醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)控系統(tǒng)及其應(yīng)用

河北省胸科醫(yī)院 李登瑞 趙增祥 徐玲 葉東

醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)控系統(tǒng)及其應(yīng)用

河北省胸科醫(yī)院 李登瑞 趙增祥 徐玲 葉東

醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)控系統(tǒng)是通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)與物價(jià)部門(mén)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有機(jī)融合而研發(fā)的醫(yī)療收費(fèi)管理軟件。通過(guò)系統(tǒng)限制、篩查、排序以及糾錯(cuò)等功能，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，維護(hù)患者利益，減輕患者負(fù)擔(dān)，改善醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)控系統(tǒng) 應(yīng)用 收費(fèi)管理軟件

一、研發(fā)應(yīng)用醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)控系統(tǒng)的背景和醫(yī)院管理的實(shí)際需要

改革開(kāi)放20多年來(lái)，我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，一定程度上緩解了老百姓“看病難”的矛盾，但醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際存在的不規(guī)范收費(fèi)問(wèn)題，加重了人民群眾的負(fù)擔(dān)，損害了醫(yī)務(wù)人員的形象，扭曲了醫(yī)患關(guān)系，激化了醫(yī)患矛盾，引起了政府和社會(huì)的嚴(yán)重關(guān)注。

如何在完成患者診治的同時(shí)，進(jìn)行規(guī)范、合理的收費(fèi)，是擺在我們面前的一個(gè)重要課題。目前，國(guó)內(nèi)部分省市衛(wèi)生主管部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)為規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)管理，開(kāi)發(fā)了各種各樣的的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)控系統(tǒng)，但功能主要局限于查詢(xún)各類(lèi)藥品、醫(yī)用材料以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的詳盡內(nèi)容，通過(guò)終端服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示，接受價(jià)格主管部門(mén)及社會(huì)的監(jiān)督，或是物價(jià)部門(mén)結(jié)合病歷進(jìn)行人工抽查等，都大多屬于事后被動(dòng)接受外界監(jiān)督，而日常醫(yī)療收費(fèi)檢查工作耗時(shí)耗力，病歷檢查由于受人工抽樣的局限，缺乏針對(duì)性。如何將事后被動(dòng)接受外界監(jiān)督，轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中、事后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行有效的審核監(jiān)督，是減少亂收費(fèi)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)形象的有效途徑。截止目前，國(guó)內(nèi)尚未有關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療物價(jià)收費(fèi)進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)督檢查的相關(guān)報(bào)道。

二、醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)控措施

我們與石家莊市證聯(lián)通訊聯(lián)合開(kāi)發(fā)了醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)控系統(tǒng)，采取六項(xiàng)監(jiān)控措施規(guī)范收費(fèi)行為。

為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，加強(qiáng)費(fèi)用內(nèi)部審核，維護(hù)人民群眾就醫(yī)、用藥的知情權(quán)、選擇權(quán)、監(jiān)督權(quán),依據(jù)《河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》制定了醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)督管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療收費(fèi)采取以下辦法進(jìn)行監(jiān)控：

（一）監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材價(jià)格信息

凡通過(guò)本院向患者銷(xiāo)售的藥品和醫(yī)用材料，包括實(shí)行政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)及市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的藥品，《河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中“除外內(nèi)容”和“說(shuō)明”兩欄列明向患者另外收費(fèi)的醫(yī)用材料，其價(jià)格均通過(guò)內(nèi)網(wǎng)公示。

1、公示內(nèi)容：

藥品：包括生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)、藥品通用名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、計(jì)價(jià)單位、藥品編碼、最高零售價(jià)格、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際進(jìn)價(jià)、實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格。

醫(yī)用材料：包括生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)、產(chǎn)品名稱(chēng)、規(guī)格、型號(hào)、品牌、計(jì)價(jià)單位、性能組成、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格、對(duì)應(yīng)的醫(yī)療價(jià)格項(xiàng)目編碼。

2、公示方式：

在門(mén)診大廳電子屏幕滾動(dòng)顯示、專(zhuān)設(shè)電子觸摸屏藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格查詢(xún)系統(tǒng)；住院患者發(fā)放一日清單，出院提供總費(fèi)用清單。

