醫(yī)療保險信息管理平臺的運行模式與發(fā)展策略探討

□張再生 馬蔚姝 [天津大學(xué) 天津 300072]

醫(yī)療保險信息管理平臺的運行模式與發(fā)展策略探討

□張再生 馬蔚姝 [天津大學(xué) 天津 300072]

醫(yī)療保險信息管理平臺對醫(yī)療保障制度體系的完善起了重要的支撐和推動作用。在金保工程的推動下，形成了集中式實時聯(lián)網(wǎng)和基于IC卡的非實時處理兩種運行模式。但在實踐中仍存在統(tǒng)籌層次低、信息系統(tǒng)標準不統(tǒng)一、異地就醫(yī)結(jié)算困難、建設(shè)和運行資金不足、數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高、與其他系統(tǒng)銜接難度大等一些問題。應(yīng)當(dāng)在制定統(tǒng)一標準、規(guī)范業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上，從加強總體規(guī)劃，建立市級集中的信息系統(tǒng)，建設(shè)數(shù)據(jù)分析和決策支持技術(shù)平臺，完善系統(tǒng)安全體系等方面進行推進。

醫(yī)療保險；信息管理平臺；運行模式；

從1994年“兩江試點”到現(xiàn)在包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助制度在內(nèi)的醫(yī)療保障制度體系的建立，醫(yī)療保險的管理模式經(jīng)歷了由粗放化向精細化的轉(zhuǎn)變，其中醫(yī)療保險信息管理平臺的建設(shè)起了重要的支撐和推動作用。在社會保險幾大險種中，醫(yī)療保險數(shù)據(jù)增長量最快、計算最為復(fù)雜、聯(lián)網(wǎng)環(huán)節(jié)也最多，信息管理平臺建設(shè)在醫(yī)療保險工作中的支撐作用也最為顯著。

一、現(xiàn)行醫(yī)療保險信息管理平臺的運行模式

醫(yī)療保險信息管理平臺建設(shè)始于20世紀90年代后期。經(jīng)過20幾年醫(yī)療保險制度的發(fā)展，特別是在金保工程的大力推進下，我國醫(yī)療保險信息化建設(shè)有了長足進展。根據(jù)醫(yī)療保險管理中心與定點醫(yī)療機構(gòu)及其他相關(guān)機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)情況、數(shù)據(jù)傳輸方式來看，到目前為止，大抵形成了以下幾種醫(yī)療保險信息管理平臺運行的模式：

（一）集中式實時聯(lián)網(wǎng)處理模式

這種方式是目前主流的技術(shù)方案。由醫(yī)療保險管理部門建立，計算機管理中心作為數(shù)據(jù)處理中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)與中心通過光纖或DDN、ADSL等專線連接，定點醫(yī)療機構(gòu)收費機作為客戶機，以IC卡作為參保人員身份標識，參保人員就診時消費賬目由醫(yī)院或藥店終端計算機直接送到中心數(shù)據(jù)庫存儲、處理，瞬間也將中心信息傳回終端最后處理，并告知參保病人。醫(yī)療保險費用分攤算法在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)完成。這種方案的優(yōu)點是數(shù)據(jù)傳輸準確、及時，能實現(xiàn)對醫(yī)療保險各項業(yè)務(wù)的實時監(jiān)控管理；缺點是設(shè)備投資規(guī)模大、要求高、維護難度大[1]。

（二）基于IC卡的非實時處理模式

以醫(yī)療保險管理部門為中心，多以IC卡為病人身份標識和信息同步載體，參保病人費用分攤算法由定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)，參保病人通過IC卡實時完成賬目結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)將數(shù)據(jù)歸納整理后在指定時間內(nèi)依靠專線或電話撥號方式傳輸?shù)结t(yī)療保險管理機構(gòu)的計算機管理中心，由該中心進行分類匯總和貯存。這種方案的優(yōu)點是由于數(shù)據(jù)定時傳輸通信線路多采用普通電話線（PSTN），成本較低、建設(shè)周期短；缺點是實時性差、管理監(jiān)控能力弱。

