彌漫性顱內(nèi)血管病變的TCD-DSA對比分析

李競艷 劉稀金 魯玲 龍建庭 林百喜 游詠

經(jīng)顱多普勒(Transcranial Doppler，TCD)已廣泛用于腦血管病的診斷和治療，它能診斷管徑減小超過50%的顱內(nèi)主要血管狹窄［1］。已有很多研究以血流速度顯著增快作為診斷顱內(nèi)血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。根據(jù) Spencer’s大腦血流動力學(xué)曲線，局灶的動脈狹窄使狹窄部位血流速度增快，對應(yīng)曲線的上升支，當(dāng)血管狹窄到一定的程度時(shí)，血流速度表現(xiàn)為減慢，對應(yīng)曲線的下降支［4］。然而，血流速度與血管管徑減少之間的關(guān)系亦受血管狹窄的長度及是否存在大動脈遠(yuǎn)端多支分支狹窄等因素的影響［4］。當(dāng)動脈狹窄管徑減少＜70%且存在較長范圍的狹窄時(shí)，血流速度可表現(xiàn)為減慢［1］。而且，存在超過3處以上大腦中動脈遠(yuǎn)端分支閉塞時(shí)，大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)近段(M1)的血流速度可表現(xiàn)為減慢［5］。因此，極其嚴(yán)重的狹窄，較長的狹窄，一支動脈的多個(gè)遠(yuǎn)端分支狹窄(廣泛性顱內(nèi)血管狹窄)就會被漏診，而廣泛性顱內(nèi)血管狹窄在缺血性腦血管病中是比較常見的。

搏動指數(shù)(Pulsatility index，PI)值是TCD的一個(gè)重要參數(shù)，可提供顱內(nèi)血流動力學(xué)變化的重要信息。因此，筆者回顧分析評價(jià)了平均血流速度(mean flow velocities，MFV)結(jié)合PI值異常在檢測廣泛性顱內(nèi)血管狹窄的發(fā)生率及準(zhǔn)確度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年2月至2009年2月南華大學(xué)附一醫(yī)院收治的270例缺血性腦卒中及TIA患者，診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過頭顱CT、MRI掃描確診。顳窗探測效果欠佳、存在引起全身血流速度增快的全身性疾病(貧血，甲亢)及未行DSA檢查的患者未納入分析。其中男195例、女75例，年齡32～75歲，平均64.2歲。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD檢查方法 TCD檢查儀器為德國EME公司制造的三維經(jīng)顱多普勒(3D2TCD)儀，顱內(nèi)血管檢查采用2MHz探頭經(jīng)顳窗探測雙側(cè)MCA、大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦后動脈(posterior cerebral，PCA)、雙側(cè)椎動脈(vertebral arteries，VA)、基底動脈(basilar artery，BAS)的 MFV 和PI值。MCA、ACA、ICA末端的MFV分為正常(30～99 cm/s)，高( ＞100 cm/s)，低(＜30 cm/s)。PCA、雙側(cè)椎動脈(VA)、基底動脈(BAS)的MFV分為正常(20～49 cm/s)，高( ＞50 cm/s)，低 ( ＜20 cm/s)［1］。PI值正常值范圍為0.6 ～1.1.PI≥1.2表示血流遠(yuǎn)端阻力增高。多支血管低的MFV、低的PI值是由于心輸出量減少或顱外段血管嚴(yán)重狹窄后改變［1］，正常的MFV、高的PI值是由于心輸出量增加或慢性高血壓所致［6］，因此，以上2種TCD表現(xiàn)納入TCD正常。

1.2.2 DSA檢查 TCD檢查前/后3 d內(nèi)行DSA檢查。采用Philip s integris v5000，應(yīng)用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)股動脈插管，選擇性對腦血管顱內(nèi)段造影，所用造影劑為Omnipaque。狹窄程度在50%以上且長度＜1 cm即定義為局灶性顱內(nèi)血管疾病［4］，多支顱內(nèi)動脈狹窄或一支動脈的多個(gè)遠(yuǎn)端分支狹窄，或一支主要顱內(nèi)動脈狹窄長度＞1 cm即定義為廣泛性顱內(nèi)血管疾病。

