真菌性鼻-鼻竇炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥性分析

許元騰 林偉 洪藝云 程金妹

真菌性鼻-鼻竇炎(Fungnal rhino-sinusitis，F(xiàn)RS)是一種常見(jiàn)的特異性鼻-鼻竇炎癥?？煞譃榍忠u性真菌性鼻-鼻竇炎(IFRS)和非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎(NIFRS)。FRS最常見(jiàn)的致病菌是曲霉菌屬，占87.5%，其次為桔青霉菌，卡氏支孢霉菌及鏈格孢子菌較少見(jiàn)［1］。曲霉菌為條件致病菌，致病力較弱，為人群正常菌群。研究表明曲霉菌屬可能對(duì)鼻黏膜纖毛的擺動(dòng)等有一定的抑制作用［2］。臨床上NIFRS以真菌球型多見(jiàn)，通過(guò)手術(shù)治療、術(shù)后竇腔沖洗大多可以治愈，不需要全身應(yīng)用抗真菌藥物。圍手術(shù)期通常會(huì)使用抗菌藥物預(yù)防感染，抗菌藥物的使用可能導(dǎo)致菌群失調(diào)而加重病情。所以圍手術(shù)期的抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)該更有針對(duì)性。FRS可能混合有細(xì)菌感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理使用抗菌藥物就顯得尤為重要。筆者擬通過(guò)FRS鼻竇微生態(tài)的研究，包括真菌，細(xì)菌的觀察，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)合組織病理學(xué)的觀察，為以手術(shù)為主的綜合治療提供微生物學(xué)及用藥依據(jù)。

1 材料與方法

回顧性分析2007年1月至2008年12月本院確診為FRS共41例 ，男 16例 ，女25例;年齡28～71歲，平均51.3歲。診斷依據(jù)為病史、癥狀、體征、鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT檢查、真菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)檢查證實(shí)病變組織或鼻竇黏膜中有真菌侵犯。CT示41例病變均為單側(cè) ，主要位于上頜竇39例，2例位于蝶竇。全部病例標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)(常規(guī)HE染色、高碘酸-希夫PAS和病變組織Gomori染色)或真菌培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)，其中NIFRS 35例，IFRS 6例。上述病例除1例患糖尿病，均無(wú)長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放射治療后和慢性消耗性疾病。所有患者術(shù)前1周內(nèi)均無(wú)局部和全身抗生素應(yīng)用史。手術(shù)前除不用抗生素外按鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期處理。術(shù)中取材時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌要求，使用無(wú)菌吸引器管吸取術(shù)區(qū)膿液，收集后送微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行常規(guī)分離培養(yǎng)，結(jié)果分為敏感、中度敏感、耐藥。細(xì)菌:哥倫比亞血瓊脂、巧克力平板、流感嗜血選擇性培養(yǎng)基。37℃普通培養(yǎng)箱以及CO2培養(yǎng)箱孵育24～48 h后，分離純化，以法國(guó)梅里埃公司VITEK two全自動(dòng)微生物檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)OXID公司，將檢測(cè)菌的24 h的純培養(yǎng)物調(diào)成0.5麥?zhǔn)媳葷岬木鷳乙海鶆蛲坎糓H平板后，貼上藥敏紙片，37℃孵育24 h后，用游標(biāo)卡尺測(cè)量抑菌圈的大小，判定耐藥程度。真菌:沙保羅培養(yǎng)基，28℃孵育7～14 d。對(duì)酵母樣真菌以法國(guó)梅里埃公司VITEK two全自動(dòng)微生物檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行鑒定;對(duì)曲霉菌等絲狀真菌通過(guò)菌落形態(tài)，乳酸棉酚藍(lán)染色鏡檢菌絲及孢子進(jìn)行鑒定。酵母菌用法國(guó)梅里埃公司出品的ATB-funcs 2測(cè)試;絲狀真菌用瑞典ETEST紙條，操作過(guò)程按照全國(guó)檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版進(jìn)行。本組患者均在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療。術(shù)中徹底清楚竇內(nèi)的病變組織，擴(kuò)大上頜竇或蝶竇自然開(kāi)口。手術(shù)結(jié)束后均用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔。術(shù)后1周內(nèi)用生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔。41例均隨訪9個(gè)月 ～2年，無(wú)1例復(fù)發(fā)。均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 分離細(xì)菌陽(yáng)性率 在41例送檢標(biāo)本中，共分離出細(xì)菌22株10種，陽(yáng)性率為53.7%。其中革蘭陽(yáng)性菌8株2種，占36.4%;革蘭陰性菌14株8種，占63.6%;MRSA1株，檢出率4.5%;腸桿菌科細(xì)菌未檢出ESBLs陽(yáng)性菌株。表1。

表1 22株細(xì)菌各菌種的分布及構(gòu)成比(%)

2.2 引起感染的主要細(xì)菌 真菌性鼻-鼻竇炎合并細(xì)菌感染主要是革蘭陰性菌，但培養(yǎng)出的所有細(xì)菌中金黃色葡萄球菌占首位，共5株，其中MRSA 2株。

2.3 耐藥率及藥敏結(jié)果 金黃色葡萄球菌5株，對(duì)青霉素G的耐藥率為80.0%，對(duì)克林霉素的耐藥率為60.0%，其中MRSA2株，對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率達(dá)100%;肺炎克雷伯菌4株，對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星和慶大霉素耐藥率為50%，對(duì)頭孢唑啉耐藥率75%，對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)100%;銅綠假單胞菌3株，對(duì)四環(huán)素耐藥率為66.7%，對(duì)喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、青霉素及頭孢類(lèi)抗生素較敏感;鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南耐藥，大腸埃希菌喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、青霉素及頭孢類(lèi)抗生素較敏感，腸桿菌科細(xì)菌未檢出ESBLs陽(yáng)性菌株。

