螺旋CT在老年人急腹癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值①

萬宏燕 楊瑜 程靈芝 韓媛媛

(北京市隆福醫(yī)院放射科 北京 100010)

急腹癥是在數(shù)小時(shí)或更短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)劇烈腹痛的一種疾病。隨著人口老齡化和生活水平的提高,老年人急腹癥也隨之增多。螺旋CT的廣泛應(yīng)用及CT技術(shù)的改進(jìn)提高,在老年人急腹癥的診斷中發(fā)揮了越來越大的作用。本文對(duì)128例老年急腹癥患者的螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,探討螺旋CT檢查在老年急腹癥中的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組128例老年急腹癥患者中,男83例,女45例,年齡60～94(平均77)歲。主要癥狀為腹痛、腹脹、惡心嘔吐等。

1.2 檢查技術(shù)

采用GE公司雙排螺旋CT掃描機(jī)(GE Hispeed Dual螺旋CT機(jī))進(jìn)行腹部平掃。掃描前盡量給予口服2%泛影葡胺400～1000mL(根據(jù)患者耐受情況而定)?；颊呔⊙雠P位。掃描參數(shù)為層厚10mm、層距10mm、螺距1.5:1。自膈頂開始連續(xù)掃描至恥骨聯(lián)合下緣,必要時(shí)向下延伸至病變掃描結(jié)束為止。局部病變處采用薄層掃描,掃描參數(shù)為層厚5mm、層距5mm、螺距1.5:1。

2 結(jié)果

回顧性分析總結(jié)出老年人常見急腹癥:感染性急腹癥77例:其中急性闌尾炎41例,急性膽囊炎22例(其中2例合并穿孔,8例合并結(jié)石),急性胰腺炎13例,十二指腸憩室炎1例;梗阻性急腹癥39例:其中急性腸梗阻21例(腸套疊2例,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例,結(jié)腸直腸癌6例,食物引起腸梗阻6例,術(shù)后粘連引起腸梗阻4例,腹股溝斜疝1例,膽石嵌頓1例),膽系結(jié)石梗阻10例,泌尿系結(jié)石梗阻8例;穿孔性急腹癥7例:其中胃腸道穿孔5例,膽囊穿孔2例;血管性急腹癥:急性腸系膜上靜脈栓塞1例;其他:卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例,肺部感染引起急腹癥1例,脾梗死1例。

3 討論

老年人急腹癥具有自身獨(dú)特的臨床特點(diǎn),需迅速采用適當(dāng)?shù)臋z查以準(zhǔn)確診斷,及時(shí)治療。

3.1 急性闌尾炎

本組病例中,闌尾炎的發(fā)病率占第1位。由于老年人的闌尾腔常變窄,粘膜變薄,有糞石者占25%,容易發(fā)生梗阻。并且輕度梗阻即可導(dǎo)致血栓形成和管壁壞疽,促使老年人闌尾穿孔早[1]。闌尾炎的CT表現(xiàn)主要包括闌尾異常,闌尾周圍炎癥改變和盲腸改變。老年人由于自身?xiàng)l件差,口服或直腸灌注造影劑比較困難,再加上老年人闌尾壞死穿孔早。我們觀察到的闌尾炎病人,只有3例顯示闌尾異常,其余均表現(xiàn)為闌尾周圍炎癥及引起的穿孔、小腸梗阻等并發(fā)癥(圖1)。另外CT圖像中闌尾的顯示不如胃腸造影中的直觀,所以在觀察圖像中一定注意上下層面結(jié)合起來觀察,避免把一些正常的結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為闌尾,如末端回腸,回盲部血管等。

3.2 急性膽囊炎、膽石癥

60歲以上的老年人群中,膽囊排空能力下降,肝臟膽固醇代謝的能力以及排泄膽汁酸的能力降低,導(dǎo)致膽囊炎膽石癥的發(fā)病率上升。急性膽囊炎最典型的螺旋CT征象為擴(kuò)張的膽囊壁厚度超過3mm和強(qiáng)化,其他征象包括膽囊周圍積液和脂肪模糊及膽囊腔內(nèi)結(jié)石(圖2)。老年急性膽囊炎的并發(fā)癥多,如膽囊窩積液、合并肝膿腫和膽囊穿孔等(圖3),螺旋CT檢查對(duì)此有獨(dú)特之處。另外螺旋CT掃描可以了解膽總管病變,發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石,并且可以與其它膽囊病變鑒別,本組一例膽囊癌引起的急性腹痛,臨床最初懷疑急性膽囊炎,而CT圖像清楚的顯示膽囊腫塊及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶(圖4)。

3.3 急性胰腺炎

老年人正常胰腺組織趨向萎縮,CT常表現(xiàn)為體積縮小,由于脂肪變性,胰腺組織密度減低,胰腺小葉結(jié)構(gòu)清晰,所以當(dāng)輕度胰腺炎時(shí)可能僅表現(xiàn)為老年人胰腺小葉結(jié)構(gòu)模糊消失,這時(shí)我們要警惕病變的可能。急性單純性胰腺炎大多屬于輕型,急性出血壞死性胰腺炎病情嚴(yán)重,常危及老年人的生命,我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。螺旋CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)急性出血壞死性胰腺炎的壞死出血區(qū)域,胰周改變,并清楚了解其并發(fā)癥。如膿腫、假性囊腫等。另外螺旋CT對(duì)于胰腺炎的診斷及預(yù)后評(píng)估具有重要意義[2]。

