探討圍術(shù)期不停用抗血小板藥物早期微創(chuàng)手術(shù)治療老年髖部骨折的安全性

羅鑫宇

(沈陽市第九人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024)

髖部是軀干與腿相連接的部位，可以使你的軀干和腿能向前、后及側(cè)面自主運(yùn)動(dòng)。由于髖部是一系列機(jī)體運(yùn)動(dòng)的中心，因而易潛在勞損。髖部周圍的肌肉及肌腱的損傷，有時(shí)也稱髖部拉傷，常很快發(fā)生并導(dǎo)致不能活動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛。而髖部骨折要進(jìn)行手術(shù)的治療，因此通過圍術(shù)期不停用抗血小板藥物早期微創(chuàng)手術(shù)治療老年髖部骨折具有一定安全性[1-2]，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院于2018年1月-2019年1月期間的患者60例，根據(jù)患者的情況進(jìn)行分組，觀察組30例，對照組30例，分析60例患者的性別、年齡、骨折分型、受傷手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前和手術(shù)后的住院時(shí)間、出血量和并發(fā)癥的對比情況。觀察組中，男性16例，女性14例，年齡66-82歲，平均年齡(78.67±9.98)歲。受傷原因：滑倒摔傷17例，自行車摔倒7例，樓梯摔傷6例。按照ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))進(jìn)行分級(jí)：2級(jí)3例，3級(jí)11例，4級(jí)16例。內(nèi)科疾?。焊哐獕?7例，冠狀動(dòng)脈心臟病13例，阿爾默海茨癥3例。入院后，受傷手術(shù)時(shí)間為3-14天；骨折AO類型：31-A1型9例，31-A2型19例，31-A3型2例。麻醉方式：全身麻醉。使用抗血小板氯吡格雷時(shí)間為6-27個(gè)月。對照組中，男性17例，女性13例，年齡64-80歲，平均年齡(77.59±8.56)歲。受傷原因：滑倒摔傷20例，自行車摔倒6例，樓梯摔傷4例。按照ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))進(jìn)行分級(jí)：2級(jí)4例，3級(jí)12例，4級(jí)14例。內(nèi)科疾?。焊哐獕?9例，冠狀動(dòng)脈心臟病14例，阿爾默海茨癥4例。入院后，受傷手術(shù)時(shí)間為3-20天；骨折AO類型：31-A1型10例，31-A2型17例，31-A3型3例。麻醉方式：全身麻醉。未使用抗血小板氯吡格雷。2組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)所有患者均自愿參與本研究。我院倫理委員會(huì)對本研究完全知情，并批準(zhǔn)研究。

2 方法：在患者中滿足以下運(yùn)用抗血小板的幾點(diǎn)，進(jìn)行研究，具體如下：(1)服用抗血小板藥物氯吡格雷4個(gè)月以上。(2)年齡在66歲以上，因?yàn)閾p傷導(dǎo)致的股骨間骨折。(3)運(yùn)用全身麻醉進(jìn)行微創(chuàng)髓釘固定。對照組在圍術(shù)期進(jìn)行不運(yùn)用抗血小板藥物氯吡格雷，其余正常治療，進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的髓內(nèi)釘固定，在部分困難的骨折術(shù)中運(yùn)用借助器械來恢復(fù)推壓輔助的復(fù)位。并且在術(shù)后觀察切口，在48小時(shí)后進(jìn)行拔出引流管，1個(gè)月觀察其恢復(fù)狀況，進(jìn)行康復(fù)鍛煉。而觀察組中在圍術(shù)期不停用抗血小板藥物，繼續(xù)服用氯吡格雷。具體如下：(1)手術(shù)前運(yùn)用間歇性氣壓泵、低分子肝素抗凝和國際標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行對比。(2)手術(shù)中進(jìn)行麻醉，骨科牽引床上閉合牽引復(fù)位，在微創(chuàng)股骨處進(jìn)行髓內(nèi)釘固定，并且常規(guī)清洗縫合傷口。(3)手術(shù)后，密切觀察切口的愈合度的情況，在48小時(shí)后，進(jìn)行拔出引流管，進(jìn)行股四頭肌和小腿肌等收縮鍛煉，為逐漸加大運(yùn)動(dòng)量，使用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(CPM)，進(jìn)行關(guān)節(jié)的鍛煉，直到恢復(fù)康復(fù)。(4)在手術(shù)后的1年內(nèi)進(jìn)行復(fù)診，觀察全身并發(fā)癥的出現(xiàn)，骨折的愈合情況，以及固定釘?shù)姆€(wěn)固情況等。

