動(dòng)脈栓塞術(shù)治療32例子宮肌瘤療效觀察

張建兵 康健 孟菁 董姝昉 任小蘭

(山西省晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 山西 晉城 048006)

子宮肌瘤亦稱子宮平滑肌瘤,是女性常見的良性腫瘤之一,約占女性良性腫瘤的51.2%,多發(fā)于30～50歲之間,發(fā)病率約為35%～45%。高發(fā)年齡為41～50歲,發(fā)病原因不明確,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與雌、孕激素有關(guān)。臨床多采用肌瘤摘除術(shù)、全子宮切除術(shù)等手術(shù)及藥物治療。手術(shù)治療需開腹、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢;藥物治療停藥后肌瘤易復(fù)發(fā),療效不穩(wěn)定;經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization,UAE)治療子宮肌瘤屬于微創(chuàng)技術(shù),效果良好,并發(fā)癥少、恢復(fù)快、能完好保留子宮,比傳統(tǒng)手術(shù)簡(jiǎn)單。我科2008年2月至2009年3月對(duì)32例子宮肌瘤患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療,取得了良好的療效?，F(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例患者,具有完整的臨床資料和隨訪結(jié)果,本組子宮肌瘤患者,均為已婚女性,最小29歲,最大47歲,平均年齡(34.5±6.7)歲。所有病例均有程度不同的臨床癥狀或體征,其中經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)量增多27例,貧血22例,血紅蛋白70～100g/L,平均93g/L,痛經(jīng)及腰背部脹痛19例,尿頻等壓迫癥狀11例,無癥狀2例。全部病例經(jīng)B超及MR檢查,確定子宮肌瘤的位置并測(cè)體積大小,肌壁間肌瘤21例,漿膜下肌瘤7例,黏膜下肌瘤4例,其中多發(fā)肌瘤8例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

病人入院后,常規(guī)行血尿系列、出凝血時(shí)間、肝腎功能、感染篩查、性激素系列、心電圖、腹部B超、胸片、宮頸刮片TCT檢查;手術(shù)時(shí)間避開月經(jīng)期,以月經(jīng)干凈后3～7d為宜,腹股溝區(qū)備皮,患者排空膀胱,(必要時(shí)插導(dǎo)尿管);做好心理護(hù)理,向患者介紹手術(shù)方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)及治療效果,避免患者精神緊張、子宮痙攣造成術(shù)中子宮動(dòng)脈插管困難。

1.3 栓塞劑

全部采用聚乙烯醇微粒(PVA),大小為300μm和500μm。

1.4 治療方法

患者取仰臥位,常規(guī)局麻下采用Seldinger 技術(shù),右側(cè)股動(dòng)脈插管,選用5 F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈造影,確定子宮動(dòng)脈位置和子宮肌瘤大小、范圍及血供后做超選擇性子宮動(dòng)脈插管造影。病例均選用聚乙烯醇微粒(PVA)與造影劑混合在透視下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞,復(fù)查子宮動(dòng)脈造影,顯示子宮動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段血管閉塞,子宮肌瘤血管消失,再用豬尾導(dǎo)管做腹主動(dòng)脈血管造影,觀察有無異常供血?jiǎng)用}。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著性。

表1 臨床癥狀的變化

表2 子宮肌瘤體積變化

2 結(jié)果

2.1 栓塞成功率

32例全部行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,均插管成功。32例由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血,行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞,其中1例由右側(cè)卵巢動(dòng)脈參與供血。

2.2 血管造影表現(xiàn)

32例患者均見雙側(cè)子宮動(dòng)脈參與肌瘤的供血,雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗迂曲,遠(yuǎn)端呈螺旋狀,分支增多,其中5例可見雙側(cè)子宮動(dòng)脈相互吻合支 ,瘤體內(nèi)可見豐富的血管網(wǎng),腫瘤染色明顯,染色不均勻,造影劑排空延遲,實(shí)質(zhì)期造影劑染色較深。

2.3 臨床癥狀的變化

術(shù)后3～6個(gè)月隨訪,其中經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)量增多27例,治療后25例正常,經(jīng)量明顯減少;貧血22例,21例恢復(fù)正常;尿頻等壓迫癥狀12例,11例均明顯減輕或消失;痛經(jīng)及腰背部脹痛17例,15例癥狀消失或明顯減輕,2例不明顯,詳見表1。

2.4 子宮肌瘤大小的變化

栓塞后3、6個(gè)月復(fù)查B超,子宮肌瘤體積均有不同程度的縮小,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月子宮肌瘤體積與術(shù)前體積進(jìn)行比較(多發(fā)肌瘤以最大者為準(zhǔn)),術(shù)后月經(jīng)量明顯減少,且肌瘤體積縮小≥50%為顯效,肌瘤體積縮小20%～50%為有效,月經(jīng)量減少不明顯,且肌瘤體積縮?。?0%為無效[2]。本組32例病例術(shù)后3月、6個(gè)月子宮肌瘤體積變化情況,平均縮小分別為52.83%、72.8%,1例變化不明顯,考慮為卵巢動(dòng)脈參與供血,詳見表2。

