重癥胰腺炎死亡相關(guān)因素的臨床分析

詹永忠 孫衛(wèi)江 謝昭雄

重癥急性胰腺炎(SAP)一直是胰腺外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床治療亦不能令人滿意。早期的多器官功能障礙(MODS)或衰竭(MOF)及后期的細(xì)菌及真菌感染仍是SAP死亡重要原因。本文擬收集我院近10年來收治的120例SAP作一回顧性分析，深討SAP死亡的主要死亡相關(guān)因素及防治措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2000年1月至2009年12月我院共收治120例SAP，其中男63例，女47例，年齡15～82歲，平均51.8歲。全組均有突發(fā)上腹及全腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、全腹膜炎體征。腸鳴音減弱或消失，發(fā)病至入院時(shí)間為5 h～4 d，血淀粉酶增高95例，尿淀粉酶升高74例、82例腹穿有血性滲液，淀粉酶升高78例，94例行CT檢查，120例均B超檢查;其診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎診治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ級(jí)68例、Ⅱ級(jí)52例。

1.2 方法 依照不同病因及不同病期的特點(diǎn)選擇治療方案［1，2］。①膽源性胰腺炎有膽道梗阻者急診手術(shù)或早期手術(shù)，包括膽囊切除，膽總管探查，解除膽總管下端梗阻(如取石等)，T管引流，同時(shí)根據(jù)需要如作小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。若無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，待病情緩解后于出院前行膽囊摘除術(shù)，若懷疑膽總管結(jié)石，則行膽道探查。②非膽源性胰腺炎，在急性全身反應(yīng)期先行非手術(shù)治療，包括抗休克、維持水電解質(zhì)平衡，抑制胰液分泌(包括生長(zhǎng)抑素八肽、十四肽)，抑制胰酶活性(新型胰酶抑制劑-烏司他丁)應(yīng)用，預(yù)防性抗生素及中藥治療等，早期促進(jìn)腸蠕動(dòng)。若正規(guī)非手術(shù)治療中病情仍急驟惡化，腹脹明顯，出現(xiàn)腹腔高壓綜合征，腹膜炎體征加重、休克、腎功能衰竭或胰性腦病;B超、CT顯示胰腺壞死范圍及胰周浸潤(rùn)范圍擴(kuò)大或有后期腹膜后殘余感染者或膿腫，在CT明確感染腔的部位、范圍后應(yīng)施行急診手術(shù)，行充分手術(shù)引流。

2 結(jié)果

本組120例SAP，死亡12例，總死亡率10%，死亡最短時(shí)間為住院后16 h，最長(zhǎng)為術(shù)后30 d。主要死亡原因見表1。重癥膽源性胰腺炎共62例(占51.6%)，因存在膽道梗阻或急性膽管炎而行早期手術(shù)12例，術(shù)后死亡2例，主要死亡原因?yàn)锳RDS及腎功能衰竭各1例。行非手術(shù)治療40例，死亡2例，死亡原因?yàn)楹笃诰菏д{(diào)及真菌感染。重癥非膽源性胰腺炎共58例(占48.3%)，手術(shù)治療20例，其中7例系在非手術(shù)治療過程中，病情加重，腹脹明顯，腹膜炎體征加重、休克、腎功能衰竭或胰性腦病，施行急癥手術(shù)，術(shù)中證實(shí)均有胰腺大片壞死，其中合并十二指腸穿孔及腹腔內(nèi)出血各1例。術(shù)后4例死于ARDS及MOF;另3例因入院后不能排除消化性潰腸穿孔等急腹癥而行急癥手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為壞死性胰腺炎，術(shù)后無死亡;4例為非手術(shù)治療后期出現(xiàn)胰周膿腫，行膿腫引流術(shù)，其中1例因全身衰竭合并真菌感染，于引流后5 d死于MOF。非手術(shù)治療38例，死亡3例，原因分別為休克、心衰及真菌感染各1例。

表1 并發(fā)癥與死亡情況

3 討論

3.1 不同病因、病期治療方案對(duì)SAP死亡率有影響 本科對(duì)膽源性胰腺炎存在膽道梗阻表現(xiàn)者，行早期手術(shù)，解除梗阻;無膽道梗阻者按非膽源性胰腺炎原則進(jìn)行非手術(shù)為主治療，總的死亡率降至10%;對(duì)非膽源性胰腺炎，則在ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行保守治療。手術(shù)指征限于［3］:①不能排除其他原因所致的急腹癥患者，本組3例，均經(jīng)手術(shù)治愈;②非手術(shù)治療下病情加重，CT示病變范圍不斷擴(kuò)大，本組5例，術(shù)中均證實(shí)為胰腺大片壞死，其中2例分別伴有十二指腸穿孔及腹腔內(nèi)出血。雖經(jīng)手術(shù)積極治療，仍有3例死亡，我們體會(huì)死亡原因一方面與病情嚴(yán)重有關(guān)，另一方面可能與手術(shù)仍不夠及時(shí)有關(guān);③合并胃腸穿孔等并發(fā)癥。本組在非手術(shù)治療下死亡3例，均因病情嚴(yán)重所致，回顧病史，若能早期手術(shù)，也可能有救治希望。

