顱內(nèi)動脈夾層致缺血性腦卒中的臨床診斷及治療(附 3例報告)

張 才, 王守春, 楊 弋, 朱萬安

動脈夾層是指血液在動脈壓的作用下進(jìn)入動脈壁夾層中。血管壁病理性夾層累及動脈的內(nèi)膜并擴(kuò)展到內(nèi)膜和中膜之間時,可引起血管閉塞發(fā)生腦缺血;當(dāng)夾層發(fā)生在中膜和外膜之間時,動脈壁膨出,發(fā)生動脈瘤樣擴(kuò)張,常導(dǎo)致腦出血。后者常稱為夾層動脈瘤,也包括在廣義動脈夾層之內(nèi)。由于腦血管的特殊性,顱內(nèi)動脈夾層比較少見,表現(xiàn)為缺血性腦卒中的更少[1,2]。臨床上動脈夾層與動脈硬化所致動脈狹窄的治療明顯不同,故對動脈夾層的準(zhǔn)確診斷具有重要意義。本文回顧分析 3例缺血性腦卒中顱內(nèi)動脈夾層的臨床資料,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),對其臨床診斷及治療進(jìn)行討論。

1 臨床資料

3例,均為男性,年齡 50～55歲,臨床及影像資料(見表1)。1例頭部 MR檢查示 BA擴(kuò)張,T1、T2及質(zhì)子密度像示BA異常信號(見圖 1);2例頭部 MR檢查未見明顯動脈異常。3例均經(jīng) DSA造影確診為顱內(nèi)動脈夾層(見圖 2～圖4)。1例椎-基底動脈夾層動脈瘤患者動脈溶栓治療,術(shù)后第 2天死亡;內(nèi)科治療及介入治療各 1例,均痊愈。

2 討 論

2.1 顱內(nèi)動脈夾層的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)動脈夾層是年輕患者卒中的病因之一[1]。男性居多,本文 3例均為男性,均有高血壓病史,高血壓可能是顱內(nèi)動脈夾層的危險因素之一。顱內(nèi)動脈夾層的癥狀根據(jù)其部位不同,臨床表現(xiàn)各異。如頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段或大腦中動脈主干的動脈夾層,主要表現(xiàn)大腦半球缺血癥狀。本組 1例右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段夾層動脈瘤,表現(xiàn)為左側(cè)偏癱癥狀。椎動脈顱內(nèi)段夾層,可表現(xiàn)為腦干梗死,發(fā)生動脈瘤型擴(kuò)張時,可壓迫腦干和下位腦神經(jīng)[2];基底動脈夾層很少見,多為椎動脈擴(kuò)展而來。本組 2例椎-基底動脈夾層分別表現(xiàn)為交叉癱和四肢癱瘓的典型腦干病變的體征。嚴(yán)重的偏頭痛是顱內(nèi)動脈夾層常見的癥狀[3],但這 2例患者均無明顯的頭痛癥狀,可能缺血性與蛛網(wǎng)膜下腔出血性的顱內(nèi)動脈夾層癥狀不完全相同。有人認(rèn)為發(fā)病 2w內(nèi)波動性神經(jīng)系統(tǒng)體征為顱內(nèi)動脈夾層特點,發(fā)生機(jī)制可能是腦血流低灌注。本組 3例中 2例有同一區(qū)域的腦梗死病史,1例病前 1個月有TIA發(fā)作,臨床醫(yī)生應(yīng)引起注意。

2.2 顱內(nèi)夾層動脈瘤的影像學(xué)診斷 CT檢查只能非特異顯示顱內(nèi)缺血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等改變,本文 2例椎-基底動脈夾層患者,僅 1例CT顯示基底動脈明顯增粗,但不能明確動脈夾層。有報道動態(tài)螺旋 CTA血管造影,在檢測頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤方面有高度靈敏性和特異性,但本文 1例 1個月前CTA檢查誤診為梭形動脈瘤,1例報告為椎及基底動脈狹窄,考慮動脈硬化所致,因臨床沒有任何特殊表現(xiàn),所以沒有 CTA動態(tài)檢測,造成漏診。

