術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)肺癌手術(shù)患者圍術(shù)期免疫反應(yīng)及兒茶酚胺的影響

石世堅(jiān) 張奕文 邢祖民

機(jī)體免疫功能的低下可影響腫瘤發(fā)生、發(fā)展，圍術(shù)期的手術(shù)應(yīng)激、疼痛、麻醉性藥物等都可能引起免疫功能抑制［1-3］。選用合適的鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行合理的鎮(zhèn)痛治療可減輕手術(shù)應(yīng)激、疼痛所致的免疫抑制，從而保護(hù)機(jī)體的免疫功能，對(duì)于腫瘤患者有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)擇期行手術(shù)治療肺癌患者采用舒芬太尼和氟比洛芬酯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，觀察圍術(shù)期T細(xì)胞、T輔助細(xì)胞及兒茶酚胺等的變化，探討二者的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例及分組 26例肺癌患者ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，其中男15例，女11例;年齡46～73歲;體質(zhì)量48～74 kg。所有患者均擇期行肺癌根治切除手術(shù)，術(shù)前均未接受放療、化療及免疫抑制藥物治療。有嚴(yán)重消化道潰瘍、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能嚴(yán)重異常、嚴(yán)重高血壓以及有非甾體抗炎藥過(guò)敏史、阿司匹林哮喘史及正在使用依洛沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者剔除本觀察之外?；颊唠S機(jī)分為舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(S組)、氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(F組)，每組13例。

1.2 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛 患者入室后開放上肢靜脈，乳酸林格氏液擴(kuò)容，面罩吸純氧后開始誘導(dǎo)。靜脈注射芬太尼3μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg誘導(dǎo)，行氣管內(nèi)插管，接機(jī)械通氣。以靜脈持續(xù)輸注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)、吸入異氟醚(呼氣末濃度0.5-0.8MAC)及維庫(kù)溴銨0.5 mg/(kg·h)維持麻醉。用DATEX監(jiān)護(hù)儀(芬蘭Datex-Ohmeda公司)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度。手術(shù)至關(guān)胸后、開始縫合皮膚時(shí)停止瑞芬太尼輸注，S組給予舒芬太尼0.20 μg/kg靜脈注射，F(xiàn)組給予氟比洛芬酯1 mg/kg+舒芬太尼0.10 μg/kg靜脈注射。術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵(珠海福尼亞科技集團(tuán))行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，藥物配方:S組，舒芬太尼200 μg+生理鹽水總量100 ml;F組，氟比洛芬酯200 mg+舒芬太尼50μg+生理鹽水總量100 ml。背景劑量2 ml/h，單次給藥量(Bolus)0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后4 h、24 h、48 h用視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale，VAS)判定鎮(zhèn)痛效果，評(píng)分＜3分為優(yōu)，3～4分為良，≥5分為差。

1.3 標(biāo)本采集和測(cè)定 分別于麻醉前(T1)、切皮后1 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)在肘靜脈穿刺置管抽取外周血1、2、4 ml，加入乙二胺四乙酸二鈉(EDTA)抗凝試管及肝素抗凝試管。其中6 ml離心分離血漿貯于-20℃保存，采用高效液相色譜儀測(cè)兒茶酚胺。另lml貯于4℃，1 h內(nèi)各測(cè)定管加入抗凝血100 μl，再分別加入由藻紅蛋白(PE)和異硫氰酸熒光素(FITC)熒光素雙標(biāo)或單標(biāo)的免疫陰性對(duì)照IgGl/IgG2α，及 CD3/CD4、CD3/CD8、CDl9、CD23、HLA-DR 單抗 20 μl(B-D公司生產(chǎn))，充分混勻，室溫避光30 min，再分別加入2 ml(1:10稀釋)的溶血素。待紅細(xì)胞完全溶解后，棄上清，PBS(pH7.2)洗滌2次，調(diào)整細(xì)胞數(shù)為1×106/L，用FCMs流式細(xì)胞儀檢測(cè)，用Cellquest-2.0軟件(B-D公司)分析各陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)。

1.4 實(shí)驗(yàn)材料 抗體(均購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)，流式細(xì)胞儀校準(zhǔn)微球(購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)。異丙酚注射液(Astra Zeneca公司，意大利，批號(hào)CM416)，注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司，批號(hào)H20040199)，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)公司，批號(hào)H20074172)，氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥公司，批號(hào)5036KX)，注射用維庫(kù)溴胺(浙江仙琚制藥公司，批號(hào)060208)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分 兩組患者間性別、體重、年齡、手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)。

表1 患者一般資料(n=13，±s)

表1 患者一般資料(n=13，±s)

?

