生大黃粉用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效分析

雷淑芬 陳朝暉 陳秀英 方偉均

(1.麗水市中心醫(yī)院,浙江 麗水 323000;2.麗水市疾病預(yù)防控制中心,浙江 麗水 323000)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophos-phorous pesticides poisoning,AOPP)是由于有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制,引起乙酰膽堿蓄積,膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng),導(dǎo)致一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重者可因昏迷及呼吸衰竭而死亡[1]。早期導(dǎo)瀉可顯著減少救治中阿托品化的時(shí)間和阿托品用量,提高AOPP 的救治成功率。隨著AOPP 救治研究的不斷深入,作者發(fā)現(xiàn)生大黃粉在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療中效果顯著,不良反應(yīng)少?，F(xiàn)對(duì)麗水市中心醫(yī)院2000年1月～2008年12月365例AOPP 病例進(jìn)行回顧性分析,為臨床治療急性有機(jī)磷中毒提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇有明確有機(jī)磷農(nóng)藥服用及病情紀(jì)錄史、并經(jīng)院外早期處理的AOPP 患者365例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷均符合AOPP 標(biāo)準(zhǔn)[2],其中男195例,女170例,年齡17～81歲。服用有機(jī)磷農(nóng)藥種類：甲胺磷61例,對(duì)硫磷50例,敵敵畏55例,甲基對(duì)硫磷48例,樂果47例,馬拉硫磷46例,氧化樂果58例。根據(jù)導(dǎo)瀉方式隨機(jī)分為四組,其中生大黃粉(三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))組92例,甘露醇組91例,硫酸鎂組91例,恒康正清(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)組91例。四組患者在年齡、性別比例、農(nóng)藥種類、ChE 活力、生命體征等一般資料均無顯著性差異(P＞0.05)。入院時(shí)膽堿酯酶(ChE)活力(比色法,使用英國(guó)Randox Laboratories Led 生產(chǎn)的ChE 測(cè)定試劑盒)下降到正常值的20%以下。

1.2 方法 患者入院后均迅速?gòu)氐紫次?肥皂清洗全身,早期足量應(yīng)用解毒劑膽堿酯酶復(fù)活藥氯解磷定和抗膽堿藥阿托品,并給予生命支持治療。解毒劑應(yīng)用：氯解磷定首劑1～1.5g分兩側(cè)臀部肌肉注射,1～1.5小時(shí)后重復(fù)肌肉注射1g,共3次,以后每6小時(shí)1g 肌肉注射,應(yīng)用3～5 天,若ChE 未繼續(xù)下降則停藥;阿托品3～10mg 立即靜脈注射,隨后每10～30分鐘2～5mg 靜脈注射,直至阿托品化后改為微泵1mg/h,視病情調(diào)整微泵用量使其維持阿托品化。中毒癥狀緩解后逐步減少阿托品用量,直至癥狀消失后停藥。

1.2.1 生大黃粉組 洗胃后立刻從胃管注入生大黃粉6g(用溫開水200ml 沖入,下同),胃管夾閉。隨后生大黃粉每4小時(shí)鼻飼或口服,直至患者開始排水樣便,根據(jù)排便次數(shù)及量調(diào)整用藥頻次,爭(zhēng)取24～48小時(shí)使排出的水樣便無農(nóng)藥味,后改為生大黃粉每8～12小時(shí)3～6g,視病情調(diào)節(jié)大便為每日2～3次,直至病情穩(wěn)定。同時(shí)洗胃畢即予生大黃粉每4小時(shí)6g 高位結(jié)腸保留灌腸,直至排水樣便停用。

1.2.2 甘露醇組 洗胃后從胃管內(nèi)注入20%甘露醇200ml,胃管夾閉,1次/d,累積不能超過400ml。同時(shí)肥皂水200ml 高位結(jié)腸保留灌腸。

1.2.3 恒康正清組 用溫開水1000ml 沖入恒康正清1 盒(聚乙二醇4000 60g,無水硫酸鈉5.68g,碳酸氫鈉1.68g,氯化鈉1.46g,氯化鉀0.74g),洗胃后立刻從胃管內(nèi)注入,2小時(shí)內(nèi)用完,每日2次。同時(shí)肥皂水200ml 高位結(jié)腸保留灌腸。

1.2.4 硫酸鎂組 洗胃后立刻從胃管注入硫酸鎂20g(用溫開水200ml 沖入硫酸鎂20g),胃管夾閉,每日1～2次。同時(shí)用肥皂水200ml 高位結(jié)腸保留灌腸。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察四組患者入院后首次排便時(shí)間、全血ChE 活力恢復(fù)情況、中毒反跳現(xiàn)象、阿托品總用量、死亡率及住院天數(shù)。

