC患者的最佳劑量和安全性。研究中期發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率明顯升高，因此，認(rèn)為奧希替尼聯(lián)合Durvalumab的方案不可行。

ICIs聯(lián)合化療是一種潛在的有益策略，2019世界肺癌大會(huì)（World Conference on Lung Cancer, WCLC）上發(fā)表的一項(xiàng)[26]特瑞普利單抗聯(lián)合化療用于EGFR-TKIs治療失敗的EGFR突變陽性T790M陰性晚期NSCLC患者的II期臨床研究結(jié)果：ORR為54.8%，疾病控制率（disease control rate, DCR）為93.7%，整體人群PFS達(dá)7.6個(gè)月；3級以上不良事件發(fā)生率為51.4%。因此，EGFR突變陽性晚期NSCLC免疫治療聯(lián)合化療尚需要大規(guī)模臨床研究。

關(guān)于免疫聯(lián)合免疫的治療模式，KEYNOTE-021[27]試驗(yàn)隊(duì)列D（劑量發(fā)現(xiàn)隊(duì)列）和H（劑量擴(kuò)展隊(duì)列）探討了在晚期NSCLC的后線治療中帕博利珠單抗加伊普利單抗（Ipilimumab）的益處，與CheckMate 227[28]一線Nivolumab加Ipilimumab的觀察結(jié)果相反，免疫聯(lián)合療效有限，10例EGFR突變患者中只有1例記錄了PR。

盡管PD-1/PD-L1單抗在上述試驗(yàn)中多數(shù)以失敗告終，那是不是就以為免疫治療在EGFR突變的患者人群中沒有一席之地呢？IMpower150[29]研究驗(yàn)證了以下假設(shè)：ICIs聯(lián)合化療和抗血管生成藥物治療晚期NSCLC（包括EGFR突變患者）更有效。在對TKIs耐藥后的EGFR突變亞組中，與貝伐珠單抗加化療組相比，在貝伐珠單抗加化療組中再聯(lián)合阿替利珠單抗（Atelizumab）可改善ORR，延長PFS和OS（ORR：71%vs42%；mPFS：10.2個(gè)月vs6.9個(gè)月，HR=0.61；mOS：未達(dá)到vs18.7個(gè)月，HR=0.61）。有了這些令人鼓舞的結(jié)果，ICIs加上抗血管生成藥物再加化療的新組合對于EGFR突變的晚期NSCLC的二線治療是一種有希望的策略。

總之，ICIs單藥作為EGFR突變晚期NSCLC的后線治療效果有限。聯(lián)合治療包括ICIs聯(lián)合化療，尤其是Atelizumab+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇的四重療法，療效顯著；但由于不良事件發(fā)生率高，在應(yīng)用時(shí)需要特別小心。

另外，需要注意ICIs與TKIs序貫治療的順序，近來不斷有研究指出，ICIs序貫TKIs可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。一項(xiàng)回顧性研究[10]分析了ICIs序貫Ositinib的安全性，結(jié)果顯示，15%（6/41）的患者發(fā)生了嚴(yán)重的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune related adverse reactions, irAE）。并且，嚴(yán)重irAE的發(fā)生率與ICIs和TKIs的間隔時(shí)間有關(guān)，分別為24%（5/21）（距最后一劑ICIs＜3個(gè)月）、13%（1/8）（3個(gè)月-12個(gè)月）和0%（0/12）（＞12個(gè)月）。然而，在Ositinib序貫ICIs或ICIs序貫其他EGFR-TKIs時(shí)并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重irAE。

2 EGFR陽性晚期NSCLC免疫特征

目前，EGFR突變NSCLC患者ICIs效果不佳的機(jī)制認(rèn)為，相比EGFR野生型，EGFR突變的NSCLC腫瘤特點(diǎn)是免疫惰性表型，具有低PD-L1表達(dá)、低腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden, TMB）和低腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes, TILs）。此外，單細(xì)胞分析顯示，EGFR-TKIs無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性耐藥腫瘤，CD73表達(dá)均上調(diào)。EGFR信號通路和EGFR-TKIs在許多方面都影響免疫療效。