通過(guò)價(jià)格公示，有效實(shí)施群眾監(jiān)督和物價(jià)管理人員監(jiān)控，維護(hù)了患者的利益。

系統(tǒng)直接與門(mén)診大廳電子屏幕、觸摸屏相鏈接，實(shí)時(shí)向患者公布所有臨床使用藥品和醫(yī)用材料價(jià)格；同時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)生成每日住院費(fèi)用清單和住院總費(fèi)用清單，分別在每日和出院時(shí)向患者發(fā)放，接受患者和物價(jià)管理人員監(jiān)督。收費(fèi)監(jiān)控系統(tǒng)具有不規(guī)范收費(fèi)攔截功能。凡與省物價(jià)局收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不符或未在收費(fèi)目錄內(nèi)的項(xiàng)目，系統(tǒng)自動(dòng)阻止。

（二）監(jiān)控加成率

我們將現(xiàn)行藥品、醫(yī)用耗材加成率標(biāo)準(zhǔn)西藥 （中成藥）15%、草藥25%、醫(yī)用一次性材料5%設(shè)為條件，通過(guò)點(diǎn)擊藥品及醫(yī)用材料名稱(chēng)、規(guī)格，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)篩出違規(guī)加成西藥、草藥和一次性材料明細(xì)；設(shè)置單價(jià)大于500元，且加成大于75元的條件，則可自動(dòng)篩查出違規(guī)貴重加成藥品。

系統(tǒng)實(shí)時(shí)在內(nèi)網(wǎng)公布加成率超過(guò)15%的西藥和成藥、加成率超過(guò)25%草藥以及加成率超過(guò)5%的一次性醫(yī)用材料，提示有關(guān)科室進(jìn)行審查和糾正。

對(duì)系統(tǒng)篩查出的問(wèn)題，由財(cái)務(wù)處會(huì)同藥械處進(jìn)行重點(diǎn)審核，對(duì)確實(shí)存在問(wèn)題的進(jìn)行整改。

（三）監(jiān)控日均住院費(fèi)用

系統(tǒng)可自動(dòng)篩查出某一時(shí)間段內(nèi)，全院或者某一病種的日均住院費(fèi)用并進(jìn)行排序，點(diǎn)擊詳細(xì)可查看具體的病歷信息，包括患者住院號(hào)、患者姓名、所在病區(qū)、入院時(shí)間、住院天數(shù)、總費(fèi)用及日均費(fèi)用等，還可查詢(xún)患者的住院費(fèi)用明細(xì)單。系統(tǒng)具有對(duì)患者日均住院費(fèi)用排序功能，排在前5位的病例，對(duì)日均住院費(fèi)用較高的病歷由財(cái)務(wù)處組織人員進(jìn)行審核，對(duì)錯(cuò)收、亂收費(fèi)的情況進(jìn)行質(zhì)詢(xún)或處罰。

（四）監(jiān)控大額住院費(fèi)用

系統(tǒng)可自動(dòng)篩查出某一時(shí)間段內(nèi)外科住院天數(shù)小于15天、費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元以及內(nèi)科住院天數(shù)小于22天、費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元的大額費(fèi)用病例，全部納入內(nèi)部審計(jì)程序，并按總費(fèi)用進(jìn)行排序，查看詳細(xì)可顯示患者的住院費(fèi)用明細(xì)單，財(cái)務(wù)處可根據(jù)住院費(fèi)用明細(xì)，按照費(fèi)用類(lèi)別、金額或數(shù)量對(duì)大額住院費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)審核，審核結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)公示，對(duì)錯(cuò)收、亂收費(fèi)科室進(jìn)行質(zhì)詢(xún)或處罰。