2 結(jié)果

生大黃粉組入院后首次排便時(shí)間、全血ChE 活力恢復(fù)時(shí)間、中毒反跳發(fā)生率、阿托品總用量及住院天數(shù)均明顯低于甘露醇、恒康正清、硫酸鎂三組,統(tǒng)計(jì)學(xué)有非常顯著性意義(P＜0.01)。生大黃粉組死亡率與其他三組比較無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 四種導(dǎo)瀉藥治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒各指標(biāo)比較

3 討論

隨著臨床急救醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)的迅速發(fā)展,AOPP 僅按常規(guī)膽堿酯酶復(fù)能劑、阿托品等方法已不能適應(yīng)要求。阿托品化后,胃腸道平滑肌因受體被阻斷而呈收縮抑制,使殘存在胃腸道中的有機(jī)磷農(nóng)藥被人體吸收。同時(shí),由于有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)代謝過程中存在“肝腸循環(huán)”,腸功能抑制使其被反復(fù)吸收而加重中毒,甚至出現(xiàn)反跳和中間綜合征等急危重癥。只有導(dǎo)瀉才可最大限度地排除腸道中的農(nóng)藥并阻斷“肝腸循環(huán)”。為解決此矛盾,在不影響阿托品化療效的同時(shí),通過適量的容積、刺激、潤(rùn)滑性導(dǎo)瀉作用,促進(jìn)毒物排泄成為重度AOPP 搶救成功的重要措施之一[3]。

目前常用于AOPP 導(dǎo)瀉的藥物有甘露醇、硫酸鎂、恒康正清,具有一定療效,但同時(shí)也存在局限性。甘露醇導(dǎo)瀉是通過高滲作用使腸腔內(nèi)水分增加,促進(jìn)腸蠕動(dòng),加速排便[4],但其借助腸腔滲透壓增加來促進(jìn)腸蠕動(dòng),效果并不明顯[5]。硫酸鎂屬于容積性瀉藥,它進(jìn)入腸道后不被吸收使腸內(nèi)滲透壓升高,阻止腸道內(nèi)水分吸收并使體液水分向腸腔轉(zhuǎn)移,腸內(nèi)容積增加刺激腸壁神經(jīng)末梢,反射性引起腸蠕動(dòng)而導(dǎo)瀉。但在大劑量灌腸時(shí),血清鎂會(huì)升高,可引起中樞癥狀,如麻木、肌肉麻痹和心律失常,也可能導(dǎo)致呼吸麻痹。同時(shí)臨床觀察發(fā)現(xiàn),重度AOPP 患者接受大劑量阿托品治療時(shí)胃腸道功能被抑制,硫酸鎂導(dǎo)瀉無法奏效[6]。恒康正清能快速清潔腸道,其中的聚乙二醇4000 是一種長(zhǎng)鏈聚合物,能夠結(jié)合腸腔內(nèi)游離的水分子,使大便軟化,它既不被吸收也不被分解代謝,其作用更接近于結(jié)腸的生理特性,而不影響結(jié)腸的生理功能和水電解質(zhì)的吸收[7]。上述三種導(dǎo)瀉劑在洗胃出血的情況下不適用,且導(dǎo)瀉時(shí)均需同時(shí)注入大量的水,而阿托品化使大量水分難以快速進(jìn)入腸腔,從而限制了導(dǎo)瀉效果。

大黃的主要成份番瀉甙類的代謝產(chǎn)物番瀉甙元,能增加腸蠕動(dòng),抑制腸內(nèi)水分吸收,促進(jìn)排便并有抗感染作用。此外,大黃還具有清熱解毒、通腑瀉濁、攻積導(dǎo)滯、瀉下、止血保肝的作用[8];同時(shí),它能活血化瘀,經(jīng)胃腸蠕動(dòng)后均勻分布于胃腸黏膜表面,較好地改善胃腸黏膜的血液灌注[9]。陳德昌等[10]研究證實(shí)大黃能提高內(nèi)毒素性休克大鼠腸道跨膜電位,提高胃腸道平滑肌的興奮性,加速AOPP患者胃內(nèi)毒物的排出,并在常規(guī)復(fù)能劑治療的前提下縮短中毒時(shí)間,減少全血CHE 老化,從而提高全血CHE 活力。同時(shí),大黃進(jìn)入胃內(nèi)可中和胃皺襞內(nèi)的毒素,防止毒物進(jìn)入腸肝循環(huán)引起重吸收,從而降低中毒反跳發(fā)生率[9]。本資料表明,雖然生大黃粉導(dǎo)瀉其死亡率與其他三種導(dǎo)瀉藥無顯著性差異(P＞0.05),但它能有效減少阿托品的用量,顯著加快患者全血ChE 活力恢復(fù)時(shí)間,加快排便時(shí)間,大大降低中毒反跳的發(fā)生率,同時(shí),減少了患者住院時(shí)間,是搶救重度AOPP 患者的有效措施。

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