2.1EGFR突變型NSCLC中PD-L1表達(dá) 一項(xiàng)包含3,283例患者的薈萃分析[30]顯示，EGFR突變型NSCLC比野生型PD-L1表達(dá)更低，為了證實(shí)這項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果，研究者分析了癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas, TCGA）和國內(nèi)廣東肺癌研究所（Guangdong Lung Cancer Institute, GLCI）數(shù)據(jù)庫中PD-L1的蛋白質(zhì)和mRNA圖譜。相比于EGFR野生型，mRNA圖譜顯示EGFR突變NSCLC中PD-L1及TILs均低表達(dá)；免疫組化顯示T細(xì)胞浸潤程度亦低。聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)EGFR突變組的雙陽性（PD-L1+/CD8+TIL）比例明顯減少，而雙陰性（PD-L1-/CD8-TIL）比例增加。同時(shí)，用85例肺腺癌的全基因組測序進(jìn)行樣本驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)EGFR突變陽性NSCLC患者的TMB較野生型低。

PD-L1作為一種免疫檢查點(diǎn)蛋白，在腫瘤細(xì)胞和TILs中均有表達(dá)[31]。PD-L1的表達(dá)受兩種不同機(jī)制的影響：內(nèi)在表達(dá)和獲得性表達(dá)。內(nèi)在表達(dá)方式是通過EGFR突變激活下游信號通路從而上調(diào)腫瘤細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)，如絲裂原活化蛋白激酶/細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶/c-Jun（MAPK/ERK/c-Jun）、Hippo/Yes相關(guān)蛋白（Hippo/YAP）和Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子3（JAK/STAT3）信號通路[32-34]。相反，體外研究[35]表明，EGFR通路激活可以抑制γ干擾素（interferon-γ, IFN-γ）活性從而抑制獲得性PD-L1表達(dá)。

研究結(jié)果的差異性可能與多種因素有關(guān)，如不同的PD-L1檢測技術(shù)（不同的抗體、檢測平臺和不同的陽性閾值）、腫瘤異質(zhì)性和腫瘤組織來源（如細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、存檔標(biāo)本、新鮮標(biāo)本、原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位）。

2.2EGFR突變型NSCLC的TMB TMB被定義為整個(gè)腫瘤基因組中體細(xì)胞突變總數(shù)，是預(yù)測ICIs療效的新興生物標(biāo)志物。與EGFR耐藥/未知組相比，EGFR敏感性突變（根據(jù)對第一代EGFR-TKIs的反應(yīng)定義）的TMB顯著降低。Haratani等[36]評估Nivolumab對于EGFR突變的NSCLC患者的療效，TMB中位數(shù)為101，對Nivolumab有顯著反應(yīng)的患者的TMB顯著高于無反應(yīng)的患者。此外，Dong等[30]發(fā)現(xiàn)，與EGFR野生型組相比，EGFR突變組（外顯子19 Del、L858R、L861Q、G719X和S768I）的TMB中位數(shù)顯著降低（56vs181）。TMB降低可能是EGFR突變患者對ICIs反應(yīng)不佳的機(jī)制[30,37,38]。然而，TMB的檢測、計(jì)算方法和閾值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步確定TMB作為ICIs生物標(biāo)志物可能有助于選擇合適的人群。

2.3EGFR突變型NSCLC的TIME TIME是腫瘤生長發(fā)育的內(nèi)部環(huán)境，有研究已經(jīng)報(bào)道，EGFR突變可以調(diào)節(jié)TIME狀態(tài)，從而影響抗腫瘤免疫反應(yīng)，包括TILs、Tregs、髓源性抑制細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells, MDSCs）、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor associated macrophage, TAM）、免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和外泌體。

TILs是一組存在于腫瘤巢和間質(zhì)中的腫瘤浸潤性和抗原細(xì)胞群。在TIME的發(fā)生發(fā)展過程中充當(dāng)抗腫瘤免疫細(xì)胞，通過釋放IFN-γ、穿孔素和顆粒酶B等細(xì)胞因子破壞腫瘤細(xì)胞；TILs的數(shù)量決定了抗腫瘤的殺傷效率。CXC趨化因子配體10（CXC chemokine ligand 10, CXCL10）可以通過磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B, AKT）信號通路招募效應(yīng)CD8+T細(xì)胞[39,40]。EGFR通路激活下調(diào)CXCL10，從而抑制效應(yīng)CD8+T細(xì)胞的募集[41]。因此，EGFR突變的腫瘤通常表現(xiàn)為CD8+TILs浸潤較低[31,42]，導(dǎo)致免疫缺陷和不良預(yù)后[36]。Toki等[43]利用熒光技術(shù)探索了EGFR突變與TILs狀態(tài)之間的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，EGFR突變組的患者中檢測到衰竭或休眠免疫的狀態(tài)（高CD3、低Ki67和低顆粒酶B），PD-L1高表達(dá)的腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞具有高度浸潤的活化TILs（分別為P=0.001,4和P=0.02）。此外發(fā)現(xiàn)，不同EGFR突變位點(diǎn)免疫學(xué)特征存在差異：EGFRL858R樣本中CD8+T細(xì)胞的表達(dá)顯著高于EGFR外顯子19缺失，但腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞中PD-L1表達(dá)兩者無差異[43,44]。