（五）監(jiān)控邏輯錯(cuò)誤

系統(tǒng)設(shè)計(jì)了5個(gè)邏輯錯(cuò)誤收費(fèi)條件。系統(tǒng)設(shè)置了以下錯(cuò)誤收費(fèi)條件：1、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理天數(shù)之和大于實(shí)際住院天數(shù)；2、住院床位天數(shù)之和大于實(shí)際住院天數(shù)；3、住院診查費(fèi)次數(shù)大于實(shí)際住院天數(shù)；4、吸氧天數(shù)大于住院天數(shù)；5、重癥監(jiān)護(hù)、特級(jí)護(hù)理當(dāng)日計(jì)費(fèi)達(dá)到12小時(shí)，同時(shí)再收?、?、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及氣管切開(kāi)護(hù)理費(fèi)、一般專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理費(fèi)。點(diǎn)擊該系統(tǒng)，程序?qū)⒆詣?dòng)在審核欄中給予相應(yīng)提示。以杜絕重復(fù)收費(fèi)并形成初次審查記錄。我們選定一定的時(shí)間區(qū)間，可對(duì)護(hù)理時(shí)間、住院診查次數(shù)、吸氧時(shí)間、住院床費(fèi)以及收取特級(jí)護(hù)理達(dá)12小時(shí)仍然收取一般專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理等邏輯錯(cuò)誤進(jìn)行全面篩選，組織專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)審查，及時(shí)質(zhì)詢(xún)或糾正。因?yàn)樗邆涞娜嫘?，可將設(shè)定的邏輯錯(cuò)誤問(wèn)題無(wú)一遺漏地展示出來(lái)，因此，對(duì)于以往病歷的抽查是一項(xiàng)很大的突破。

（六）監(jiān)控跨科室越權(quán)收費(fèi)

按照《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》的規(guī)定：除手術(shù)科室外，其他科室一般不允許收取含33編碼的收費(fèi)項(xiàng)目。系統(tǒng)按照設(shè)定的條件，自動(dòng)篩查某一時(shí)間段內(nèi)，科室的越權(quán)收費(fèi)情況，對(duì)篩出的問(wèn)題由財(cái)務(wù)處進(jìn)行審核、鑒別后，進(jìn)行質(zhì)詢(xún)或糾正。輸入選定樣本的住院號(hào)，該病例的各種明細(xì)收費(fèi)項(xiàng)目、物價(jià)編碼及執(zhí)行科室將全部顯現(xiàn)，有的收費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)上是允許的收費(fèi)項(xiàng)目，但卻有執(zhí)行科室的限制，我們依據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)，按收費(fèi)類(lèi)別查看執(zhí)行科室與物價(jià)編碼是否匹配，來(lái)判定科室是否存在亂收費(fèi)或收費(fèi)不當(dāng)?shù)那闆r。系統(tǒng)設(shè)置了以下收費(fèi)條件：1、手術(shù)室收取33編碼以外的收費(fèi)項(xiàng)目；2、臨床科室收取33編碼的收費(fèi)項(xiàng)目。依據(jù)查詢(xún)結(jié)果，借助人工判斷，確認(rèn)科室是否存在違規(guī)收費(fèi)，點(diǎn)擊已確認(rèn)的收費(fèi)明細(xì)，該系統(tǒng)程序?qū)⒆詣?dòng)在審核欄中給予相應(yīng)提示。對(duì)于容易出現(xiàn)問(wèn)題的收費(fèi)項(xiàng)目，可以點(diǎn)擊此病例的電子病歷，查看收費(fèi)項(xiàng)目是否與醫(yī)囑相符。通過(guò)此模塊我們可以進(jìn)行更深一層的病例審查，對(duì)于存在亂收費(fèi)或收費(fèi)不當(dāng)情況的病歷，將形成審查記錄。系統(tǒng)通過(guò)監(jiān)控科室收費(fèi)項(xiàng)目與物價(jià)編碼是否匹配，自動(dòng)篩出不屬于這個(gè)科室的收費(fèi)項(xiàng)目及金額，由財(cái)務(wù)處審核、鑒別后進(jìn)行質(zhì)詢(xún)或糾正。

三、實(shí)施方法

每月月初，財(cái)務(wù)處通過(guò)醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)控系統(tǒng)逐項(xiàng)對(duì)上月物價(jià)收費(fèi)情況進(jìn)行審查，并將審查結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)公示，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療收費(fèi)處罰規(guī)定，要求各病區(qū)在規(guī)定期間將多收款項(xiàng)返還患者，并對(duì)科室予以違規(guī)金額減半的處罰。

