胰腺結(jié)核五例臨床病理分析

王洋 高莉 鄭建明

·短篇論著·

胰腺結(jié)核五例臨床病理分析

王洋 高莉 鄭建明

胰腺結(jié)核為可治愈的疾病，但缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及可靠的診斷方法，極易漏診或誤診，帶來嚴(yán)重的后果。為提高對該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平，本文回顧性分析5例經(jīng)病理確診為胰腺及胰周淋巴結(jié)結(jié)核患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、臨床資料

5例患者中，男性4例，女性1例，年齡32～70歲。4例病程為23 d～1個(gè)月，1例為3年。多因上腹部痛入院，其中1例伴黃疸，1例伴體重下降，余無其他癥狀。2例有結(jié)核病史。體檢均無明顯陽性體征。伴黃疸1例肝功能明顯異常，2例γ-GT輕度升高。CEA、CA19-9、AFP均正常。5例患者均未做結(jié)核菌素試驗(yàn)、未檢查紅細(xì)胞沉降率。臨床上3例診斷為胰腺癌，1例診斷為胰頭囊腺瘤，1例診斷為胰體結(jié)核。

二、結(jié)果

1．影像學(xué)檢查：3例胸片示肺結(jié)核，2例正常。4例B超見胰腺低回聲團(tuán)塊，欠均勻，邊界清晰或不清；1例為囊實(shí)性腫塊，邊界可辨，內(nèi)無回聲區(qū)呈分隔狀。4例見周圍淋巴結(jié)腫大。CT均見胰腺占位性病變，其中1例為囊實(shí)性占位。

2．手術(shù)所見及手術(shù)方式：2例胰腺質(zhì)地、大小正常；1例胰尾近脾門質(zhì)地偏硬；2例可及胰腺腫塊，質(zhì)硬，其中1例小網(wǎng)膜囊內(nèi)見10 cm×7 cm×6 cm囊性腫塊，穿刺囊液呈奶黃色，肝左葉表面及1 cm×1 cm腫塊。4例見胰周淋巴結(jié)腫大。術(shù)中3例行冷凍切片，均診斷為胰腺結(jié)核。手術(shù)方式：胰尾+脾切除1例，腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)1例，胰十二指腸切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)1例，胰頭后肝十二指腸韌帶腫塊切除1例，胰頭體后方+小網(wǎng)膜+左肝腫塊+膽囊切除1例。

3．病理學(xué)檢查：胰腺和(或)胰周淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)遭破壞，散在分布上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，胰腺組織萎縮、變性，間質(zhì)水腫、纖維組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤(圖1)；上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)內(nèi)見朗漢斯(Langhans)巨細(xì)胞和干酪樣壞死(圖2)。

圖1胰腺結(jié)核的組織學(xué)改變(HE ×20)圖2上皮樣肉芽腫結(jié)節(jié)，中央可見干酪樣壞死，結(jié)節(jié)周邊散在朗漢斯巨細(xì)胞(HE ×40)

4．預(yù)后：術(shù)后經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療6～12個(gè)月后均痊愈，無復(fù)發(fā)。

討論腹腔臟器結(jié)核常見于消化道、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)、腸系膜和腹膜等部位，大多起病緩慢，臨床表現(xiàn)不典型。胰腺結(jié)核極為少見。Stock等[1]在526例粟粒性結(jié)核尸檢中僅發(fā)現(xiàn)1 例胰腺受累，Bhansali等[2]在300例腹腔結(jié)核患者中未發(fā)現(xiàn)1 例胰腺受累者。原因可能與胰酶干擾結(jié)核分枝桿菌在胰腺著床有關(guān)[3]。近年來關(guān)于胰腺結(jié)核的報(bào)道日益增多，可能與結(jié)核桿菌耐藥性的出現(xiàn)和免疫缺陷人群的增多有關(guān)[4-5]。

本病好發(fā)于中青年，男性多見，男女之比約2∶1，病程多在6個(gè)月以上[6]。本組中位年齡43歲，以男性為主，但病程多為1個(gè)月。胰腺結(jié)核通常缺乏特異的臨床表現(xiàn)，有的胰腺結(jié)核因胰腺腫大壓迫膽總管造成梗阻性黃疸[7]、脾臟腫大及罕見的消化道出血[8]，而結(jié)核的全身癥狀不典型。因此，大部分患者被誤診為胰腺腫瘤、胰腺炎、假性囊腫[9-11]等。