二、醫(yī)療保險信息管理平臺建設(shè)的主要難點

隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療保障覆蓋人群的不斷擴大，經(jīng)辦服務(wù)向街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）基層機構(gòu)的不斷延伸，醫(yī)院藥店等定點服務(wù)機構(gòu)的不斷增多，醫(yī)療保險信息管理平臺也不段擴展。但由于醫(yī)療保險本身的特點，涉及的參保人數(shù)多、人員多元化、醫(yī)藥機構(gòu)面廣、業(yè)務(wù)的結(jié)算量大、結(jié)算政策繁雜、業(yè)務(wù)需求不斷變化以及目前信息技術(shù)發(fā)展的狀況，醫(yī)療保險信息管理平臺建設(shè)實踐中仍存在許多難點。

（一）統(tǒng)籌層次低導(dǎo)致信息系統(tǒng)標準不統(tǒng)一、異地就醫(yī)結(jié)算困難

目前全國絕大部分地方醫(yī)療保險只統(tǒng)籌到縣(市)級，各統(tǒng)籌地區(qū)由于經(jīng)濟基礎(chǔ)和社會狀況不同，醫(yī)療保險政策差異較大，如各地參保范圍、統(tǒng)籌層次、費率水平、統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金的劃分、費用分擔(dān)標準、醫(yī)療服務(wù)（藥品）范圍和標準、結(jié)算方式等，其業(yè)務(wù)操作及流程也不統(tǒng)一。醫(yī)改啟動初期，國家對開發(fā)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、制發(fā)醫(yī)?？]有統(tǒng)一規(guī)范，各地醫(yī)療保險信息管理平臺建設(shè)均為根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r以及各自的醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)需求，獨立聯(lián)系開發(fā)商，自行開發(fā)、自定標準，形成了不同的軟件版本，硬件設(shè)備也各式各樣。這使得應(yīng)用系統(tǒng)之間普遍缺乏標準化的數(shù)據(jù)接口定義，不同的應(yīng)用系統(tǒng)之間彼此隔離，地區(qū)之間醫(yī)療保險信息化建設(shè)程度差異很大；再加上各地的參保政策不同，各統(tǒng)籌地區(qū)之間沒有共享的醫(yī)療保險信息管理平臺，難以在異地就醫(yī)中對醫(yī)療費用收費細則和醫(yī)療流程等進行有效的監(jiān)管，給實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算制度帶來一定的困難[2]。

（二）政策的不穩(wěn)定性與系統(tǒng)需求確定性相矛盾

近幾年，隨著我國社會保障事業(yè)改革的深入，醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展迅速，政策出臺比較頻繁，覆蓋人群越來越多元，業(yè)務(wù)流程不斷變化。醫(yī)療保險信息管理平臺作為醫(yī)療保險政策的體現(xiàn)自然也需要隨著醫(yī)療保險制度的完善以及醫(yī)保業(yè)務(wù)需求的變化進行調(diào)整，因此經(jīng)常導(dǎo)致醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算涉及的參數(shù)、數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)及應(yīng)用程序的修改，尤其在政策作大幅度的調(diào)整時整個社會保險信息系統(tǒng)甚至需要推倒重來，從而造成整個信息系統(tǒng)的不穩(wěn)定，增加了系統(tǒng)規(guī)劃、開發(fā)和應(yīng)用的困難以及維護的成本。醫(yī)療保險信息管理平臺的建設(shè)既要符合當(dāng)前醫(yī)療保險工作的需要，又要考慮到未來政策的調(diào)整，隨時都面臨升級的問題[3]。

（三）建設(shè)和運行資金的不足與重復(fù)建設(shè)、資金浪費并存

醫(yī)療保險信息管理平臺具有分布范圍廣、接入點多、操作人員多且存儲、傳輸?shù)男畔⑤^為敏感等特征，建設(shè)、運行和維護的成本也較高。由于受經(jīng)費制約，醫(yī)保系統(tǒng)軟硬件投入多數(shù)偏重眼前實用，缺乏前瞻發(fā)展，對功能累加拓展、軟件升級完善形成了限制；有些地區(qū)由于資金不足，涉及軟、硬件安全管理方面，能省則省，能減則減，防火、防盜、防黑客的意識薄弱，安全問題突出。隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整和完善，定點醫(yī)院（藥店）布點的增多，參保人數(shù)的不斷擴大，醫(yī)療保險信息管理平臺建設(shè)反復(fù)投入，造成建設(shè)和運行資金的不足與重復(fù)建設(shè)、資金浪費并存。