表2 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分(±s)

表2 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分(±s)

?

2.2 淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志的變化 S組切皮后總CD3細(xì)胞下降，后逐漸恢復(fù);CD4細(xì)胞在術(shù)后24 h明顯下降(P＜0.05)，CD4/CD8細(xì)胞比值顯著低于術(shù)前值(P＜0.05)。但 F組CD4、CD4/CD8細(xì)胞比值均無(wú)下降，且切皮后1 hCD4/CD8細(xì)胞比值比術(shù)前有所上升(P＜0.05)。兩組術(shù)后CD8細(xì)胞均無(wú)明顯改變。兩組都出現(xiàn)術(shù)后24 hCD+23B細(xì)胞明顯升高(P＜0.05)，且對(duì)照組高于研究組(P＞0.05);單核細(xì)胞表達(dá)HLADR的熒光強(qiáng)度明顯降低，術(shù)后24 h達(dá)43%、33%。兩組間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(表3)。

2.3 兩組血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度的變化 兩組E及NE值分別于術(shù)中、術(shù)后均呈升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較也無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(表4)。

表3 淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志的變化(n=13，±s)

表3 淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志的變化(n=13，±s)

注:組間比較，*P ＜0.05，與 T1比較，+P ＜0.05

?

表4 兩組NE、E的變化(n=19，±s)

表4 兩組NE、E的變化(n=19，±s)

注:與T1比較，+P＜0.05，++P＜0.05

?

3 討論

疼痛應(yīng)激引起機(jī)體促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌增多，作用于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，使免疫細(xì)胞內(nèi)合成釋放β內(nèi)啡肽，而這種內(nèi)源性阿片肽是重要的免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)，可影響免疫系統(tǒng)的功能，產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)［4，5］，從而增加腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的可能性。圍術(shù)期特別是腫瘤患者術(shù)后免疫功能狀態(tài)與腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移及術(shù)后感染等密切相關(guān)［6，7］。盡管有［2］報(bào)道麻醉和鎮(zhèn)痛藥能引起一定的免疫抑制，表現(xiàn)為細(xì)胞免疫(主要是T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞參與)和體液免疫功能的抑，但是手術(shù)本身引起的腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率比配合應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥的患者高3～4倍。圍術(shù)期麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)明顯有效地減輕了圍術(shù)期免疫抑制和手術(shù)感染并發(fā)癥［8］，從而限制腫瘤的擴(kuò)散。目前，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛仍以阿片類鎮(zhèn)痛藥為主。研究表明嗎啡對(duì)免疫系統(tǒng)有廣泛的抑制作用［9］。因此，如何選擇鎮(zhèn)痛效果良好而對(duì)患者免疫功能影響較小的鎮(zhèn)痛藥一直是腫瘤患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療的熱點(diǎn)。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是特異性μ阿片受體激動(dòng)劑;氟比洛芬酯是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，藥物進(jìn)入體內(nèi)靶向分布到創(chuàng)傷及腫瘤部位后，氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來(lái)，在血中脂酶的作用下迅速水解生成活性代謝物氟比洛芬，通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸代謝，抑制既是致痛物質(zhì)又是炎性介質(zhì)的前列腺素的合成，阻斷受傷部位的痛覺向脊髓的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮抗炎、止痛和解熱的作用。另外，氟比洛芬可以阻斷前列腺素E2對(duì)T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的抑制作用，減少組織中炎癥介質(zhì)緩激肽的升高，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的釋放，減輕手術(shù)創(chuàng)傷部位的炎癥反應(yīng)，參與保護(hù)免疫功能［10］。

本研究采用氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼和單純舒芬太尼注射液進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組藥物都取得良好鎮(zhèn)痛效果。本組資料發(fā)現(xiàn)S組切皮后1 h總T細(xì)胞數(shù)、術(shù)后24 hCD4細(xì)胞數(shù)明顯下降，CD4/CD8比值降低。而F組在整個(gè)觀察期間無(wú)下降，且CD4/CD8比值有所上升。提示單純舒芬太尼對(duì)免疫反應(yīng)有一定程度的抑制，而復(fù)合氟比洛芬酯后其抑制作用減輕。

