顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤患者眼部表現(xiàn)

盧成戎 魏世輝

前交通動(dòng)脈是大腦基底動(dòng)脈環(huán)（Wills環(huán)）的組成部分，當(dāng)其發(fā)生動(dòng)脈瘤病變時(shí)，可以自發(fā)破裂，造成危及生命的蛛網(wǎng)膜下腔出血，國(guó)內(nèi)相關(guān)資料認(rèn)為前交通動(dòng)脈瘤約占所有顱內(nèi)血管瘤的30%〔1〕。因前交通動(dòng)脈在解剖上與視路關(guān)系密切，其病變可能引起視路損傷而出現(xiàn)眼部癥狀。根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、瘤頂突出方向不同可引起不同的眼科癥狀，如視力下降、視野缺損、視神經(jīng)萎縮、顱神經(jīng)麻痹（動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等）〔2〕。這些眼部癥狀具有非特異性，常與原發(fā)于眼科的疾病如白內(nèi)障、青光眼、屈光不正、缺血性視神經(jīng)病變等相混淆；加之蛛網(wǎng)膜下腔出血來勢(shì)兇猛，危及生命，臨床醫(yī)師往往因此忽視患者視功能的變化；部分患者可在動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生之前就有眼部癥狀出現(xiàn)，若此時(shí)眼科醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)不充分，就會(huì)延誤患者的診治。鑒于此，我們回顧性分析了2000年2月～2009年9月解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科因前交通動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血住院的245例患者的臨床資料，其中出現(xiàn)眼部癥狀共18例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究2000年2月～2009年9月解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科住院救治的245例前交通動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，發(fā)現(xiàn)其中出現(xiàn)眼部癥狀共18例，男性 8例，女性 10例，年齡 37～82歲，平均52.3歲。

1.2 眼部臨床表現(xiàn)（表1）

表1 18例前交通動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的眼部臨床表現(xiàn)

本組患者中有一例患者因視力下降曾經(jīng)診斷為“白內(nèi)障”，另一例雙眼視神經(jīng)萎縮患者，曾經(jīng)診斷為“青光眼”，并行抗青光眼手術(shù)。18例患者中有16例患者以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，急診行頭顱CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血而收治入院，進(jìn)一步行MRⅠ或DSA檢查發(fā)現(xiàn)為前交通動(dòng)脈瘤破裂。僅有2例患者以視覺障礙為首發(fā)癥狀求治。

1.3 診斷及治療

入院后所有患者均行全腦數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography,DSA）檢查。DSA 斜位片對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤顯影效果最佳，能充分暴露瘤頸的起源和瘤體的大小及指向〔3〕。入院后根據(jù)患者DSA檢查結(jié)果判斷前交通動(dòng)脈瘤位置、瘤體大小、瘤頂指向、瘤頸寬窄等，行前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)7例，經(jīng)翼點(diǎn)開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)11例。開顱手術(shù)患者中有3例見視神經(jīng)視交叉部位明顯受壓。

2 討論

大腦前交通動(dòng)脈是Wills環(huán)中的重要組成部分。前交通動(dòng)脈在大腦縱裂前連結(jié)左右大腦前動(dòng)脈，位于視交叉上方。前交通動(dòng)脈是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位〔4〕。也有學(xué)者認(rèn)為前交通動(dòng)脈是顱內(nèi)血管瘤最好發(fā)的部位〔5〕，加之其后方就是視交叉，視交叉上部的血液供應(yīng)有學(xué)者認(rèn)為來自前交通動(dòng)脈的視交叉上動(dòng)脈〔6〕，前交通動(dòng)脈還發(fā)出許多供應(yīng)視神經(jīng)的穿支血管〔7〕,故其與視功能的關(guān)系密切。

前交通動(dòng)脈瘤引起眼部癥狀的可能病理機(jī)制是：（1）動(dòng)脈瘤瘤體對(duì)視神經(jīng)直接的壓迫〔8～11〕。 （2）動(dòng)脈瘤造成血流動(dòng)力學(xué)改變，引起視神經(jīng)血液供應(yīng)量下降〔12～14〕。 （3）位于視神經(jīng)旁的動(dòng)脈瘤破裂后可以造成血管痙攣，出血可以直接壓迫損傷視神經(jīng)〔15～18〕。

在前交通動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，因眼部癥狀首診于眼科或者以眼部癥狀求治的人很少，國(guó)外報(bào)道交通動(dòng)脈瘤眼部癥狀發(fā)生率3%〔19〕，我們發(fā)現(xiàn)為7.3%,這與本疾病來勢(shì)兇險(xiǎn)，首發(fā)癥狀往往是頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、抽搐以及意識(shí)障礙等有關(guān)，而未破裂的前交通動(dòng)脈瘤引起的眼部癥狀通常發(fā)生的比較緩慢，有些還比較隱匿，比如周邊視野的缺損，動(dòng)眼神經(jīng)支配的瞳孔對(duì)光反射輕度變化，這些癥狀與體征不易被發(fā)現(xiàn)，患者視力下降也多為漸進(jìn)性，所以未能引起患者與臨床醫(yī)師的足夠重視。一旦動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，此時(shí)意識(shí)障礙等體征掩蓋了眼科局部的表現(xiàn)，這是造成有眼部癥狀的前交通動(dòng)脈瘤患者被延誤診治的客觀因素之一。

另一個(gè)客觀因素是前交通動(dòng)脈瘤引起的眼部癥狀具有非特異性，臨床上極易與眼科原發(fā)性疾病的癥狀體征相混淆。本組患者中有一例患者因視力下降曾經(jīng)診斷為“白內(nèi)障”，另一例雙眼視神經(jīng)萎縮患者，曾經(jīng)診斷為“青光眼”。本組患者中以主訴視力下降為最常見，其次為顱神經(jīng)麻痹和視野缺損，再次為視神經(jīng)萎縮。這些癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以聯(lián)合出現(xiàn)，但往往是單獨(dú)出現(xiàn)多見。癥狀的孤立出現(xiàn),使得動(dòng)脈瘤的診斷缺乏互為印證的診斷依據(jù)，加大了前交通動(dòng)脈瘤被漏診、誤診的概率。我們發(fā)現(xiàn)眼部癥狀發(fā)生率高于國(guó)外的原因可能是國(guó)人的體質(zhì)與國(guó)外不同所致，也可能是我們觀察的樣本量還不夠大。

前來眼科就診的患者最常見的癥狀之一就是視力下降。當(dāng)出現(xiàn)不可矯正的視力下降，而無(wú)其他眼部體征時(shí)，眼科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮顱內(nèi)病變的可能，著重考慮顱內(nèi)的血管性病變；針對(duì)不明原因的視神經(jīng)水腫、萎縮患者，特別是患者眼壓、顱壓無(wú)明顯增高時(shí)，眼科醫(yī)師有理由及時(shí)采取進(jìn)一步的檢查手段以明確病因，不能單憑視野即做出視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變的診斷；對(duì)于正常眼壓性青光眼的診斷更要在排除顱內(nèi)病變的基礎(chǔ)上才能做出。

由于前交通動(dòng)脈瘤在破裂之前就可以導(dǎo)致眼部癥狀的出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)這些眼部癥狀的根源具有重要的意義，可以為動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療贏得時(shí)間，及時(shí)挽回患者生命，同時(shí)也可以為去除視神經(jīng)壓迫性因素和改善視交叉血液供應(yīng)，避免視神經(jīng)萎縮，恢復(fù)視功能創(chuàng)造條件。

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