（四）醫(yī)療保險基層數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高

醫(yī)療保險數(shù)據(jù)是醫(yī)療保險信息管理平臺的生命線，它既關(guān)系到各項業(yè)務(wù)工作能否正常開展，也關(guān)系到老百姓的利益能否切實得到保障。醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息包括：醫(yī)保待遇劃分、個人繳費比例、個人賬戶劃入比例、起付線、封頂線等由醫(yī)保相關(guān)政策涉及的信息；參保單位、參保個人、定點醫(yī)藥機構(gòu)等基本信息以及參保人員的醫(yī)療服務(wù)信息、個人賬戶管理、費用審核結(jié)算、基金管理等業(yè)務(wù)管理信息。數(shù)據(jù)信息龐大、復(fù)雜，加之對數(shù)據(jù)質(zhì)量重視不夠及某些數(shù)據(jù)輸入人員業(yè)務(wù)水平較低等原因，數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)不準、項目不全、數(shù)據(jù)不真實、邏輯關(guān)系錯誤等問題比較突出，影響了統(tǒng)計分析和預(yù)測工作的質(zhì)量、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)水平以及參保人員的利益。

（五）醫(yī)療保險信息管理平臺涉及主體多，與其他系統(tǒng)銜接難度大

整個醫(yī)療保險信息管理平臺涉及醫(yī)保管理機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人、參保單位等多方主體，同時還為其他社會部門，如其他四險、民政、工商、稅務(wù)等提供數(shù)據(jù)庫接口等功能服務(wù)，也離不開與銀行郵局等金融服務(wù)機構(gòu)、街道社區(qū)等基層服務(wù)機構(gòu)的聯(lián)系，聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)點種類多、情況復(fù)雜，協(xié)調(diào)難度大。因而其他相關(guān)主體信息化水平對醫(yī)療保險系統(tǒng)建設(shè)影響較大，特別是定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的銜接[4]。

目前各定點醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)都是根據(jù)自身的特點和需要開展的，不同的開發(fā)商參與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HOSPITAL INFORMATION SYSTEM簡稱HIS）建設(shè)，采用了不同的軟硬件平臺、不同的開發(fā)語言、不同的標準和系統(tǒng)構(gòu)架，形成了復(fù)雜的異構(gòu)系統(tǒng)。加之涉及信息安全、知識產(chǎn)權(quán)、日常維護、功能升級等諸多具體問題，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)之間真正的相互兼容、相互銜接、實時的數(shù)據(jù)交換和共享難度還很大，需加快醫(yī)療保險指標體系標準化、系統(tǒng)技術(shù)標準化建設(shè)的步伐[5]。

三、醫(yī)療保險信息管理平臺建設(shè)的發(fā)展策略

（一）基礎(chǔ)工作

1．制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險指標體系標準、系統(tǒng)技術(shù)標準

信息標準是不同系統(tǒng)間對話的基礎(chǔ)，必須加強醫(yī)療保險指標體系標準、系統(tǒng)技術(shù)標準建設(shè)，才能實現(xiàn)不同醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診的信息流動，才能真正實現(xiàn)不同地區(qū)間異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

指標體系包括統(tǒng)計指標、管理指標和評價指標。統(tǒng)一編碼便于指標體系的信息化。目前最急需統(tǒng)一的標準包括藥品、診療項目、一次性耗材、費用分類、疾病分類等。病案首頁、疾病分類和統(tǒng)計編碼是統(tǒng)一指標體系的重要依據(jù)?？紤]到目前醫(yī)療信息紛繁復(fù)雜、數(shù)據(jù)量大的特點，可以利用病案首頁標準技術(shù)及詳細信息作為醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的重要數(shù)據(jù)來源。還可以充分應(yīng)用國際疾病分類ICD-10編碼和疾病統(tǒng)計碼實現(xiàn)醫(yī)療信息標準化，并在此基礎(chǔ)上加快形成醫(yī)用耗材、藥品、診療項目統(tǒng)一編碼[6]。

