醫(yī)生制定剖宮產(chǎn)決策的影響因素

許鳳

剖宮產(chǎn)手術(shù)是當前產(chǎn)科領(lǐng)域中常見而又重要的手術(shù)，用于幫助不能或不宜經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦娩出胎兒，在解決難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用，剖宮產(chǎn)在保障高危產(chǎn)婦和胎兒安全方面發(fā)揮了很大作用［1］。因此，對不同級別醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生對剖宮產(chǎn)的相關(guān)知識的了解程度、對剖宮產(chǎn)的態(tài)度和對剖宮產(chǎn)采取的行為進行調(diào)查研究，探討其對剖宮產(chǎn)的影響，從而為制定和實施控制剖宮產(chǎn)率的干預措施提供科學依據(jù)和新思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年10月收集的岳陽市岳陽樓區(qū)洛王社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生，共9例，均為女性，年齡在23～51歲之間，平均年齡(35.06±6.72)歲。

1.2 調(diào)查方法 采用的醫(yī)生剖宮產(chǎn)知識、態(tài)度、行為調(diào)查表進行問卷調(diào)查。調(diào)查表經(jīng)小范圍預調(diào)查后，加以適當修正。問卷內(nèi)容主要包括:①一般情況，包括性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、工作年限等項目。調(diào)查表前加指導語，強調(diào)保密性和真實回答;②對剖宮產(chǎn)的認知(分娩知識、剖宮產(chǎn)利弊知識)、態(tài)度和采取的行為等。相關(guān)知識題11道，態(tài)度題10道，行為題9道，對相關(guān)知識題11道、態(tài)度題10道按選項“肯定是”、“大概是”、“不確定”、“大概不是”、“肯定不是”分別賦分值、值為5到1分，其中態(tài)度題中的第5，8，9為反向選項;行為題9道按“經(jīng)?！薄ⅰ坝袝r”、“偶爾或無”分別賦分3到1分;最后將各相應選題相加得到知識、態(tài)度和行為的總分，得分越高表示知識掌握程度越好、正向態(tài)度或行為狀況好。問卷回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計學分析。采用t檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

調(diào)查顯示，臨床工作中，87.1%的醫(yī)生基本會嚴格按照剖宮產(chǎn)指征選擇分娩方式，在工作中，83.9%的醫(yī)生主動加強產(chǎn)前保健，以減少巨大兒和臀位的發(fā)生率;79.0%的醫(yī)生開展導樂陪產(chǎn)和無痛分娩。但是有16.2%的醫(yī)生曾經(jīng)建議孕婦剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)更好，對于對可剖可不剖的病例，77.4%醫(yī)生會經(jīng)常建議其自然分娩，在孕婦要求剖宮產(chǎn)而無醫(yī)學指征時，90.3%的醫(yī)生可以經(jīng)常通過解釋勸說其自然分娩，但是也同樣有74.2%的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這樣的現(xiàn)象:即盡管經(jīng)過解釋，孕婦仍堅持要求剖宮產(chǎn)。有22.6%的醫(yī)生曾經(jīng)因堅持實施自然分娩遭遇產(chǎn)婦或家屬的指責，甚至陷入醫(yī)療糾紛;因此，為了避免可能的醫(yī)療糾紛，87%的醫(yī)生會寧愿選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)相關(guān)行為(%)