以下是邏輯錯(cuò)誤監(jiān)控截圖：

四、實(shí)施效果

通過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行，我們已經(jīng)收到明顯的收效：

首先，系統(tǒng)的實(shí)施，大大提高了醫(yī)療收費(fèi)管理的工作效率。病歷

抽查是物價(jià)收費(fèi)檢查中一項(xiàng)很繁雜的工作，目前隨機(jī)抽查病歷沒(méi)有針對(duì)性，同時(shí)因?yàn)槭苋斯こ闃拥木窒?，不便于全面發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。我們通過(guò)開(kāi)發(fā)醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)控系統(tǒng)，透過(guò)日均住院費(fèi)用監(jiān)控及大額住院費(fèi)用監(jiān)控，將抽查病歷鎖定在一定范圍，更有針對(duì)性地對(duì)典型病歷進(jìn)行重點(diǎn)審查，使抽查病歷更具科學(xué)性，同時(shí)大大提高了工作效率。

在醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)立之前，邏輯錯(cuò)誤以及跨科室越權(quán)收費(fèi)的抽查，很難全面、完整地發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，通過(guò)這兩個(gè)監(jiān)控的設(shè)置，每月違規(guī)的邏輯錯(cuò)誤收費(fèi)無(wú)一遺漏地展示出來(lái)，不僅便于全面地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，同時(shí)也大大地提高了病歷抽查的廣度。

其次，醫(yī)院藥比及費(fèi)用得到有效改善。我院藥費(fèi)收入占總收入比例由開(kāi)展監(jiān)控機(jī)制建設(shè)前的50.44%下降到44.18%，人均門(mén)診和住院費(fèi)用均下降了3個(gè)百分點(diǎn)以上。同時(shí)，收費(fèi)監(jiān)控還促進(jìn)了醫(yī)保規(guī)定的全面落實(shí)，我院被石家莊市醫(yī)療保險(xiǎn)中心評(píng)為醫(yī)療保險(xiǎn)管理先進(jìn)單位。

第三、違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題出現(xiàn)率明顯降低。2010年1月份，我們通過(guò)邏輯錯(cuò)誤監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題50人次，7月份發(fā)現(xiàn)的邏輯錯(cuò)誤問(wèn)題14人次，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)率降低了72%；10月份發(fā)現(xiàn)的邏輯錯(cuò)誤問(wèn)題3人次，與年初比較，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)率降低了94%，違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象得到了有效地扼制。

五、結(jié)論和未來(lái)研究方向

我們開(kāi)發(fā)的醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)控系統(tǒng)不僅能通過(guò)價(jià)格監(jiān)控使患者做到明明白白看病，更能使醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)管理環(huán)節(jié)的監(jiān)控，從根本上為老百姓把好關(guān)，減輕患者負(fù)擔(dān)，改善扭曲了的醫(yī)患關(guān)系，為老百姓辦實(shí)事。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的規(guī)范管理既是當(dāng)務(wù)之急，也是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的責(zé)任。

鑒于我院目前實(shí)施HIS系統(tǒng)尚未最后完成，圖文報(bào)告及化驗(yàn)單尚無(wú)法從計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)獲得，因此無(wú)法滿足“三單”相符即：醫(yī)囑單、化驗(yàn)單及報(bào)告單三單的核對(duì)，我們已經(jīng)有了這方面的構(gòu)思，一旦HIS系統(tǒng)能夠提供相應(yīng)信息，我們就可以進(jìn)行“三單”相符監(jiān)控，我們依據(jù)LIS（實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)）所提供的數(shù)據(jù)以及PACS（圖象存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng)）所提供的圖片結(jié)論與電子病歷及收費(fèi)單進(jìn)行核查。點(diǎn)擊收費(fèi)單上的某一檢查收費(fèi)項(xiàng)目，則LIS或PACS系統(tǒng)將自動(dòng)彈出對(duì)應(yīng)報(bào)告單，電子病歷將自動(dòng)指示到相關(guān)醫(yī)囑。對(duì)于三單不符的病歷，將形成審查記錄。這樣就從根本上徹底地解決了傳統(tǒng)病歷檢查的繁瑣工作，從抽查病歷的典型性，到具體監(jiān)控的方法，大大提高物價(jià)管理人員的工作效率。

［1］楊國(guó)華：《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)管理的幾點(diǎn)思考》，《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》2008年第24卷第8期

［2］衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）2006（6）.

［3］衛(wèi)生部.醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范.2002.

［4］《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》

陽(yáng)卓江）