系統(tǒng)技術(shù)標準化建設(shè)是指醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)的技術(shù)指標、數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口要能夠兼容。由于我國醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)時先發(fā)展后規(guī)范，沒有統(tǒng)一的標準體系，醫(yī)院和開發(fā)商各行其是，各個HIS系統(tǒng)軟件、數(shù)據(jù)庫格式、數(shù)據(jù)存儲結(jié)構(gòu)均不相同，為了實現(xiàn)醫(yī)保管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享與交換，必須加快系統(tǒng)技術(shù)標準化建設(shè)的步伐[7]。

2．規(guī)范醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程

統(tǒng)一醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程，最普遍的意義是可以規(guī)范業(yè)務(wù)操作，便于參保人員對業(yè)務(wù)流程的熟知。對信息管理平臺而言，業(yè)務(wù)流程的差異化將直接導(dǎo)致不同地區(qū)間系統(tǒng)的差異化。統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，需要對醫(yī)療保險各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進行合理劃分，制定科學(xué)的權(quán)限管理機制，并通過信息化的手段規(guī)范政府行政行為，保障職工的權(quán)益和基金的安全。新醫(yī)改明確提出，到2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本實現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌?？梢越柚@個時機梳理和規(guī)范全市的業(yè)務(wù)流程，制定或修訂各項業(yè)務(wù)流程規(guī)范。確實需要為各區(qū)縣留有差異的，可以把這種差異限制在參數(shù)設(shè)置上，如繳費比例、支付比例等，并充分考慮信息技術(shù)的實現(xiàn)要求。

（二）推進策略

1．加強總體規(guī)劃，實現(xiàn)信息化建設(shè)與制度設(shè)計、政策實施同步進行

隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，新的情況和問題層出不窮，對信息管理平臺的要求也將更高，需要抓緊制定醫(yī)療保險信息化建設(shè)的長期發(fā)展規(guī)劃，確保信息化建設(shè)的順利推進。在醫(yī)療保險信息化建設(shè)的總體發(fā)展戰(zhàn)略框架下，實現(xiàn)信息化建設(shè)與制度設(shè)計、政策實施同步進行。目前醫(yī)療保險政策本身的不完善以及各地區(qū)執(zhí)行中對政策理解的差異，一直是醫(yī)療保險信息管理平臺建設(shè)的一大障礙。為此，可以使政策設(shè)計人員參與到信息技術(shù)設(shè)計當(dāng)中，把政策設(shè)計的理念融入信息化建設(shè)的細節(jié)，準確、全面地反映政策需求，也可以體現(xiàn)信息管理平臺的及時性，減少政策執(zhí)行成本。

2．建設(shè)市級集中的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息在全市范圍內(nèi)的有效流動和共享

新醫(yī)改明確提出了市（地）級統(tǒng)籌的建設(shè)任務(wù)。目前我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，大部分縣級不具備建設(shè)數(shù)據(jù)中心和參保人員數(shù)據(jù)庫的資金和技術(shù)人才，數(shù)據(jù)建設(shè)分散、管理成本巨大，不符合“數(shù)據(jù)集中”的發(fā)展方向。實現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌，建立全市集中的信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中在市（地）級，是在考慮全國現(xiàn)實情況基礎(chǔ)上實現(xiàn)信息在全市范圍內(nèi)有效流動和共享的必然要求。