Tregs被認(rèn)為是抗腫瘤免疫的一個(gè)關(guān)鍵障礙，Treg在EGFR突變的腫瘤中高度浸潤[45]，通過分泌白細(xì)胞介素-10（interleukin-10, IL-10）、IL-35和轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor β, TGF-β），減弱自然殺傷（natural killer, NK）細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)[46]。臨床前研究[47]觀察到EGFR突變可以通過JNK-C-Jun途徑上調(diào)C-C類趨化因子（C-C class chemokines 22, CCL22），從而上調(diào)Treg相關(guān)基因的表達(dá)，并招募Treg細(xì)胞。Wang等[48]發(fā)現(xiàn)，EGFR/糖原合成酶激酶3（glycogen synthase kinase 3, GSK-3）/叉頭盒蛋白3（forkhead box protein p3, Foxp3）軸通過雙調(diào)蛋白（amphiregulin, AREG）介導(dǎo)Treg的免疫抑制功能，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。雙調(diào)蛋白是EGFR配體之一，能夠促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[49]。此外，Huang等[50]發(fā)現(xiàn)含有EGFR的外泌體促進(jìn)樹突狀細(xì)胞（dendritic cell, DC）分泌吲哚胺2,3-雙加氧酶（indoleamine 2,3-dioxygenase 1, IDO），進(jìn)而促進(jìn)CD3+CD4+CD25+T細(xì)胞向Treg的轉(zhuǎn)化。

其他影響TIME的因素還有主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex, MHC），其在抗原提呈中起重要作用。有研究[51-53]表明，MHC-I和MHC-II的表達(dá)通過IFN-γ信號通路和下游MEK/ERK信號通路下調(diào)。另外，EGFR突變的腫瘤細(xì)胞可能上調(diào)CD73[44]。CD73是多種腫瘤和免疫細(xì)胞表達(dá)的負(fù)性免疫調(diào)節(jié)因子，它可將三磷酸腺苷（adenosine triphosphate, ATP）轉(zhuǎn)化為腺苷（adenosine, ADO），ADO與免疫細(xì)胞上的ADO受體結(jié)合，上調(diào)Treg的表達(dá)，介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和增殖。豐富的ADO對多種免疫細(xì)胞具有免疫抑制活性。它促進(jìn)Treg的激活和髓來源的抑制性細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells, MDSCs）的積累，進(jìn)一步減弱效應(yīng)T細(xì)胞、自然殺傷（natural killer, NK）細(xì)胞和DC的抗腫瘤功能，使巨噬細(xì)胞（macrophages, Mφ）極化向M2傾斜，并抑制Teff介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)，介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸。體外實(shí)驗(yàn)[53]中，EGF誘導(dǎo)CD73表達(dá)，EGFRTKIs抑制CD73表達(dá)。這些發(fā)現(xiàn)表明，異常的EGFR信號增加了CD73的表達(dá)，并且CD73-ADO軸是EGFR突變腫瘤中的另一種可能的免疫抑制機(jī)制。Le等[54]證明，EGFR突變型肺癌的小鼠模型中，阻斷CD73-ADO軸可顯著抑制腫瘤進(jìn)展。