1.3 評價(jià)方法 以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，比較TCD診斷顱內(nèi)廣泛性血管狹窄的準(zhǔn)確性(特異性、敏感性、假陽性、假陰性、總準(zhǔn)確度)。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，局灶性及廣泛性顱內(nèi)血管狹窄的TCD結(jié)果比較用χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)及Fisher確切分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

入組270例患者中，既往有缺血性卒中病史的171例，現(xiàn)伴有高血壓病者162例，冠心病者43例，糖尿病65例，房顫11例，高酯血癥124例，充血性心衰2例。TCD及DSA結(jié)果見表1。TCD:正常的195例，異常的75例。DSA:正常的190例，異常的80例。TCD及DSA均表現(xiàn)為正常的175例，均表現(xiàn)為異常的60例，TCD異常、DSA正常的15例，TCD正常、DSA異常的20例。以DSA為對照，TCD(MFV結(jié)合PI值異常)在檢測顱內(nèi)血管狹窄的特異度為92.1%、靈敏度為75%、假陽性率為80%、假陰性率為89.74%、總準(zhǔn)確度為87.03%。

表1 缺血性腦卒中患者TCD和血管造影發(fā)現(xiàn)比較(例)

以DSA對照，局灶性與廣泛性顱內(nèi)血管狹窄的TCD表現(xiàn)是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的(P＜0.005)。局灶性及廣泛性顱內(nèi)血管狹窄TCD表現(xiàn)為增高的MFV及變化PI值分別為63%、17%，表現(xiàn)為降低的MFV及增高PI值分別為14%、60%，表現(xiàn)為正常的MFV及正常PI值分別為23%、17%，表現(xiàn)為增高的MFV及變化PI值與降低的MFV及增高PI值混合的分別為0%、14.5%。局灶性顱內(nèi)血管狹窄TCD主要表現(xiàn)為增高的MFV值及變化的PI值，廣泛性顱內(nèi)血管狹窄TCD主要表現(xiàn)為降低的MFV及增高PI值(見表2)。

35例廣泛性顱內(nèi)血管狹窄中21例TCD表現(xiàn)為低MFV，高PI值。6例DSA顯示為1支動脈的多個(gè)遠(yuǎn)端分支狹窄，相應(yīng)的TCD表現(xiàn)為低MFV，高PI值;9例DSA顯示為1支血管狹窄長度＞1 cm的患者中，4例TCD表現(xiàn)為低MFV，高PI值;4例TCD表現(xiàn)為高M(jìn)FV，變化的PI值;剩下的1例TCD表現(xiàn)為MFV，PI值正常。20例DSA顯示為≥2根血管狹窄的患者中，11例TCD表現(xiàn)為低MFV，高PI值;2例TCD表現(xiàn)為高M(jìn)FV，變化的PI及其他血管低MFV，高PI值;2例TCD表現(xiàn)為高M(jìn)FV，變化的PI;5例TCD表現(xiàn)為MFV，PI值正常(見表3)。

表2 局灶性與廣泛性狹窄患者的不同TCD表現(xiàn)

表3 不同類型廣泛性血管狹窄的TCD特點(diǎn)(例)