新醫(yī)改對農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員參加哪種醫(yī)療保障制度給予了靈活選擇的余地，這就需要建立信息共享的信息系統(tǒng)，既可保證老百姓在制度間的靈活轉(zhuǎn)換，又可避免其重復(fù)參保。因此需要醫(yī)療保險信息管理平臺充分考慮不同人群的制度銜接問題，對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新農(nóng)合業(yè)務(wù)使用同一信息系統(tǒng)支撐，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障信息管理平臺。對于異地就醫(yī)以及醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移問題，新醫(yī)改明確指出要建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，探索就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法，以解決基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。這個問題也必須由信息系統(tǒng)給予支撐，且必須全國通盤考慮，由信息流起步，先行解決地區(qū)間的信息交換和協(xié)作關(guān)系問題，再解決地區(qū)間的資金清算問題[8]。

3．建設(shè)數(shù)據(jù)分析和決策支持技術(shù)平臺，發(fā)揮對醫(yī)療保險管理決策的支撐作用

隨著多年醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的發(fā)展，醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)已相對完整，部分地區(qū)已經(jīng)開始對多年積累的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)和就診數(shù)據(jù)進行分析，部分地區(qū)借助信息技術(shù)手段對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控到了具體的醫(yī)生、床位。但這些分析管理工作尚處于少數(shù)地區(qū)的探索性階段，對醫(yī)療保障工作的推動作用還遠遠不夠。對此，可以針對醫(yī)療保險政策、運行和管理的主要環(huán)節(jié)，針對基金風(fēng)險的主要因素，逐步構(gòu)建醫(yī)療保險數(shù)據(jù)倉庫、醫(yī)療保險方法庫和模型庫（包括數(shù)據(jù)模型庫和數(shù)據(jù)挖掘模型庫），建立起醫(yī)療保險數(shù)據(jù)分析和決策支持的基礎(chǔ)技術(shù)平臺。然后整合來自醫(yī)保不同業(yè)務(wù)分析決策的需求，歸納出常規(guī)分析指標，以對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的各項數(shù)據(jù)進行測試和分析。并通過數(shù)據(jù)分析平臺進行基金風(fēng)險分析、預(yù)警以及違規(guī)和欺詐行為分析，構(gòu)建誠信管理體系，從而對醫(yī)療保險政策制定、運行監(jiān)管、風(fēng)險控制起到有力的支撐作用[9～10]。

4．完善系統(tǒng)安全體系，建立容災(zāi)備份系統(tǒng)

醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)是醫(yī)療保險基金征繳，個人賬戶管理，與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間進行信息交換，費用審核、結(jié)算等數(shù)據(jù)處理的技術(shù)平臺，數(shù)據(jù)量大、存儲時間長、實時性要求高，涉及參保人員、參保單位、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險管理機構(gòu)、銀行等多方機構(gòu)，事關(guān)治病救人，關(guān)系著參保人員的切身利益。因此安全性在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)運行中占據(jù)非常重要的地位，是醫(yī)療保險信息管理平臺建設(shè)考慮的重要因素。

但是在醫(yī)療保險信息化建設(shè)的過程中一方面由于防火、防盜、防黑客等的意識薄弱，另一方面由于資金不足，在軟、硬件安全管理方面投入不夠，導(dǎo)致醫(yī)療保險信息管理平臺的安全問題非常突出。醫(yī)療保險信息管理平臺一旦出現(xiàn)故障輕則導(dǎo)致各項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的中斷，人們無法及時購藥、就醫(yī)，重則數(shù)據(jù)庫遭到破壞，數(shù)據(jù)信息大量丟失甚至數(shù)據(jù)無法恢復(fù)，造成災(zāi)難性后果。

對于由于軟件設(shè)計缺陷以及系統(tǒng)安全體系不完善造成數(shù)據(jù)非法訪問，醫(yī)療保險基金管理混亂的問題，應(yīng)當(dāng)建立軟、硬件防火墻和多層次的病毒防衛(wèi)體系，防止黑客攻擊和木馬、病毒入侵系統(tǒng)；同時完善登入識別系統(tǒng)，確定不同管理人員的使用權(quán)限；與定點醫(yī)療機構(gòu)采用C/S/S三層體系架構(gòu)，即包括客戶端、應(yīng)用服務(wù)器、數(shù)據(jù)服務(wù)器三部分，客戶端實現(xiàn)與應(yīng)用服務(wù)器的數(shù)據(jù)實時交互以及IC卡的讀寫，應(yīng)用服務(wù)器實現(xiàn)醫(yī)療保險結(jié)算的業(yè)務(wù)處理，數(shù)據(jù)服務(wù)器提供結(jié)算數(shù)據(jù)的提取和存儲。在此架構(gòu)體系下，終端用戶不再直接訪問醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，而是通過訪問醫(yī)療保險中間業(yè)務(wù)平臺完成相應(yīng)業(yè)務(wù)處理，避免了終端用戶程序錯誤對數(shù)據(jù)庫的破壞，并且優(yōu)秀的應(yīng)用服務(wù)器具有防火墻功能，黑客、木馬難以攻擊，保證了系統(tǒng)的安全。