2.4 EGFR-TKIs對腫瘤免疫微環(huán)境的影響 抗EGFR治療可改變TME，理論上及體外細(xì)胞系實(shí)驗(yàn)表明，EGFR-TKIs通過抑制EGFR信號下調(diào)PD-L1的表達(dá)[55]。然而，一些臨床分析[56,57]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)EGFR-TKIs治療后，PD-L1表達(dá)呈上升趨勢且PD-L1高表達(dá)的患者比低表達(dá)的患者有更長的OS（7.1個(gè)月vs1.7個(gè)月，P=0.003,3）。Justin等[16]也證明，EGFR-TKIs耐藥后，21%的患者腫瘤組織中PD-L1表達(dá)增加。一項(xiàng)血液分析[58]也發(fā)現(xiàn)EGFR-TKIs治療1周后，血液中的PD-L1+T細(xì)胞顯著增加。EGFR-TKIs原發(fā)性耐藥的患者表現(xiàn)出腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)和PD-L1+CD8+T細(xì)胞浸潤[59,60]。研究[34,46,61]發(fā)現(xiàn)EGFR-TKIs可以減輕EGFR信號對T細(xì)胞的抑制，削弱Treg細(xì)胞的功能，增強(qiáng)IFN-γ的產(chǎn)生，并增強(qiáng)MHC-I和MHC-II的表達(dá)。小鼠模型中，Brea等[62]證明了EGFR-TKIs的動(dòng)態(tài)效應(yīng)，他們觀察到EGFR-TKIs對TIME的影響在早期是有益的，但在后期是免疫抑制的。在早期，CD8+T細(xì)胞、DC和M1樣腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor associate macrophage, TAM）的數(shù)量呈增加趨勢，而Treg浸潤減少。EGFR-TKIs治療的后期，IL-10和CCL2分泌增加促進(jìn)了骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的遷移和激活，從而抑制免疫，促進(jìn)血管生成和轉(zhuǎn)移[47,61]。短期低劑量Erlotinib導(dǎo)致EGFR突變腫瘤的免疫介導(dǎo)細(xì)胞毒性以及NK細(xì)胞和抗原特異性T細(xì)胞的腫瘤溶解。然而，在長期使用Erlotinib后，這種增強(qiáng)的免疫介導(dǎo)的細(xì)胞毒性消失了[61]。上述研究為在Erlotinib耐藥之前給予ICIs和Erlotinib聯(lián)合治療提供了理論依據(jù)。

3 EGFR基因突變位點(diǎn)與ICIs的有效性

一項(xiàng)研究[63]發(fā)現(xiàn)，在600例EGFR突變的NSCLC患者中，49例（8.2%）罕見突變（G719X、L861Q、S768I和Ex20-ins），PD-L1+者占49.0%（24/49），敏感突變（19del和L858R）患者為12.2%（67/551）（P＜0.05）。PD-L1+與相對較短的OS相關(guān)（15.2個(gè)月vs29.3個(gè)月，P=0.006），此外，PD-L1+主要見于CD8+TILs浸潤的腫瘤（P=0.001）。EGFR罕見突變同時(shí)PD-L1+和CD8+T細(xì)胞浸潤的患者占36.7%，雙陽性組的預(yù)后最差（P=0.023）。值得注意的是，PD-L1+和CD8+T細(xì)胞雙陽性的患者對ICIs療效好。因此得出結(jié)論：罕見EGFR突變的NSCLC患者伴隨PD-L1+和CD8+TILs的比率高。另一項(xiàng)研究[39]發(fā)現(xiàn)，EGFRT790M陰性和T790M陽性患者的PFS分別為2.1個(gè)月和1.3個(gè)月（P=0.099, HR=0.48, 95%CI: 0.20-1.24）。PD-L1表達(dá)水平≥1%和＜1%患者的mPFS分別為2.1個(gè)月和1.3個(gè)月（P=0.084, HR=0.37, 95%CI: 0.10-1.21）。PFS隨著PD-L1表達(dá)水平的增加而增加，域值分別為≥10%和≥50%。在T790M陰性患者中，PD-L1高表達(dá)的比例高于T790M陽性患者。免疫治療應(yīng)答者的CD8+TILs密度和非同義突變負(fù)荷顯著較高。在EGFRTKIs治療后，EGFR突變陽性且T790M陰性NSCLC患者更可能受益于免疫治療，這可能是因?yàn)镻D-L1表達(dá)水平高于T790M陽性患者。

4 小結(jié)

免疫治療并不適合作為EGFR突變的NSCLC患者的一線治療。PD-L1的低表達(dá)、TMB的低水平以及免疫抑制環(huán)境的上調(diào)是EGFR突變NSCLC患者ICIs治療處于劣勢的原因。不同EGFR突變亞型（外顯子19vs外顯子21vs少見突變vsT790M）TIME的特征不同。對于EGFR-TKIs治療失敗的患者，與化療相比，免疫單藥治療并未顯示出明顯改善生存的優(yōu)勢。EGFR-TKIs對TIME的影響是動(dòng)態(tài)的。EGFR-TKIs與ICIs聯(lián)合應(yīng)用不僅沒有提高療效，反而增加了毒性。然而，免疫治療和化療的結(jié)合顯示了初步的療效，抗血管治療也能改變免疫微環(huán)境，IMpower150[29]中ICIs聯(lián)合化療和抗血管生成藥物顯示了良好的生存益處。及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，選擇合適的時(shí)間窗，可以擴(kuò)大適合免疫治療的人群。總體而言，聯(lián)合治療可能更適合EGFR突變陽性TKIs耐藥后晚期NSCLC的患者。驅(qū)動(dòng)基因陽性肺癌免疫治療的未來是優(yōu)化人群、選擇時(shí)機(jī)和方案。