醫(yī)生剖宮產(chǎn)決策影響因素分析如表2所示。進一步了解14個影響產(chǎn)科醫(yī)生決策因素，將其做主成分分析。前三個主成分的特征根大于1分別為4.100，2.849，1.011，所能夠解釋數(shù)據(jù)變異的累計貢獻率達到77.206%所以選取前三個主成分分量，并采用四次方最大化的因子旋轉(zhuǎn)法，使得前三個主成分分量能夠在相應的因素上有較大的因子載荷，如“難產(chǎn)并發(fā)癥的影響”、“難產(chǎn)醫(yī)療糾紛影響”在第一主成分上的因子載荷分別為0.804，0.848，所以可以稱第一主成分分量為后果因素;孕婦直接認識醫(yī)生、醫(yī)院對孕婦產(chǎn)前監(jiān)測在第二主成分上的因子載荷分別為0.920，0.896，可以稱為孕婦因素;同級醫(yī)師的影響、上級醫(yī)師的影響在第三主成分上的因子載荷分別為0.851，0.830，可以成同事因素。將相應三個主成分分量的主成分得分給予保留以做后續(xù)的統(tǒng)計分析。由此可見:醫(yī)生在做出剖宮產(chǎn)的決策時易受到后果因素(即難產(chǎn)并發(fā)癥的影響、難產(chǎn)醫(yī)療糾紛影響)、孕婦因素(孕婦直接認識醫(yī)生、醫(yī)院對孕婦產(chǎn)前監(jiān)測)以及同事因素(同級醫(yī)師的影響、上級醫(yī)師的影響)等因素的影響。

表2 醫(yī)生剖宮產(chǎn)決策影響因素分析(%)

3 討論

在醫(yī)療安全上，69.4%的醫(yī)生認為在陰道分娩的可能風險上，缺乏必要的法律法規(guī)保障，這也迫使有些醫(yī)生在孕婦及家屬提出剖宮產(chǎn)時，對陰道分娩存在顧慮。也有38.8%的醫(yī)生認為同意產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)，可以減少不必要的醫(yī)療糾紛。世界上每年大約有9000例與醫(yī)療問題訴訟有關(guān)的案例，其中有600例與產(chǎn)科有關(guān)［2］。這種災難性的影響使主管醫(yī)師和下級醫(yī)生及醫(yī)院采取防衛(wèi)性的態(tài)度，即更多的手術(shù)處理，更少機會嘗試陰道試產(chǎn)的有效性。國內(nèi)產(chǎn)科界也有同感，一旦出現(xiàn)與先天有關(guān)而與醫(yī)技無關(guān)的出生缺陷時，醫(yī)務人員不但人身安全難以保障，而且相關(guān)醫(yī)生和醫(yī)院要付巨額賠款，并帶來無休止的糾紛。就經(jīng)濟收入上，91.9%的醫(yī)生不認為剖宮產(chǎn)的決策制定與其經(jīng)濟收入的考慮有關(guān)。就加強醫(yī)務人員及孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)知識的培訓方面，醫(yī)生絕大多數(shù)持非常必要的肯定態(tài)度。在對醫(yī)生行為的調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)，臨床工作中，87.1%的醫(yī)生基本會嚴格按照剖宮產(chǎn)指征選擇分娩方式，但也有12.9%的醫(yī)生存在著指征人為擴大的情況。隨著圍產(chǎn)期保健觀念的更新，產(chǎn)婦和胎兒位于同等重要的地位，臀位、羊水過少，胎窘、巨大兒等也成為剖宮產(chǎn)的主要指征。在工作中，83.9%的醫(yī)生主動加強產(chǎn)前保健，以減少巨大兒和臀位的發(fā)生率;79.0%的醫(yī)生開展導樂陪產(chǎn)和無痛分娩，這說明大多數(shù)醫(yī)生都積極采取措施使孕婦傾向行陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。對于對可剖可不剖的病例，77.4%醫(yī)生會經(jīng)常建議其自然分娩，但是也有16.2%的醫(yī)生曾經(jīng)建議孕婦剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)更好。在孕婦要求剖宮產(chǎn)而無醫(yī)學指征時，90.3%的醫(yī)生會通過解釋勸說其自然分娩，但是也有74.2%的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這樣的現(xiàn)象:即盡管經(jīng)過解釋，孕婦仍堅持要求剖宮產(chǎn)。據(jù)報道，西方發(fā)達國家剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，被調(diào)查者孕產(chǎn)婦中有10.0%的孕婦不加考慮地要求剖宮產(chǎn)，39.0%的孕婦表示與產(chǎn)科醫(yī)生討論后選擇剖宮產(chǎn)分娩［3］。這表明產(chǎn)科醫(yī)生的要求對產(chǎn)婦選擇非必須剖宮產(chǎn)有顯著的影響。本研究中發(fā)現(xiàn)多數(shù)孕婦在經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生解釋后仍愿意選擇剖宮產(chǎn)，這一方面與孕婦本身對采取剖宮產(chǎn)的相關(guān)知識不足有關(guān)，另一方面與產(chǎn)科醫(yī)生的解釋不足或采用的方式方法有關(guān)。研究還顯示，22.6%的醫(yī)生曾經(jīng)因堅持實施自然分娩遭遇產(chǎn)婦或家屬的指責，甚至陷入醫(yī)療糾紛;因此，為了避免可能的醫(yī)療糾紛，87%的醫(yī)生會寧愿選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。這與國外研究一致，國外研究顯示，在沒有任何剖宮產(chǎn)指征的情況下，近60%的產(chǎn)科醫(yī)生會最終贊成孕婦要求的剖宮產(chǎn)，這也是剖宮產(chǎn)率上升的主要原因［4］。