3.2 暴發(fā)急性胰腺炎死亡率高 暴發(fā)性急性胰腺炎應(yīng)從SAPⅡ型中分離出來，宜早期及時(shí)手術(shù)引流，若不能承受手術(shù)者采用血濾和腹腔灌洗治療。本組非膽源性急性胰腺炎病例中有4例符合以上標(biāo)準(zhǔn)可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎，3例保守治療8～10 h無好轉(zhuǎn)而手術(shù)。手術(shù)方式采用簡(jiǎn)單化，保留胰包膜完整性，胰周多根膠管引流+空腸上段造瘺，1例搶救成功，1例未行手術(shù)，迅速死亡。

3.3 SAP死亡率與胰周膿腫引流不及時(shí)，不徹底有關(guān) SAP經(jīng)積極非手術(shù)治療病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定一段時(shí)間后，壞死的胰腺組織可繼發(fā)感染，形成胰周膿腫，本組4例。這類多半有腎周及腹膜后廣泛受累，應(yīng)根據(jù)CT顯示的病變范圍，決定手術(shù)切口及入路。本組用上腹部橫切口，首先盡可能清楚胰腺及胰周特別是脾門處的壞死及感染組織，若同時(shí)存在腹膜后壞死組織則應(yīng)采用后腰切口，與腹部切口會(huì)師后方可徹底引流，然后關(guān)閉腹壁切口，由后腰切口置入多根乳膠引流管及煙卷引流直至胰床。術(shù)后宜加強(qiáng)鹽水沖洗胰床，逐步拔出引流，充分的引流是治療的關(guān)鍵。本組4例，3例痊愈，僅1例因全身衰竭，伴發(fā)霉菌感染而死。

3.4 忽視SAP的真菌感染問題 本組因真菌感染而死亡者3例，占總死亡的25%，是SAP死亡的重要原因之一。SAP極易發(fā)生真菌感染，文獻(xiàn)報(bào)告合并真菌感染占17%～55.6%，本組病例中從痰、尿、糞、腹水、引流物等培養(yǎng)出真菌者18例，占15%。凡長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素后均應(yīng)嚴(yán)密注意真菌感染，常規(guī)對(duì)各種分泌物進(jìn)行真菌培養(yǎng)，一旦懷疑則應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療，本組中1例胰腺膿腫合并感染者，經(jīng)充分手術(shù)引流及應(yīng)用兩性霉素B后得以控制。

3.5 忽視CT掃描在SAP診斷價(jià)值 CT檢查與重癥胰腺炎能否早期診斷有關(guān)。本組有1例入院影像學(xué)檢查，BUS見胰腺形態(tài)大小未見明顯改變，胰周無積液，X-R提示麻痹性腸梗阻表現(xiàn)，尿量減少，診斷為急性水腫型胰腺炎保守組治療;治療后第三天突然出現(xiàn)腹脹，少尿、無尿，血尿淀粉酶下降，血BUN、CR升高，診斷并發(fā)急性腎功能衰竭，搶救無效死亡。本例首先對(duì)重癥胰腺炎的診斷概念理解模糊，從病史上腹部表現(xiàn)麻痹性腸梗阻表現(xiàn)，尿少，已有胰外器官損害可能;另一方面忽視了急性水腫型胰腺炎可能向重癥胰腺炎轉(zhuǎn)化。如果能及時(shí)CT平掃或增強(qiáng)掃描，可能診斷壞死性胰腺炎。

綜上所述，治療SAP應(yīng)遵守“個(gè)體化治療方案”，治療不能片面，少數(shù)發(fā)生并發(fā)癥仍需盡早手術(shù)，只有嚴(yán)格手術(shù)與非手術(shù)治療指征，制訂出更合理的治療方案，才能明顯降低了死亡率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治方案.中華肝膽外科雜志，2002，8:110-111.

［2］張圣道，張臣烈，湯耀卿，等.急性壞死性胰腺炎全病程渲變及治療對(duì)策.中華外科雜志，1997，35:156-157.

［3］嚴(yán)律南.重癥急性胰腺炎的治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21:238-240.