2.5 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥

下腹部疼痛是最常見的術(shù)后反應(yīng),發(fā)生率為90.6%(29/32),但疼痛程度患者能夠忍受,一般在術(shù)后2h內(nèi)出現(xiàn),持續(xù)2～10d不等,其中9例疼痛發(fā)生于術(shù)后第2天,5例疼痛時(shí)間較長(zhǎng),持續(xù)達(dá)1～2周。其它術(shù)后反應(yīng)較少見且不嚴(yán)重,如發(fā)熱8例,體溫在37～38.2℃之間,未特殊處理,未發(fā)生子宮壞死穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而形成,常多發(fā),大小不一。肌瘤周圍有一層結(jié)締組織為其被膜。肌瘤均始于子宮肌層隨瘤體增大,其位置亦不同,可分為3種類型:肌壁間肌瘤(約占60%～70%),漿膜下肌瘤(約占20%～30%)及粘膜下肌瘤(約占10%)。常伴子宮內(nèi)膜增生。臨床多采用肌瘤摘除術(shù)、全子宮切除術(shù)等手術(shù)及藥物治療。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)治療有癥狀的子宮肌瘤,自1995年Ravina首先報(bào)道并取得成功以來,此項(xiàng)技術(shù)逐漸被越來越多的醫(yī)生和病人所接受。該技術(shù)的原理是選擇有效的栓塞劑,使子宮動(dòng)脈被栓塞后,腫瘤的血供永久阻斷,使腫瘤體積縮小達(dá)到治療目的。子宮是由子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈及陰道上動(dòng)脈參與供血,并存在廣泛的血管吻合,構(gòu)成子宮內(nèi)較完善的交通血管網(wǎng),具有強(qiáng)大的血管網(wǎng)儲(chǔ)備功能。子宮放射狀動(dòng)脈與螺旋狀動(dòng)脈過渡口徑為20～200μm,因此一般直徑約為500μm栓塞顆粒無法進(jìn)入放射狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端與螺旋狀動(dòng)脈,保證了子宮肌層交通血管的通暢,使肌層避免大面積壞死。子宮肌瘤的血液供應(yīng)主要來源于子宮動(dòng)脈,無其它分支或吻合[1]。栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后,子宮和肌瘤很快出現(xiàn)急性缺血,由于正常的子宮肌層組織具有較完善的交通血管網(wǎng)及其血管床不受栓塞顆粒破壞,在很短時(shí)間里即有卵巢動(dòng)脈及陰道上動(dòng)脈通過交通血管網(wǎng)參與對(duì)缺血的子宮肌層供血,因此不會(huì)引起子宮肌層的大面積壞死。但子宮肌瘤血液供應(yīng)主要來源于子宮動(dòng)脈,無其他分支或吻合,肌瘤的內(nèi)層血管是一個(gè)獨(dú)立的新生血管網(wǎng),沒有儲(chǔ)備的交通血管,一旦子宮肌瘤的血管網(wǎng)栓塞后,血流沒有交通支向腫瘤供血,使肌瘤細(xì)胞出現(xiàn)持續(xù)的缺血缺氧,同時(shí)肌瘤的細(xì)胞分裂程度活躍,對(duì)缺血缺氧的耐受力差,故可導(dǎo)致肌瘤變性壞死、纖維化[1]。

國內(nèi)外在栓塞劑的選擇應(yīng)用上意見不一,沒有統(tǒng)一方案,國外學(xué)者多用聚乙烯醇微粒,但選擇顆粒的大小也不一致,從150μm到700μm不等,國內(nèi)學(xué)者選用的栓塞劑種類比較多,除聚乙烯醇外還有真絲線段、無水乙醇、平陽霉素碘油乳劑、明膠海綿、鋼絲彈簧圈及白芨粉等等。本組病例我們選用聚乙烯醇微粒300μm、500μm微粒,采用超低壓間歇分層次栓塞法,子宮肌瘤遠(yuǎn)端血管采用濃度較淡300μm行栓塞治療,近段采用濃度略濃300μm行栓塞治療,主干遠(yuǎn)段采用少量500μm行栓塞治療。

近年來,采用介入治療方法,即子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)切除子宮,經(jīng)實(shí)踐證明安全、近期療效顯著、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、患者易耐受、住院時(shí)間短、費(fèi)用低廉。介入技術(shù)即經(jīng)股動(dòng)脈穿刺(約2mm切口,無需縫合),介入栓塞治療可保留子宮,對(duì)子宮正常生理功能幾無影響。93%以上病人術(shù)后臨床癥狀明顯改善和或肌瘤體積明顯縮小,比傳統(tǒng)手術(shù)治療簡(jiǎn)單,痛苦小,恢復(fù)快,多數(shù)僅住院1～5d,1周內(nèi)便可恢復(fù)工作和正常活動(dòng)。由于臨床癥狀得到改善,患者生活質(zhì)量明顯提高,成為子宮肌瘤患者首選的治療方法。本組病例,觀察時(shí)間短,大宗病例及長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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