為避免數(shù)據(jù)庫遭到破壞后數(shù)據(jù)無法恢復(fù)還應(yīng)當(dāng)合理制定備份方案。對于高速擴增的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，可選擇容量高、成本低、穩(wěn)定可靠、數(shù)據(jù)傳輸快、可重復(fù)使用的磁帶作為主備份介質(zhì)，并輔以磁盤、光盤等備份介質(zhì)互為補充；建立醫(yī)療保險容災(zāi)備份系統(tǒng)，通過本地磁帶備份、異地保存或在異地建立熱備份點，通過網(wǎng)絡(luò)進行數(shù)據(jù)備份，利用地理上的分離來保證系統(tǒng)和數(shù)據(jù)對災(zāi)難性事件的抵御能力[11]。

此外，醫(yī)療保險信息平臺的建設(shè)還需要一系列的配套措施。在人才隊伍建設(shè)上，既要提高各級領(lǐng)導(dǎo)干部的信息化水平，還要在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部培養(yǎng)專門的信息技術(shù)人才，使其成為一支既熟悉醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，又了解信息技術(shù)的復(fù)合性業(yè)務(wù)骨干；在組織結(jié)構(gòu)上，應(yīng)建立專門、統(tǒng)一的信息化綜合管理機構(gòu)，將分散在各部門的技術(shù)力量進行有效整合。信息化管理部門、規(guī)劃財務(wù)部門、業(yè)務(wù)管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)要分工合作，緊密協(xié)作，共同推進；在資金籌集上，根據(jù)參保單位和參保人員的規(guī)模確定建設(shè)醫(yī)保信息管理平臺資金的數(shù)量，合理確定其運行費用。資金由地市級以上財政承擔(dān)為主，在此基礎(chǔ)上采取多種融資方式籌措建設(shè)資金，如利用自身基金優(yōu)勢獲得銀行資金的支持，通過與網(wǎng)通等通訊運行商的合作獲得資金投入或設(shè)備投入等等，同時還可通過資源整合和共享降低建設(shè)資金需求[12]。總之，通過加強醫(yī)療保險信息管理平臺的建設(shè)，發(fā)揮信息技術(shù)對醫(yī)療保險的支撐和推動作用，逐步實現(xiàn)系統(tǒng)間集成、全國性聯(lián)網(wǎng)，盡快實現(xiàn)醫(yī)療保險體系的建設(shè)目標。

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Operation Mode and Development Strategy of Current Medical Insurance Information Management Platform

ZHANG Zai-sheng MA Wei-shu
(Tianjin University Tianjin 300072 China)

Medical insurance information management platform plays an important role in supporting and promoting medical information system. The centralized real-time networking mode and IC card-based non-real-time mode are running. But there are also some problems in practise, such as low level of social pooling,different standards of information systems, difficult settlement of medical expense in different areas, lack of funds in the construction and operation, low data quality and difficult connection with other systems. Based on uniform standards and business processes, we should strengthen the overall planning, establish municipal information systems, build data analysis and decision support technology platform, and improve security system.

medical insurance; information management platform; operation mode

TP393.02

A

1008-8105(2010)03-0036-05

編輯 劉 波

2009 ? 10 ? 26

張再生（1968 ?）男，天津大學(xué)公共管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師；馬蔚姝（1979 ?）女，天津大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生，天津中醫(yī)藥大學(xué)文理部教師.