為明確醫(yī)生做出剖宮產(chǎn)決策時受到的影響，本研究對可能的影響因素進行了調(diào)查，結(jié)果表明影響醫(yī)生剖宮產(chǎn)決策的主要因素為:難產(chǎn)并發(fā)癥的影響，孕婦要求剖宮產(chǎn)，孕婦家屬要求剖宮產(chǎn)，難產(chǎn)醫(yī)療糾紛影響，上級醫(yī)師的影響，非臨床性因素，醫(yī)院產(chǎn)前監(jiān)測水平，同級醫(yī)師的影響，孕婦直接認識醫(yī)生等。進一步對14個影響產(chǎn)科醫(yī)生決策因素做主成分分析，結(jié)果顯示醫(yī)生在做出剖宮產(chǎn)的決策時易受到后果因素(即難產(chǎn)并發(fā)癥的影響、難產(chǎn)醫(yī)療糾紛影響)、孕婦因素(孕婦直接認識醫(yī)生、孕婦接受醫(yī)院產(chǎn)前監(jiān)測)以及同事因素(同級醫(yī)師的影響、上級醫(yī)師的影響)等因素的影響?？梢?，孕婦難產(chǎn)導致的并發(fā)癥以及因此引發(fā)的醫(yī)療糾紛是困擾醫(yī)生制定的決策的主要因素，這與我們報道的38.8%的醫(yī)生認為“同意產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)，可以減少不必要的醫(yī)療糾紛”這一態(tài)度相一致，進一步提示醫(yī)療糾紛的規(guī)范合理解決己成為目前有待解決的公共社會問題。孕婦因素對產(chǎn)科醫(yī)生制定決策的影響主要表現(xiàn)在直接認識醫(yī)生以及接受醫(yī)院產(chǎn)前監(jiān)測水平兩方面，這可能與由于孕婦直接認識醫(yī)生，導致一旦孕婦或家屬決定進行剖宮產(chǎn)時，醫(yī)生更難以通過常規(guī)的健康教育、孕期宣教等措施來勸說或建議孕婦實施自然分娩，從而導致了非必須剖宮產(chǎn)的增加。醫(yī)療工作執(zhí)行嚴格的三級醫(yī)師查制度，上級醫(yī)師以及同級醫(yī)師的建議等同事因素必然也在一定程度上影響到醫(yī)生制定分娩決策。

［1］黃醒華.對剖宮產(chǎn)術(shù)的思考.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):385.

［2］石一復.國內(nèi)外剖宮產(chǎn)率的演變現(xiàn)況及對策.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2005，17(11):661-662.

［3］田大彤，楊際春.剖宮產(chǎn)率升高原因分析及對策.中國婦幼保健，2006，21(12):1640-1641.

［4］徐建平，羅慧娟，羅小青，等.自愿要求剖宮產(chǎn)孕婦58例術(shù)前心理狀態(tài)分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(2):101-102.