2.4 真菌培養(yǎng)情況 真菌培養(yǎng)陽(yáng)性27例，曲霉菌24例，白色念珠菌2例，毛霉菌1例，近平滑假絲酵母菌1例。

3 討論

真菌性鼻竇炎不同于慢性鼻-鼻竇炎，屬于病因?qū)W分類(lèi)，是一種獨(dú)特的鼻竇炎癥。真菌性鼻-鼻竇炎通常單竇發(fā)病，以上頜竇發(fā)病率最高，臨床上分非侵襲型和侵襲型兩型。非侵襲型一般病變局限于鼻竇內(nèi)，無(wú)竇黏膜及骨壁侵犯。侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎真菌感染鼻竇黏膜和骨壁，并向鼻竇外周?chē)Y(jié)構(gòu)和組織侵犯，如眼眶、顱底和翼腭窩等。本病主要根據(jù)其臨床特征、影像學(xué)、真菌學(xué)及病理學(xué)所見(jiàn)作出診斷，主要治療方法為手術(shù)及抗霉菌藥綜合治療，手術(shù)治療的原則是通過(guò)手術(shù)徹底清除病灶，使鼻竇建立足夠的通氣和長(zhǎng)期的引流通道。

對(duì)于真菌性鼻-鼻竇炎傳統(tǒng)的治療方法是采用柯-陸式手術(shù)，隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的日臻成熟和不斷發(fā)展，為真菌性鼻-鼻竇炎的治療提供了新方法。功能性?xún)?nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(FESS)的作用在于去除病變因素，使鼻竇建立足夠的通氣和引流通道，消除真菌賴(lài)以生存的低氧微環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)黏膜自身的恢復(fù)和隨之而來(lái)的粘液纖毛傳輸系統(tǒng)功能的改善。FESS在恢復(fù)竇口鼻竇復(fù)合體一體化的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上重建其通氣引流等功能，并使其局部微生態(tài)狀況呈現(xiàn)一體化趨勢(shì)。何群［3］研究80例真菌性鼻-鼻竇炎患者，按術(shù)前、術(shù)后分組，于竇口鼻道復(fù)合體采集標(biāo)本，進(jìn)行真菌鏡檢及培養(yǎng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前組與術(shù)后各組真菌陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)顯著性意義，提示真菌作為條件致病茵在竇口鼻道復(fù)合體這一微生態(tài)系中可長(zhǎng)期存在。Hamilos DL等［4］研究表明如方法正確，取材恰當(dāng)，接近100%的慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉患者鼻腔及竇腔分泌物真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，在正常人群中也可獲得同樣結(jié)果。真菌培養(yǎng)陽(yáng)性并不能確診FRS，所以對(duì)FRS患者的確診主要根據(jù)其臨床特征、影像學(xué)及病理學(xué)所見(jiàn)。

真菌生長(zhǎng)于厭氧環(huán)境下，竇內(nèi)的細(xì)菌感染、竇口黏膜因炎性水腫而阻塞竇口等均為真菌感染創(chuàng)造了條件。Ferguson等［5］發(fā)現(xiàn)62%的變應(yīng)性真菌性鼻竇炎患者的組織中檢出細(xì)菌，并且77%的真菌陽(yáng)性標(biāo)本中可同時(shí)檢出細(xì)菌。筆者的研究結(jié)果證實(shí)有一部分FRS的病例存在混合感染，細(xì)菌感染主要是革蘭陰性菌。眾所周知，長(zhǎng)期使用抗生素可以導(dǎo)致菌群失調(diào)是FRS的病因之一。NIFRS一般在圍手術(shù)全身應(yīng)用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染，而抗生素的應(yīng)用是否會(huì)破壞局部微生態(tài)平衡，從而更有利于真菌的生長(zhǎng)目前尚不清楚。此外，在細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥包括用藥種類(lèi)和療程目前尚無(wú)太多的經(jīng)驗(yàn)。本研究中培養(yǎng)出細(xì)菌22株，培養(yǎng)出的細(xì)菌菌株對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、復(fù)方新諾明耐藥率較高。鑒于抗菌藥物在臨床廣泛而頻繁的使用，故特別提醒臨床醫(yī)師在大量使用抗菌藥物治療的同時(shí)，除了對(duì)細(xì)菌檢測(cè)外，尚需注意臨床微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)藥敏結(jié)果的評(píng)價(jià)，并應(yīng)根據(jù)細(xì)菌的耐藥特性，合理選擇敏感的抗菌藥物治療，以提高療效，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

［1］農(nóng)輝圖，李菊裳，等.鼻腔鼻竇真菌病的真菌學(xué)和臨床診療研究(附51例報(bào)告).耳鼻咽喉-頭頸外科，2000，7(1).

［2］Cody DT，McCaffrey TV，Roberts G，et al.Effects of aspergillus and altemaria alternate on human ciliated epithelium in vitro.Laryngoseope，1997，107(11):1511.

［3］何群.真菌性鼻-鼻竇炎口鼻道復(fù)合體微生態(tài)的研究.航空航天醫(yī)藥，2008，19(3).

［4］Hamilos DL，Lund VJ.Etiology of chronic rhinosinusitis:the role of fungus.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl，2004，193:27-31.

［5］Ferguson MD ，Berrylin J，et al.Eosinophilic Bacterial Chronic Rhinosinusitis.Laryngoscope，2007:117.