胰腺結(jié)核病灶在超聲圖像上表現(xiàn)為混合性回聲腫塊，邊界為不規(guī)則強(qiáng)回聲，內(nèi)部有鈣化點(diǎn)及不規(guī)則的液性暗區(qū)，胰周及后腹膜可見數(shù)枚邊界清晰的低回聲淋巴結(jié)。CT可表現(xiàn)為[12]：(1)彌漫腫大型。整個(gè)胰腺彌漫性增大，密度減低。(2)多發(fā)結(jié)節(jié)型。胰內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)灶，呈彌漫性或局限分布。(3)局灶型。腫物可表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性，并可有分葉。胰周淋巴結(jié)常有腫大，為低密度，周邊可有強(qiáng)化環(huán)。影像學(xué)檢查診斷胰腺結(jié)核的特異性不高。本組均診斷為胰腺占位或惡性腫瘤。

如果懷疑胰腺結(jié)核，應(yīng)術(shù)中取活檢做冷凍切片，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死等即可確診為胰腺結(jié)核。本組3例經(jīng)術(shù)中冷凍切片確診。近年來在B超或CT引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢技術(shù)[13-14]對胰腺結(jié)核的診斷有重要價(jià)值，該法創(chuàng)傷小、診斷率高、并發(fā)癥少，而且可以反復(fù)進(jìn)行。另外，對懷疑胰腺結(jié)核的患者進(jìn)行診斷性治療亦是一種有效的診斷手段[15]。

臨床上將胰腺結(jié)核分為3種類型：(1)胰頭癌型：以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)胰頭腫物，與胰頭癌很難鑒別。(2)多發(fā)結(jié)節(jié)型：癥狀多不典型，影像學(xué)檢查可見胰腺和(或)胰周大小不等的多個(gè)結(jié)節(jié)，有時(shí)可融合成團(tuán)，胰周脂肪間隙縮小或消失。(3)液化壞死型：癥狀變化較大，可急性或慢性起病，囊腔破裂可出現(xiàn)急性腹膜炎的表現(xiàn)，影像學(xué)可見胰體尾部或胰周有一囊性空洞，細(xì)針穿刺可抽到干酪樣壞死物質(zhì)。

胰腺結(jié)核需與下列疾病進(jìn)行鑒別：(1)胰腺癌。結(jié)核可有較長時(shí)間的低熱、盜汗等癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性及胰外結(jié)核的臨床表現(xiàn)；而胰頭癌為進(jìn)行性加重黃疸、消瘦、惡液質(zhì)等。在CT圖像上，胰腺結(jié)核常表現(xiàn)為胰內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，可有斑點(diǎn)狀鈣化，因干酪樣壞死明顯而呈單房或多房囊樣腫塊，可伴有胰周淋巴結(jié)結(jié)核；而胰腺癌腫塊內(nèi)罕見鈣化，有胰管破壞，胰膽管擴(kuò)張。(2)胰腺囊性腫瘤。液化壞死型胰腺結(jié)核與之鑒別困難。穿刺抽取囊液，結(jié)核多為干酪樣壞死物或乳白色物質(zhì)，而囊腺瘤多為黏液或無色透明液。此外尚需與胰腺膿腫、假性囊腫鑒別，后者多數(shù)有胰腺炎病史，而淋巴結(jié)常無明顯腫大。假性囊腫CT圖像以單房多見，胰腺膿腫胰周滲出明顯，抗生素治療有效。(3)腫塊型胰腺炎。胰頭部炎性腫塊常有局灶性壞死、假性囊腫形成，胰頭實(shí)質(zhì)鈣化，主胰管結(jié)石形成、炎性狹窄等表現(xiàn)，可與結(jié)核鑒別。此外，還需與十二指腸Crohn病侵犯胰腺[16]、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等進(jìn)行鑒別。

本病治療以抗結(jié)核藥物為主。對于梗阻性黃疸較明顯的患者，可行膽管引流術(shù)。若胰腺結(jié)核病灶較大,可行病灶清除術(shù)。不能明確診斷者應(yīng)盡早行手術(shù)探查。

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2010-06-21)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.020

200433 上海， 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院病理科

鄭建明，Email：jmzheng1962@163.com