3 觀察指標(biāo)：(1)治療效果?；颊咧委熀笸ㄟ^量角器測量關(guān)節(jié)活動(dòng)度來進(jìn)行比較，測量標(biāo)準(zhǔn)：能順利活動(dòng)120°-91°為優(yōu)；能活動(dòng)90°-61°為良；能活動(dòng)60°-31°的為中；不能活動(dòng)30°-0°為差?？祻?fù)率=(優(yōu)+良+中)/總例數(shù)×100%。(2)進(jìn)行2組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間的對比。(3)全身并發(fā)癥的情況分析。全身并發(fā)癥=(急性心血管+急性腦卒中+肺炎+壓瘡)/總例數(shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的治療康復(fù)效果比較：通過量角器測量關(guān)節(jié)活動(dòng)度來進(jìn)行比較對照組中優(yōu)10例(32%)、良6例(20%)、中8例(28%)，差6例(20%)，康復(fù)率為80%；觀察組中優(yōu)13例(40.66%)、良8例(28%)、中5例(18%)，差4例(13.34%)，康復(fù)率為86.66%，比較結(jié)果為(x2=2.994，P=0.044)。觀察組患者的康復(fù)率顯著高于對照組(P<0.05)。

5.2 2組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間的對比：通過患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間進(jìn)行對比，手術(shù)時(shí)間：對照組(89.65±33.54)分鐘，觀察組(94.58±28.97)分鐘，比較結(jié)果為(t=0.609，P=0.545)。手術(shù)出血量：對照組(213.87±88.67)ml，觀察組(243.76±84.87)ml，比較結(jié)果為(t=1.334，P=0.188)。住院時(shí)間對照組(9.45±1.98)天，觀察組(13.54±2.76)天，比較結(jié)果為(t=6.595，P=0.001)。通過2組的對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.3 2組的并發(fā)癥對比：觀察組患者在1個(gè)月內(nèi)并發(fā)急性心血管事件2例，急性腦卒中1例，肺炎1例，壓瘡2例，全身并發(fā)癥發(fā)生率為20%。對照組患者在1個(gè)月內(nèi)并發(fā)急性心血管事件3例，急性腦卒中2例，肺炎2例，壓瘡3例，全身并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%。比較結(jié)果為(x2=29.972，P=0.001)。觀察組患者的并發(fā)癥顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

髖骨為不規(guī)則的扁骨。上部扁闊，中部窄厚，有朝向下外的髖臼。16歲以前由髂骨、坐骨及恥骨以軟骨連結(jié)而組成，成年后軟骨骨化，三骨在髖臼處互相愈合。老年人髖部骨折患者往往還合并著各種慢性病，其中對于合并心腦血管疾病者需長期使用抗血小板藥物。本研究中收治了60例患者，30例使用抗血小板藥物，剩余30例患者不使用抗血小板，為了全面了解骨折情況，X線投照必須包括以下4個(gè)位置：(1)骨盆前后位雙側(cè)對比；(2)患髖前后位；(3)骨盆向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，閉孔或內(nèi)斜位了解腹側(cè)或前側(cè)腳；(4)骨盆向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45°髂骨翼或外斜位了解背側(cè)或后側(cè)腳。觀察組患者骨折處的AO分類為：31-A1型9例，31-A2型19例，31-A3型2例。對照組患者骨折處的AO分類為：31-A1型10例，31-A2型17例，31-A3型3例[3-5]。

對于長期使用的抗血小板氯吡格雷患者，有許多人不知道老年髖骨部骨折患者，可否在早期手術(shù)的出血量等沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。在手術(shù)前是否需要停用抗血小板的藥物，根據(jù)不同的醫(yī)院單位，醫(yī)生的不同經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)部分醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)前應(yīng)當(dāng)停用抗血小板的藥物，認(rèn)為至少停用3天以上，而少數(shù)醫(yī)生認(rèn)為無需停用抗血小板的藥物，手術(shù)也是會(huì)安全的。其中氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑。ATC分類為：BO1AC/04。氯吡格雷選擇性也抑制二磷酸腺苷與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集，氯吡格雷必須經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能抑制血小板的聚集，但是還沒有分離出產(chǎn)生這種作用的活性代謝產(chǎn)物。除二磷酸腺苷外，氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，抑制其它激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集。氯吡格雷不能抑制磷酸二酯酶的活性。氯吡格雷通過不可逆地修飾血小板二磷酸腺苷受體起作用。觀察組中在使用抗血小板藥物氯吡格雷使，對比出血量，出血量在手術(shù)期比對照組多，手術(shù)時(shí)間也是對照組比觀察組時(shí)間短，其中手術(shù)后住院時(shí)間也是觀察組的時(shí)間長，但是在1個(gè)月的并發(fā)癥分析中可以得出觀察組患者并發(fā)急性心血管事件2例，急性腦卒中1例，肺炎1例，壓瘡2例，全身并發(fā)癥發(fā)生率為20%。對照組患者在1個(gè)月內(nèi)并發(fā)急性心血管事件3例，急性腦卒中2例，肺炎2例，壓瘡3例，全身并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%?？窗l(fā)生率可知觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率比對照組的少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本次研究得出，圍術(shù)期不停用抗血小板藥物早期微創(chuàng)手術(shù)治療老年髖部骨折，患者的并發(fā)癥出現(xiàn)的少，雖然住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量都沒有對照組強(qiáng)，但是其安全性是可以保障的。

上述所論，圍術(shù)期不停用抗血小板藥物早期微創(chuàng)手術(shù)治療老年髖部骨折的安全性得以保障，因此值得臨床大力的推廣。