MRI檢查可直接顯示血管壁斷面壁間血腫,可早期診斷。(1)壁間血腫:發(fā)病 1w～2個月,T1加權(quán)像及質(zhì)子像可見動脈壁呈新月狀、曲線狀、帶狀、點狀或環(huán)狀高信號,伴雙腔征為診斷確切依據(jù)[4];(2)內(nèi)膜懸垂物是動脈壁內(nèi)膜夾層分離,T1、T2加權(quán)像和質(zhì)子像可見高信號瓣狀在血管腔中漂移,T2加權(quán)像更易見。但MRI無法發(fā)現(xiàn)微小病灶,且血流速度和出血時間對病灶信號影響較大。本組 2例MRI發(fā)現(xiàn)腦梗死,但未見夾層動脈瘤改變,可能與夾層動脈瘤細(xì)小有關(guān)。1例基底動脈夾層動脈瘤,最大直徑約 13mm,發(fā)病 15h急檢MRI雖然表現(xiàn)為 T1和 T2像上新月形壁間高信號,是典型的動脈夾層改變,但影像醫(yī)生認(rèn)為不能除外動脈瘤樣擴(kuò)張伴急性血栓形成,因臨床醫(yī)生認(rèn)識不足而漏診。MRA很難顯示動脈夾層改變,例 1的 MRA僅表現(xiàn)為 ICA遠(yuǎn)端及 MCA和ACA狹窄,容易誤診。

DSA在疾病不同時期可表現(xiàn)不同。(1)動脈不規(guī)則狹窄最常見,是較重要診斷依據(jù),管腔呈不規(guī)則玫瑰花狀、線珠狀或呈波紋征,嚴(yán)重時呈線樣征,或管腔完全閉塞[5,6];(2)雙腔征是最有診斷意義的表現(xiàn);(3)血管狹窄或完全閉塞,伴近端擴(kuò)張及造影劑滯留可作為診斷的重要依據(jù);(4)其他少見征象包括內(nèi)膜懸垂物、纖維肌肉發(fā)育不良、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈血流緩慢等。非分叉部位動脈瘤是夾層動脈瘤的可能性比較大。這 3例均經(jīng) DSA造影證實為夾層動脈瘤,特別是例 2在椎-基底動脈交界處表現(xiàn)為典型的動脈梭形擴(kuò)張、遠(yuǎn)端狹窄和“雙腔征”。只有 DSA才是顱內(nèi)動脈夾層診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.3 顱內(nèi)動脈夾層的治療 顱內(nèi)動脈夾層有發(fā)生出血的傾向,一般禁忌抗凝治療。但是否行靜脈溶栓治療存在爭議,溶栓治療有出血的危險,但也有靜脈和動脈溶栓均被安全使用的報告[7]。例 2由于不適合急診支架治療,椎動脈內(nèi)給與尿激酶 30萬U溶栓,術(shù)后至第 2天患者一般狀態(tài)及右側(cè)肢體偏癱明顯好轉(zhuǎn),但術(shù)后 26h突然加重,死亡,不除外夾層破裂出血。Irie等[8]認(rèn)為對藥物難于控制的椎動脈夾層動脈瘤,如果有充分的側(cè)支循環(huán),可以進(jìn)行球囊閉塞。例 3在右側(cè)椎-基底動脈夾層處放置支架后,左側(cè)椎動脈夾層內(nèi)血流沖擊導(dǎo)致雙重椎動脈造影時,造影劑明顯滯留。使用彈簧圈閉塞左側(cè)椎動脈后,右側(cè)椎-基底動脈完全暢通,患者頭暈等不適癥狀立刻明顯緩解,術(shù)后第 3天痊愈出院。例 2如果能夠在溶栓后同時閉塞左側(cè)椎動脈,特別是第 1次TIA發(fā)作后及時閉塞左側(cè)椎動脈治療,預(yù)后可能完全不同。以往認(rèn)為顱內(nèi)動脈夾層動脈瘤 75%的患者死亡,幸存者中半數(shù)遺留中、重度神經(jīng)功能缺失[9]。早期診斷,及時治療十分重要。缺血性腦卒中表現(xiàn)的顱內(nèi)動脈夾層缺乏特異的臨床表現(xiàn),MRI對較小的動脈夾層可能不夠敏感,DSA是其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

表 1 3例患者臨床情況

圖 1 發(fā)病 1個月 T2加權(quán)像,BA明顯增粗,動脈中央可見呈環(huán)狀稍高信號的夾層,箭頭所指處為假腔;圖 2 DSA左側(cè)椎動脈造影示雙層椎動脈遠(yuǎn)端及基底動脈近端明顯增粗,箭頭所指為動脈夾層,呈雙腔,少量造影劑經(jīng)假腔流入基底動脈;圖 3 右側(cè)椎-基底動脈夾層處支架后,右側(cè)椎動脈造影示箭頭所指處遠(yuǎn)端椎-基底動脈及大腦后動脈進(jìn)入靜脈期,但椎動脈近端內(nèi)造影劑明顯滯留;圖 4 左側(cè)椎動脈 V4段閉塞后,右側(cè)椎動脈再次造影示椎基底動脈完全暢通,沒有造影劑滯留(箭頭指向閉塞 LVA的彈簧圈)

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