3.4 腸梗阻

圖1 急性闌尾炎,闌尾周圍炎癥并形成膿腫

圖2 膽囊及周圍炎

腸梗阻是最常見的老年急腹癥之一。病因多,病理變化復(fù)雜,臨床后果嚴(yán)重,重癥腸梗阻病情進(jìn)展快,可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生休克并造成死亡。尤其是絞窄性腸梗阻伴腸壞死的病死率較高。

腸梗阻的螺旋CT表現(xiàn):小腸腸管擴(kuò)張內(nèi)徑>2.5cm,結(jié)腸擴(kuò)張內(nèi)徑>6.0 cm;可見到近側(cè)腸管與塌陷或正常管徑的遠(yuǎn)側(cè)腸管之間的“移行帶”。老年人腸梗阻大多數(shù)是由于器質(zhì)性病變引起,所以螺旋CT“移行帶”的發(fā)現(xiàn)可以明確診斷病因,如腫瘤、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)外疝、膽石嵌頓等(圖5、6)。下面還有2種老年人常見腸梗阻:(1)食物性腸梗阻:老年人由于食物引起的單純性腸梗阻也不少見,CT檢查僅顯示腸梗阻征象,無“移行帶”出現(xiàn),但我們可以發(fā)現(xiàn)胃腸道內(nèi)殘留食物,再結(jié)合臨床病史不難診斷。另外老年人誤吞異物造成腸梗阻也常見,比如我們有一例病例就是誤吞杏核嵌頓在回腸末端而造成腸梗阻(圖7)。(2)術(shù)后早期炎性腸梗阻:是指術(shù)后早期腹腔內(nèi)炎癥及廣泛粘連所致的腸梗阻,是一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻,術(shù)后老年病人常見,值得我們臨床注意。

3.5 消化道穿孔

圖3 膽囊穿孔

圖4 患者以腹痛就診,行CT檢查示膽囊癌,肝轉(zhuǎn)移,肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖5 腸套疊引起腸梗阻

圖6 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)引起的閉袢性腸梗阻

圖7 右側(cè)回腸末端可見杏核影,周圍可見積液

對(duì)于一些無法站立檢查的老年重癥患者,做CT檢查具有實(shí)用價(jià)值。對(duì)腹腔內(nèi)游離氣體的檢查,CT比X線攝片優(yōu)越,即使有微量的游離氣體,CT也能檢出。臨床應(yīng)用中提示采用肺窗觀察,可較容易發(fā)現(xiàn)游離氣體,還可以與肺組織區(qū)分,以減少漏診或誤診。另外螺旋CT可以清楚地顯示腹膜炎。包裹性的積氣和積液、局部腸系膜或網(wǎng)膜浸潤以及局部壁層腹膜強(qiáng)化,再加上通過口服陽性造影劑,均可以幫助確定穿孔的位置[3]。

3.6 腸缺血

腸缺血是指腸壁因供血不足或缺血所致的病變。在螺旋CT平掃中,小腸的改變并無特異性,在增強(qiáng)CT中,有時(shí)能顯示動(dòng)脈閉塞或腸系膜上動(dòng)脈或門靜脈系統(tǒng)的血栓形成和測試血管影。我們所搜集的病例中,只有1例增強(qiáng)CT顯示腸系膜上靜脈中血栓,腸壁增厚及腹水。這與我院急診增強(qiáng)CT病例較少有關(guān)。更多的老年人以急腹癥入院,CT檢查僅顯示腹主動(dòng)脈及分支,特別是腸系膜血管管壁鈣化明顯。我們考慮可能是老年人在原有的動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生痙攣引起急性腸缺血導(dǎo)致腹痛。這還需要臨床進(jìn)一步證實(shí)。

3.7 其它原因引起急腹癥

螺旋CT是目前確診輸尿管結(jié)石尤其是小結(jié)石最有效的方法,其確診率優(yōu)于X線平片、B超等[4]本組病例中其他老年急腹癥還有卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例,肺部感染引起急腹癥1例,脾梗塞1例。這就提示我們老年急腹癥病因很多,臨床實(shí)踐中要拓寬思路。

圖7:右側(cè)回腸末端可見杏核影,周圍可見積液綜上所述,螺旋CT檢查方法簡捷,包含信息豐富;密度分辨率高,解剖關(guān)系清楚,病變顯示良好,尤其螺旋CT檢查重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)老年人急腹癥病因診斷及并發(fā)癥、合并癥的診斷,在臨床工作中發(fā)揮重要作用。

[1]楊世富.老年人急腹癥[J].醫(yī)藥衛(wèi)生,39～45.譯自The Medical Clinics of North America SEpT1998,VOL72,NO.5.

[2]Arita T,Matsunoga N,Takano K,et al.Abdomlnal aortic aneurysm:rupture associated with the high-sttenuating crescent sign[J].Radiology,1997,204(3):765～768.

[3]Gore RM,Miller FH,Pereles FS,et al. Helical CT in eva1cation of the acute abdomen[J].AJR,2000,174(4):901～913.

[4]陳伯超,饒中和,姚小剛.CT對(duì)非創(chuàng)傷性急腹癥的診斷價(jià)值[J].成都醫(yī)藥,2002,28(1):42～44.