統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展 構(gòu)建公平醫(yī)保
——中國醫(yī)療保險研究會2010年年會暨第四屆“和諧社會與醫(yī)療保險”論壇綜述

本刊記者/張 琳

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展 構(gòu)建公平醫(yī)保
——中國醫(yī)療保險研究會2010年年會暨第四屆“和諧社會與醫(yī)療保險”論壇綜述

本刊記者/張 琳

陳金甫

何平

王元

葉躍華

5月7日，2010年中國醫(yī)療保險研究年會暨“和諧社會與醫(yī)療保險”論壇在青島召開。論壇的主題是“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展 構(gòu)建公平醫(yī)保”。有關(guān)專家學者和地方代表在論壇上作了精彩演講。

醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的必然趨勢

在當前基本醫(yī)療保障制度初步實現(xiàn)全民醫(yī)保，民眾對醫(yī)保的公平性與便捷性訴求凸現(xiàn)的大背景下，及時對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設(shè)這一關(guān)鍵性、戰(zhàn)略性的重大課題進行理論研討和實踐探索，對完善中國特色醫(yī)療保險理論，促進醫(yī)療保險制度的持續(xù)健康發(fā)展，都具有十分重要的意義。這是代表們的共識。

人力資源社會保障部醫(yī)療保險司副司長陳金甫認為，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是實施國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，是現(xiàn)階段完善我國基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)在要求，也是實施保基本、促公平、建機制、實現(xiàn)可銜接的重要舉措。在當前中央決策已指明方向、部分地方已取得實踐成功的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作勢在必行。而當前很多人對“統(tǒng)籌”存在著一定的認識誤區(qū)，認為統(tǒng)籌就是統(tǒng)一，統(tǒng)一制度就是統(tǒng)一標準。對此他指出，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不等于城鄉(xiāng)統(tǒng)一，應(yīng)該承認差距的存在，“差距不是影響統(tǒng)籌的障礙，恰是統(tǒng)籌的命題”。我國人口眾多，政府財力有限，地區(qū)差別和城鄉(xiāng)差別巨大，這些因素決定在現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險不能采用統(tǒng)一模式，實現(xiàn)醫(yī)療保險內(nèi)容、方式和執(zhí)行標準的完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”，而應(yīng)該“統(tǒng)”“分”結(jié)合，隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，分階段、有步驟地逐步化異趨同?；诖?，他提出“小統(tǒng)統(tǒng)于運行標準，中統(tǒng)統(tǒng)于經(jīng)辦管理，大統(tǒng)統(tǒng)于行政體制”的理念，早統(tǒng)比晚統(tǒng)好，大統(tǒng)比小統(tǒng)好，統(tǒng)籌的重點在于制度銜接、管理整合、一體運行。

人力資源社會保障部社會保障研究所所長何平認為，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大方向已經(jīng)是毋庸置疑，但如何統(tǒng)籌以及應(yīng)該具備哪些條件還值得研究。從國外來看，通常是工業(yè)化后期人均GDP達到6000美元以上或者是產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生比較大變動，農(nóng)業(yè)產(chǎn)值占GDP的5%、農(nóng)村人口占總?cè)丝诘?0%以下會考慮建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障制度。而據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國有8億農(nóng)民，從這方面來說，我國大部分地區(qū)還不具備這個條件。但是通過實際調(diào)研看，目前有的地區(qū)大部分農(nóng)民不再直接從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動，真正從事農(nóng)業(yè)的人口只占到10%，甚至5%。從全國看，由于城市化進程，城市人口比例已經(jīng)達到了50%，農(nóng)業(yè)產(chǎn)值約占10%。因此，我國尤其是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)應(yīng)該加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)核心問題是農(nóng)村的穩(wěn)定與和諧。農(nóng)村改革發(fā)展方向應(yīng)該置于大的改革之中。從蘇州等地來看有如下趨勢，農(nóng)民集中居住，土地集中耕種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)集中經(jīng)營。由此帶來農(nóng)民向居民轉(zhuǎn)換、土地保障向社會保障轉(zhuǎn)換等。農(nóng)民的收入也呈現(xiàn)多元化，如土地經(jīng)營收入、由農(nóng)民轉(zhuǎn)為農(nóng)業(yè)工人后的工資收入、出租房屋的收入以及社會保障帶來的收入等?；谶@些變化，整合城鄉(xiāng)制度具有很大的可行性。

