三苯氧胺、米非司酮配伍米索前列醇終止9～12周妊娠105例療效觀察

袁志東

三苯氧胺(TMX)是非甾體雌激素受體的拮抗劑，在下丘腦-垂體-卵巢軸、子宮等靶器官對雌激素有較強的拮抗作用。米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕，抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用，與孕酮競爭受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用，能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性。米非司酮的抗孕酮作用及在終止妊娠方面的有效性安全性，在醫(yī)學(xué)界已得到了普遍的認(rèn)同。三苯氧胺、米非司酮配伍米索前列醇終止49 d以內(nèi)的妊娠有報道，效果肯定。而應(yīng)用于9～12周以內(nèi)妊娠的終止報道較少。

我院于2008年1月至2008年9月在孕婦自愿選擇的情況下對于9～12周妊娠的孕婦應(yīng)用三苯氧胺、米非司酮加米索前列醇終止妊娠取得較好的較果。

1 對象選擇

①年齡介于20～45歲之間，初次妊娠82例，年齡大于30歲的有24例。②停經(jīng)9～12周以內(nèi)，往往月經(jīng)規(guī)則，無長期服用甾體類激素避孕藥史。③無節(jié)孕器妊娠者，無心、肝、腎等疾病史，無慢性病病史，身體健康。④B超證實宮內(nèi)妊娠9～12周之間。⑤自愿入院采用三苯氧胺、米非司酮加米索前列醇藥物流產(chǎn)。⑥患者多屬首次懷孕，目前無領(lǐng)養(yǎng)孩子的愿望，但仍有生育愿望。

2 藥物

(1)三苯氧胺.又稱枸櫞酸他莫昔芬10 mg/片，上海醫(yī)藥(集團(tuán))有限公司華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)。(2)米非司酮25 mg/片，上海醫(yī)藥(集團(tuán))有限公司華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)。(3)米索前列醇簡稱米索，200 μg/片，上海醫(yī)藥(集團(tuán))有限公司華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)。

3 治療方案

第1天晚服米非司酮50 mg，同時服三苯氧胺40 mg;第2天早晚服米非司酮各25 mg，同時服三苯氧胺各20 mg。第3天同第2天。第4天晨一次頓服米索前列醇600 μg。服藥前及服藥后2 h需空腹，服藥開水水溫要求在40℃左右。

4 效果評價

①完全流產(chǎn):用藥后胎兒、胎盤等妊娠物排出無遺留物。②不全流產(chǎn):用藥后妊娠物部分排出，B超顯示無胎心，胎動等，陰道流血較多，給予清宮終止妊娠。⑨失敗:用藥以后胎兒、胎盤等妊娠物未排出，無明顯陰道流血，24 h后B超證實宮內(nèi)妊娠見胎心胎動，以鉗刮術(shù)終止妊娠。

5 結(jié)果

表1 藥流效果與孕婦年齡，孕次的關(guān)系(例，%)

完全流產(chǎn) 87例，占 82.9%;不完全流產(chǎn) 14例，占13.3%;加清宮術(shù)失敗4例，占3.9%。表1中有效率為“完全流產(chǎn)率+不全流產(chǎn)率”，分別為97.5%和91.7%，χ2檢驗得出:P＞0.05，表明＜30歲與≥30歲組藥流效果無顯著性差異。

6 討論

雌、孕激素是維持妊娠的重要條件。三苯氧胺是一種人工合成的非甾體雌激素受體的拮抗劑［1］，在受體水平與雌激素競爭，使雌激素的作用減弱或消失，而阻止妊娠。與米索前列醇(以下簡稱米索)合用可有效終止妊娠，且適應(yīng)證寬，流產(chǎn)后出血少，出血時間短［1］。其機(jī)理主要作用于蛻膜，使蛻膜細(xì)胞蛋白質(zhì)合成功能受阻，顆粒細(xì)胞釋放松弛素，基質(zhì)網(wǎng)狀纖維溶解，內(nèi)膜易于剝離，并用米索后促進(jìn)了蛻膜及滋養(yǎng)細(xì)胞的變性壞死。流產(chǎn)中及流產(chǎn)后出血量少，出血天數(shù)縮短，月經(jīng)恢復(fù)快，與TMX使內(nèi)膜易于剝離有關(guān)［2］。

米非司酮是在受體水平拮抗孕酮的藥物，通過與PR結(jié)合而起到阻斷孕酮的作用，引起子宮肌肉興奮性增加，官頸軟化擴(kuò)張而達(dá)到抗早孕的目的。靶細(xì)胞主要存在于蛻膜組織上，它引起蛻膜及絨毛變性，間質(zhì)水腫，毛細(xì)血管損傷，導(dǎo)致出血，胚胎從宮壁上剝脫，體內(nèi)HGG水平下降，繼發(fā)黃體溶解。米索前列醇具有前列腺素E1的作用，使官頸纖維的膠原降解，改善官頸條件，同時可引起子宮平滑肌收縮。三苯氧胺、米非司酮與米索前列醇三者配伍，互相協(xié)同促使胎物排出。米非司酮配伍三苯氧胺終止早孕后陰道出血時間較單獨應(yīng)用米非司酮明顯縮短［3］。

米非司酮口服以后吸收迅速，不良反應(yīng)小，一般可感乏力、惡心、厭食等。三苯氧胺并不增加米非司酮藥流的不良反應(yīng)［3］。口服米索前列酮后常見的不良反應(yīng)為腹痛，大多表現(xiàn)為臍周疼痛。因為它除了作用于子宮平滑肌以外，還作用于胃腸道平滑肌，增強腸蠕動，大多引起腹瀉，疼痛一般能忍受，不需要特殊處理。個別孕婦加藥以后可有短暫的發(fā)熱現(xiàn)象，一般體溫不高，極個別體溫可達(dá)39℃，可適當(dāng)處理。所以加藥以后的觀察是非常重要的。三苯氧胺、米非司酮配伍米索前列醇在9～12周孕婦中的應(yīng)用，減少了孕婦的痛苦，降低了宮腔操作的機(jī)會，降低了宮腔感染率，減少了器械操作可能引起的危害，降低了婦產(chǎn)科醫(yī)生的勞動強度，降低了9～12周孕婦手術(shù)的危險性，如果藥流失敗則因?qū)m頸已在藥物作用下軟化松弛，妊娠物在宮腔內(nèi)產(chǎn)生一定的病理變化，易于從宮腔內(nèi)手術(shù)取出。但是妊娠物從宮腔排出前后陰道流血普遍較人工流產(chǎn)者多，故藥流過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度負(fù)責(zé)，并嚴(yán)密觀察，及時地發(fā)現(xiàn)問題并解決。

［1］霍琰，候建香.三苯氧胺抗早孕的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)計劃生育分冊，2000，3(19):153-155.

［2］霍琰，于鳳華，王秀麗，等.三苯氧胺對人早孕蛻膜和絨毛超徽結(jié)構(gòu)的影響.中國計劃生育學(xué)雜志，2001，6(9):343-345.

［3］巍，米非司酮配伍三苯氧胺抗早孕的臨床觀察.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2007，20(4)，470-472.