翼狀胬肉術(shù)后無(wú)菌性鞏膜壞死臨床分析

林毅龍 高 俐 付小敏 邱品生

本文對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院眼科2006年2月～2009年3月收治的翼狀胬肉術(shù)后并發(fā)鞏膜壞死患者6例臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般情況：6例中男性3例，女性3例，年齡46歲～72歲，平均59歲。其中2例有高血壓病史，其余4例均無(wú)全身疾病史（表1）。

表1 一般情況

1.1.2 臨床特點(diǎn)：6例患者中包括我院1例行單眼“單純翼狀胬肉切除術(shù)”，3例行雙眼 “翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)”，常規(guī)于術(shù)后第2天用妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）及雙氯芬酸鈉滴眼液（舒晶晶）交替點(diǎn)眼，4次/天。術(shù)后于第4～6天出現(xiàn)單眼不同程度鞏膜壞死征象，手術(shù)暴露區(qū)鞏膜蒼白，無(wú)血管，移植羊膜片溶解、脫落，繼而出現(xiàn)手術(shù)暴露區(qū)鞏膜表層溶解壞死，范圍逐漸擴(kuò)大、加深，面積約（3～4）mm×（5～6）mm，部分壞死區(qū)域可透見下方深藍(lán)色的葡萄膜組織。視力為0.4～0.6。外院2例行單眼“單純翼狀胬肉切除術(shù)”，分別于術(shù)后第5天、第9天來(lái)我院就診。入院時(shí)視力0.3、0.8。手術(shù)暴露區(qū)鞏膜壞死，面積約（2～3）mm×（3～4）mm，深達(dá) 1/2～3/4 鞏膜層。

1.1.3 治療經(jīng)過(guò)：常規(guī)行血液分析、凝血四項(xiàng)、肝功能、乙肝兩對(duì)半、梅毒螺旋體抗體、人獲得性免疫缺陷病毒抗體及血沉、類風(fēng)濕因子、免疫全套等檢查，并予Schirmer試驗(yàn)檢查淚液分泌情況，鞏膜壞死組織行細(xì)菌培養(yǎng)。立即停用妥布霉素地塞米松滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液，改用乙酰半胱氨酸滴眼液、重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液及氧氟沙星眼膏治療，同時(shí)每日患眼繃帶加壓包扎換藥，伴有干眼癥者加用人工淚液如淚然滴眼液治療。3例鞏膜壞死僅侵及表層鞏膜，未予手術(shù)，1例鞏膜壞死侵及鞏膜基質(zhì)層，壞死面積小，僅2mm×3mm，予取壞死區(qū)周圍球結(jié)膜移行遮蓋鞏膜壞死區(qū)治療；1例鞏膜壞死侵及鞏膜基質(zhì)層，壞死面積較大，約3mm×4mm，予取上方球結(jié)膜瓣行“角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)”治療，1例壞死深達(dá)3/4鞏膜，透過(guò)壞死區(qū)可見下方深藍(lán)色葡萄膜組織，予行“異體鞏膜移植術(shù)”治療（表2）。

2 結(jié)果

常規(guī)檢查有2例患者梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性，3例患者Schirmer試驗(yàn)結(jié)果提示伴有干眼癥，但其余相關(guān)及免疫檢查未見明顯異常（表1）。鞏膜壞死組織行細(xì)菌培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。3例鞏膜壞死僅侵及表層鞏膜者，經(jīng)藥物保守治療，鞏膜壞死愈合。3例手術(shù)治療后繼續(xù)繃帶加壓包扎及藥物保守治療，鞏膜壞死亦得到治愈，創(chuàng)面平整，遺留瘢痕。病程約半個(gè)月至1個(gè)月不等。

表2 胬肉的手術(shù)方式與鞏膜壞死情況

3 討論

翼狀胬肉切除術(shù)后鞏膜壞死是鞏膜細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)無(wú)菌性融解壞死的過(guò)程,是一種少見但嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。白內(nèi)障術(shù)后、斜視術(shù)后、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后〔1〕、翼狀胬肉切除術(shù)中水下電凝〔2〕、術(shù)中或術(shù)后使用“絲裂霉素 C”〔3〕、術(shù)后 β－放射線治療〔4〕等均可引起鞏膜壞死。