3 討論

本研究中DSA陽性率只有29.6%，這與既往研究不相符?？赡茉蛴?①本研究只將管腔狹窄程度在50%以上的血管狹窄列為DSA異常;②本研究沒將DSA的顱外段血管狹窄列入異常，而重度顱外段血管狹窄對顱內(nèi)血流動力學(xué)影響較大。20例患者造影顯示顱內(nèi)血管狹窄，TCD卻未發(fā)現(xiàn)任何異常，出現(xiàn)這種假陰性的原因可能有:①在行DSA后與行TCD前的時(shí)間窗里，局部斑塊脫落，血管狹窄≤50%，TCD不能發(fā)現(xiàn)此狹窄;②狹窄血管側(cè)支循環(huán)建立良好，將側(cè)支循環(huán)血管誤測為狹窄血管;③技術(shù)原因，如未將探頭角度調(diào)至最佳。15例TCD異常，DSA卻表現(xiàn)為正常，出現(xiàn)這種假陽性的原因可能有:①在患者腦梗死急性期顱內(nèi)高壓時(shí)TCD可表現(xiàn)為低血流高搏動指數(shù)頻譜;②在TCD后與行DSA前的時(shí)間窗里，狹窄部位斑塊脫落，行DSA時(shí)血管已無狹窄或狹窄≤50%。

本研究顯示在缺血性腦血管病中廣泛性腦血管狹窄還是比較常見的(13%)，低MFV，高PI值與廣泛性顱內(nèi)血管狹窄密切相關(guān)。這與既往的研究是相符的:最近的尸檢研究提示癡呆患者動脈粥樣硬化所致累積性顱內(nèi)血管狹窄程度與顱內(nèi)TCD 低 MFV ，高 PI值有關(guān)［7］。Tian［8］等人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)椎動脈彌漫性嚴(yán)重狹窄(管徑縮?。?0%，狹窄長度超過1 cm或者多段狹窄)或者極重度狹窄(管徑減少＞90%)與顱內(nèi)TCD低MFV，高PI值密切相關(guān)。

TCD中多支血管低MFV，高PI值與DSA上的廣泛性腦血管狹窄相符。廣泛性腦血管狹窄TCD多表現(xiàn)為降低的MFV及增高的PI值的血流動力學(xué)機(jī)制目前還不是很清楚，也沒有相關(guān)文獻(xiàn)對其加以說明。推測多支顱內(nèi)動脈狹窄或一支動脈的多個(gè)遠(yuǎn)端分支狹窄或較長的動脈狹窄造成腦血流阻力增高，學(xué)流速度減慢所致。20例多支動脈狹窄患者中有2例造影顯示單支血管局灶性及廣泛性狹窄同時(shí)存在，這與同一患者TCD中不同血管同時(shí)存在高M(jìn)FVs與低MFVs相符。

在10例TCD表現(xiàn)為低MFV，低PI值的病例中，4例存在ICA顱外段嚴(yán)重狹窄，1例存在ICA虹吸段狹窄。這與嚴(yán)重血管狹窄后引起狹窄遠(yuǎn)端低平血流頻譜是相符的。因此，顱外血管超聲將有助于顱內(nèi)血管病變的判斷。相反的，在DSA顯示的2例(1例一側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄，1例雙側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄)的病例中，其顱內(nèi)TCD血流動力學(xué)是正常的(正常的MFV，正常的PI)。這可能是狹窄雖嚴(yán)重，但側(cè)支循環(huán)(頸外動脈(external carotid，ECA)通過滑車上動脈(supratrochlear artery，StrA)-眼動脈(ophthalmic，OA)向 MCA 供血)建立良好的原因。由此可見，ICA狹窄后MCA血流速度與PI值得改變不僅與狹窄程度有關(guān)，還與側(cè)支循環(huán)建立的好壞有很大關(guān)系。

根據(jù)TCD的MFV結(jié)合PI值變化有助于判斷局灶性及廣泛性顱內(nèi)血管狹窄，這有利于制定卒中患者二級預(yù)防策略及預(yù)后判斷。Kasner等［9］人的最新研究數(shù)據(jù)顯示狹窄程度越重，狹窄血管支數(shù)越多，中風(fēng)復(fù)發(fā)次數(shù)越多，患者預(yù)后越差。

總之，在進(jìn)行TCD檢查時(shí)，不僅要關(guān)注血流速度的變化，同時(shí)要關(guān)注相應(yīng)的PI值的變化，這將有助于判斷顱內(nèi)廣泛性血管狹窄。

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