吳明

呂國營

何文炯

浙江大學公共管理學院教授何文炯認為，隨著工業(yè)化和城市化的進程不斷加快，社會醫(yī)療保障制度如果繼續(xù)按照人群分設(shè)，必然引起待遇攀比與群體矛盾，誘發(fā)投機行為和道德風險，既影響社會公平，又給管理工作增加難度，還造成資源浪費。目前的基本醫(yī)療保障體系是“三險一助”即“3＋1”模式。未來的發(fā)展趨勢是從“3＋1”模式發(fā)展成為“2＋1”模式，再發(fā)展到“1＋1”模式。這里的“2＋1”是指職工醫(yī)保＋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保＋醫(yī)療救助，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是指將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合之后的社會醫(yī)療保險制度，在這一模式下，凡有工作單位的勞動者強制參加職工醫(yī)保，其他勞動者和社會成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?！?＋1”是指全民醫(yī)療保險＋醫(yī)療救助，這一模式下，全體社會成員均參加統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，再輔之以醫(yī)療救助。因此，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合符合社會醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向。

南京大學公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心主任顧海認為，健康是使人類生活體現(xiàn)價值的基本潛能之一，醫(yī)療保障作為為社會成員提供生存和健康權(quán)利的公共措施，應(yīng)保障每一個公民都享有平等的健康權(quán)利。然而，我國目前以戶籍、職業(yè)來劃分參保對象的“三元”醫(yī)療保障制度卻存在著公平性缺失、醫(yī)療保障制度效率低以及流動人口漏保等問題。隨著城市化的推進，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度建設(shè)已成為我國醫(yī)療保障體系發(fā)展的必然趨勢。

醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可行路徑

“新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度是性質(zhì)完全相同的社會醫(yī)療保險制度，在制度整合上完全是可行的?！焙挝木嫉难葜v引起了與會代表共鳴。在他看來，這兩項制度的設(shè)計原理和所承擔的醫(yī)療風險基本相同，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”雖然沒有出現(xiàn)“保險”二字，但技術(shù)上采用了保險原理，雖以“合作”冠名，但實質(zhì)上是政府推動、財政支付大部分保費并對基金承擔最后責任，這是典型的社會保險項目。而由于目前分屬不同的部門經(jīng)辦管理，制度之間缺乏銜接與協(xié)調(diào)，出現(xiàn)了兩個參保群體間待遇攀比、重復(fù)參保等現(xiàn)象，造成財政重復(fù)補助、重復(fù)建設(shè)和社會資源浪費的現(xiàn)象。根據(jù)城市化和社會醫(yī)療保障體系發(fā)展的趨勢，按照社會醫(yī)療保障制度公平性、可持續(xù)性和資源優(yōu)化配置的原則，應(yīng)該積極推進兩項制度的整合。

整合的制度基礎(chǔ)已經(jīng)具備。那么，具體實施路徑應(yīng)該怎樣選擇？顧海提出建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的“一元多檔次制度”構(gòu)想，即打破城鄉(xiāng)界限、職業(yè)界限，將三種基本醫(yī)療保險納入同一個保險體系，并在制度內(nèi)設(shè)立A、B、C、D四種差異化保險合約，多投多保，少投少保。與此同時，四種合約具有開放性、自愿性、選擇性。城鄉(xiāng)居民不管身份、年齡、職業(yè)，都可以根據(jù)自身經(jīng)濟承受能力或醫(yī)療需求，自愿選擇某個層次的繳費標準和醫(yī)療保障水平。對于弱勢群體則通過財政轉(zhuǎn)移支付的方式給予其參保補助，由此實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一與兼顧。

對此，何文炯也認為目標制度的一體化并不等于待遇的均一化。他建議，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的一體化要有一個過渡期，在這個過渡期內(nèi)，主要的任務(wù)是逐步整合制度，縮小不同制度之間和不同人群之間的籌資和待遇差距。在具體實施步驟上，可從最簡單的環(huán)節(jié)入手，在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的制度不變、管理部門不變（繼續(xù)分別由衛(wèi)生部門和人力資源社會保障部門管理）的情況下，把其經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一起來，這樣可以節(jié)約社會資源、降低運行成本，又可以方便群眾，方便醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。在第一步的基礎(chǔ)上實現(xiàn)管理部門的統(tǒng)一。從政府職能劃分看，一般以人力資源和社會保障部門為合適。最后，在管理和經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上實現(xiàn)制度的統(tǒng)一。

醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的體制整合

中南財經(jīng)政法大學公共管理學院教授呂國營認為， 新農(nóng)合的管理體制缺乏推廣價值。該模式集各種功能和各種權(quán)利于一個部門，缺乏制約機制；強化了衛(wèi)生部門與醫(yī)院之間的“父子”關(guān)系，不利于“政事分開，管辦分開”，不利于落實醫(yī)院的獨立法人地位，不利于完善醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)；“父子”關(guān)系的存在導(dǎo)致衛(wèi)生部門的監(jiān)管缺乏威懾力，也導(dǎo)致衛(wèi)生部門在處理醫(yī)療糾紛中缺乏公信力。有一種現(xiàn)象頗有諷刺意義：新農(nóng)合救活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理模式具有理論合理性和實踐有效性。從理論上講，利用醫(yī)療保險機構(gòu)的談判大戶地位以及信息功能和威懾功能，可以遏止醫(yī)療費用的攀升，保證醫(yī)療質(zhì)量。這已被不少國家的實踐所證明，也被我國各地的實踐所證明。在醫(yī)改爭論中，“補需方”之所以優(yōu)于“補供方”也是基于這一點。

為了進一步明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制整合的方向，應(yīng)該注意以下三個問題。

第一，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療到底有多大效果？如何解讀“中國人均期望壽命從建國初的35歲增加到1978年的68歲”？假定數(shù)據(jù)是可信的，根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學的研究結(jié)果，影響因素大致可以依次排列：收入與營養(yǎng)的增加、居住條件和飲用水的改善、生活方式的合理化……最后才是醫(yī)療因素的貢獻。在我國，解放后戰(zhàn)亂的消除更是一個重要因素。即便是醫(yī)療衛(wèi)生，也不能忽視公共衛(wèi)生的貢獻，解放后消滅了天花、瘟疫等重大傳染病，消滅了一些地方病。這些都與農(nóng)村合作醫(yī)療沒有關(guān)系。況且，幾毛錢的籌資水平究竟能夠解決多大問題？

第二，美國的健康維護組織集保險功能及醫(yī)療服務(wù)提供于一身，產(chǎn)生了積極的效果，由此是否可以推斷，我國的醫(yī)療保險功能和醫(yī)療服務(wù)提供應(yīng)該統(tǒng)一由衛(wèi)生部門來管理？其實，經(jīng)濟學經(jīng)典文獻早就提醒我們一定要警惕“合成”悖論，也就是說，個體理性不能保證集體理性，微觀上合理不能保證宏觀上合理。美國的健康維護組織屬于微觀主體，面臨著強大的市場競爭壓力，從而激發(fā)出生命力。而我國的衛(wèi)生部門則屬于行政組織，不存在競爭壓力，如果集各種功能和權(quán)利于一身，低效率不可避免。

第三，如何認識一些國家由衛(wèi)生部門管理醫(yī)療保險？確實有不少國家這樣做，德國和加拿大就非常典型。但是，他們的衛(wèi)生部和我國的衛(wèi)生部具有重大差別，我國的各級衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間是“父子”關(guān)系，德國與加拿大等國則不是這樣。因此，這些國家雖然由衛(wèi)生部門管理醫(yī)療保險，但是，并沒有集醫(yī)療保險功能與醫(yī)療服務(wù)提供于一身。

總之，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制整合的正確方向應(yīng)該是，堅持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的管理模式，醫(yī)療保險管理與醫(yī)療服務(wù)提供管理相互獨立，以此改革新農(nóng)合的管理模式。

北京大學公共衛(wèi)生學院副院長吳明指出，我國醫(yī)保制度發(fā)展缺乏在國家層面的整體設(shè)計，各項醫(yī)保制度在建設(shè)和發(fā)展上存在著“各自為政”的狀況，在籌資水平、保障模式、補償水平、管理模式等方面存在較大差異，如此發(fā)展下去，會因“路徑依賴”增大未來“一體化”的成本。因此醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展應(yīng)改變醫(yī)保制度“城鄉(xiāng)有別”、“制度有別”的狀況，以城鄉(xiāng)整合、制度整合的理念推進醫(yī)療保障體系改革。在醫(yī)保制度銜接上，她提出可以考慮一種過渡模式：先分數(shù)檔，供參保人自愿選擇其中的一檔，再通過一些措施引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民選擇高檔（高繳費標準），隨著經(jīng)濟的發(fā)展選擇高檔的居民逐漸增多，最終實現(xiàn)統(tǒng)一。

復(fù)旦大學社會發(fā)展與公共政策學院教授梁鴻從醫(yī)療服務(wù)的特點、三方目標的差異等方面分析了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的復(fù)雜性。他認為，醫(yī)療服務(wù)具有需求“混合型”、服務(wù)“多樣性”、市場“壟斷性”等三大特點；在三方目標中，政府主張社會福利最大化，參保人主張健康收益最大化，醫(yī)療服務(wù)提供方主張經(jīng)濟利益最大化，三者的目標差異較大；在保障的特性上，還存在著福利制度的剛性、區(qū)域發(fā)展的差異性和需求的統(tǒng)一性等矛盾。這些差異和矛盾都會給醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌增添難度，必須認真對待，以科學的態(tài)度、穩(wěn)妥的步驟和嚴謹?shù)姆桨冈O(shè)計推進管理體制、政策制度的一體化。

醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐探索

近年來，我國許多地區(qū)結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展實際，對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌途徑和模式進行了有益的探索，總結(jié)出許多可資借鑒的經(jīng)驗。

天津市今年實現(xiàn)了居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，進入了全民醫(yī)保的新階段。在談及基本做法和經(jīng)驗時，天津市醫(yī)療保險研究會會長王元認為，這主要得益于“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一思想認識、統(tǒng)一管理職能、統(tǒng)一制度規(guī)劃。

隨著近年來天津市城市化建設(shè)步伐的明顯加快，城鄉(xiāng)差距正在迅速縮小，而醫(yī)療保障的廣泛性、公平性問題日益突出，成為必須破解的難題。因此，天津市第九次黨代會明確提出了包括社會保障在內(nèi)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展思路，全市各級黨委、政府在醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題上的思想認識高度統(tǒng)一，下定決心打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度二元分治格局。2008年6月，天津市政府印發(fā)文件，明確原由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合工作轉(zhuǎn)交由勞動保障部門管理。交接過程中，確立了積極穩(wěn)妥、工作有序、基金先接、人隨事走、原有統(tǒng)籌層次不變的原則，交接工作在市領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由各統(tǒng)籌區(qū)縣獨立實施。經(jīng)過充分準備和全市動員，整個移交工作從業(yè)務(wù)職能、經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)（設(shè)備）、賬戶基金及工作人員等四個方面分別展開，實現(xiàn)了政策、基金、人員、經(jīng)辦和財產(chǎn)的平穩(wěn)移交。

基于建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的目標，天津市確立了堅持一個總的原則、把握四個重點、做到四個協(xié)調(diào)的基本思路。一個總的原則是：立足低水平起步，著眼制度的可持續(xù)發(fā)展，強調(diào)大數(shù)法則和政府的有限責任，綜合平衡，統(tǒng)籌安排，加快建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)全覆蓋。把握四個重點是：一個制度、全市統(tǒng)籌；多檔選擇、待遇掛鉤；社區(qū)先導(dǎo)，門診統(tǒng)籌；統(tǒng)一經(jīng)辦管理，充分發(fā)揮街道社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺作用。四個協(xié)調(diào)是：制度設(shè)計與征求民意相協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動與組織參保相協(xié)調(diào)、政策實施與經(jīng)辦操作相協(xié)調(diào)、推動實施與信息化建設(shè)相協(xié)調(diào)。按照這個思路，2009年4月，天津市政府發(fā)出了《關(guān)于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的通知》，正式建立起城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)保制度體系。新制度最突出的特點是在統(tǒng)一制度的基礎(chǔ)上，根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入水平的不同，設(shè)計多個參保檔次，由居民自主選擇繳費，并與待遇掛鉤，將醫(yī)療保險這一公共產(chǎn)品的公平性、可及性與公眾選擇的自主性、靈活性相結(jié)合。至此，新農(nóng)合制度光榮地完成了歷史使命，農(nóng)村居民轉(zhuǎn)而全部納入基本醫(yī)療保險。

泰州市人力資源和社會保障局副局長葉躍華向與會代表介紹，“泰州市城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建設(shè)始于2009年，計劃用3年時間推進；確定了‘管理并軌——政策接軌——制度統(tǒng)一’的實施步驟；選擇了‘基本制度＋大病統(tǒng)籌＋醫(yī)療救助’的制度模式，探索將三項制度逐步整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，取代以人員身份分別保障的方式，通過劃分不同的費率檔次，由參保人員選擇參加不同檔次的醫(yī)療保險政策‘套餐’?！惫芾頇C構(gòu)一體化是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的前提。經(jīng)過機構(gòu)合并、核定編制、充實人員，泰州市初步形成了覆蓋城鄉(xiāng)的經(jīng)辦管理網(wǎng)絡(luò)，并加強了城鄉(xiāng)參保人員信息管理，有效避免了重復(fù)參保、財政重復(fù)補助。

“政策接軌”是建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的核心任務(wù)。對此，泰州市所轄各地在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險合并管理后，均對三項基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制進行完善，并對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌政策、城鎮(zhèn)醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策及醫(yī)療保險救助體系進行積極探索，實現(xiàn)了不同制度間的有效銜接，保證了制度的公平與效率。