本文中所遇到的6例患者行翼狀胬肉切除術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未使用“絲裂霉素C”?？紤]發(fā)生鞏膜壞死可能有以下幾個(gè)原因：（1）此并發(fā)癥可能與免疫有關(guān)，是一種免疫性疾病。手術(shù)、縫線異物等可改變宿主抗原，激發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞的損傷而引起鞏膜壞死。大量資料證明免疫功能異常引起的脈管炎是本病的發(fā)生基礎(chǔ)。文獻(xiàn)報(bào)道鞏膜表層血管壁上有免疫復(fù)合物沉積，有力地證實(shí)了免疫反應(yīng)這一因素的存在〔5〕。但亦有許多病例未能找到確切與免疫有關(guān)的危險(xiǎn)因素。本文6例患者免疫相關(guān)檢查未見明顯異常，僅有2例梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性，皮膚科會(huì)診考慮“隱性梅毒”。是否因梅毒引起免疫反應(yīng)導(dǎo)致鞏膜壞死尚須臨床進(jìn)一步論證。（2）手術(shù)因素：術(shù)中切除組織過(guò)多，鞏膜暴露區(qū)燒灼或電凝過(guò)度〔2〕，致術(shù)后手術(shù)暴露區(qū)鞏膜蒼白缺血而發(fā)生無(wú)菌性壞死；切口縫合對(duì)位不佳，縫線刺激致術(shù)后創(chuàng)面愈合不良；移植片早期水腫脫落最終導(dǎo)致鞏膜壞死。值得一提的是近年來(lái)在我院于翼狀胬肉切除后既有行 “羊膜移植術(shù)”，亦有行“角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)”，行“翼狀胬肉切除＋角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)”的患者，術(shù)后均未發(fā)生鞏膜壞死。（3）術(shù)后過(guò)早點(diǎn)用激素及非甾體類滴眼液，雖可有效防止術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)，但同時(shí)阻止了創(chuàng)面的生長(zhǎng)及修復(fù)，對(duì)移植片、鞏膜創(chuàng)面愈合不利，易導(dǎo)致鞏膜壞死。（4）本文6例患者均為中老年人，體質(zhì)較弱，翼狀胬肉切除術(shù)后組織修復(fù)能力較差，容易發(fā)生鞏膜壞死。

鞏膜壞死的治療多為徹底清除壞死組織，及時(shí)使用膠原酶抑制劑、促角膜創(chuàng)面修復(fù)劑等，亦可以使用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A（cy-closporinA,CsA）。Gokhale等〔6〕報(bào)道全身使用免疫抑制劑可有效控制翼狀胬肉切除術(shù)后鞏膜壞死。但免疫抑制劑（如CsA）全身應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，我們認(rèn)為，免疫檢查結(jié)果陰性，應(yīng)慎用，建議盡可能局部用藥。若藥物保守治療不能有效控制鞏膜壞死進(jìn)展，可再行羊膜移植、球結(jié)膜移植、異體鞏膜移植，壞死侵及角膜時(shí)可行角膜板層植片移植等手術(shù)來(lái)修復(fù)角鞏膜壞死區(qū)。本文6例患者3例經(jīng)藥物治療，鞏膜壞死愈合，3例經(jīng)手術(shù)獲得臨床治愈。

總之，我們認(rèn)為術(shù)中避免過(guò)度燒灼或電凝鞏膜暴露區(qū)，移植片良好的縫合對(duì)位，盡量排干移植片下液體，甚至術(shù)后可予術(shù)眼繃帶加壓包扎，合理使用激素及非甾體類滴眼液，注意對(duì)干眼癥患者及時(shí)使用人工淚液，應(yīng)能有效避免翼狀胬肉術(shù)后鞏膜壞死的發(fā)生。翼狀胬肉切除術(shù)后一旦發(fā)生鞏膜壞死，應(yīng)及時(shí)查找病因，積極藥物或手術(shù)治療，可取得滿意療效。

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