良好的免疫反應(yīng)還有賴于各種不同激活的免疫細(xì)胞和效應(yīng)因子適當(dāng)?shù)墓δ軤顟B(tài)。Th細(xì)胞根據(jù)其產(chǎn)生的細(xì)胞因子分為Thl和Th2細(xì)胞，Th1分泌IFN-γ等，促進(jìn)細(xì)胞免疫效應(yīng);Th2細(xì)胞IL-4、IL-10等，輔助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體。在損傷刺激的局部，巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、TNF-α等一系列細(xì)胞因子，并進(jìn)一步產(chǎn)生IL-6。IL-1、IL-6刺激ACTH釋放，產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素，引起非定型Th0細(xì)胞轉(zhuǎn)化Th2細(xì)胞，抑制Th1細(xì)胞發(fā)展［11］。本研究分別用B細(xì)胞上CD23分子表達(dá)水平及單核細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)來(lái)反映Th2和Thl細(xì)胞的功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后都有B細(xì)胞上CD23表達(dá)上升而單核細(xì)胞上HLADR表達(dá)下降的現(xiàn)象，間接反映了術(shù)后體液免疫增強(qiáng)、細(xì)胞免疫明顯受到抑制，Thl/Th2平衡向Th2型反應(yīng)偏移?？鼓[瘤和抗病毒感染有賴于完好的細(xì)胞免疫功能，此種Th2型免疫反應(yīng)改變對(duì)腫瘤患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸是非常不利的。本觀察結(jié)果顯示F組Th2反應(yīng)比S組輕，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來(lái)關(guān)于腫瘤患者鎮(zhèn)痛治療的合理用藥也越來(lái)越受到人們的重視，尋找鎮(zhèn)痛作用確切可靠而副作用小，尤其是對(duì)患者免疫功能無(wú)抑制或抑制較弱的鎮(zhèn)痛藥配伍已成為腫瘤患者鎮(zhèn)痛治療的關(guān)注點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼和單純舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛都取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但前者更有利肺癌患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)。

［1］Page GG，Ben Eliyahu S.The immune suppressive nature of pain.Semin Oncol Nurs，1997，13(1):10-15.

［2］Vallejo R，Hord ED，Barna SA，et al.Perioperative immunosup pression in cancer patients.J Environ Pathol Toxicol Oncol，2003，22(2):139-146.

［3］Melamed R，Bar Yosef S，Shakhar G，et al.Suppression of natural killer cell activity and promotion of tumormetastasis by ketamine，thiopental，and halothane，but not by p ropofol:mediating mecha nisms and p rophylactic measures.Anesth Analg，2003，97(5):1331-1339.

［4］Sacerdote P，Manfredi B ，BianchiM，et al.Intermittent but not continuous inescapable footshock stress affects immune responses and immunocyte beta endorphin concentrations in the rat.Brain Behav Immun，1994，8:251-260.

［5］龔菲力.醫(yī)學(xué)免疫學(xué).科學(xué)出版社，2000:25.

［6］Page GG，BlakelyWP，Ben Eliyahu S.Evidence that postoperative pain is a mediator of the tumor promoting effects of surgery in rats.Pain，2001，90(1-2):191-199.

［7］Ben Eliyahu S.The promotion of tumormetastasis by surgery and stress:immunological basis and implications for psychoneuroimmunology.Brain Behav Immun，2003，17(Supp l1):S27-36.

［8］Page GG.Surgery induced immunosupp ression and postoperative pain management.AACN Clin Issues，2005，16(3):302-309.

［9］Tsai YC，Won SJ，Lin MT.Effects of morphine on immune response in ratswith sciatic constriction injury.Pain，2000，88(2):155-160.

［10］Swift JQ，GarryMG，RoszkowskiMT，et al.Effect of flurbip rofenon tissue levels of immunoreactive bradykinin and acute postoperative pain.J OralMaxillofac Surg，1993，51(2):112-117.

［11］Psheera N，Gmhal L.Cytokines in anaesthesia.Br J Anaesth，1997，78:201-219.