建立符合國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式

張 曉丁婷婷胡漢輝

（1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009；2東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 南京 210009）

建立符合國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式

張 曉1丁婷婷1胡漢輝2

（1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009；2東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 南京 210009）

各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資實(shí)踐都表明，在費(fèi)與稅之間的選擇上沒有必要進(jìn)行爭(zhēng)執(zhí)，只要結(jié)合中國(guó)轉(zhuǎn)型期社會(huì)的特點(diǎn)，籌資方法立足于現(xiàn)有制度基礎(chǔ)，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳為基礎(chǔ)，輔以稅收支持、個(gè)人自付，建立能滿足需要的混合籌資系統(tǒng)，能實(shí)現(xiàn)最佳政策目標(biāo)，就是最佳的現(xiàn)實(shí)選擇。

醫(yī)療保險(xiǎn);籌資;籌資模式

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集不僅關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和保障水平，而且也是劃分醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式類型的主要依據(jù)，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心問題[1]。醫(yī)?；饦?gòu)成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的基礎(chǔ)，基金的籌集方式應(yīng)當(dāng)與制度模式相適應(yīng)，基金的籌集渠道應(yīng)當(dāng)暢通，基金的來(lái)源應(yīng)當(dāng)穩(wěn)定，籌集的基金應(yīng)當(dāng)能夠滿足需要。否則，社會(huì)保障不僅無(wú)法擴(kuò)大規(guī)模和提高保障水平，而且已有的保障項(xiàng)目和水平都會(huì)難以維持。可見，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集已成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否健康可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

一、大多數(shù)國(guó)家采取混合并存的多種籌資方式

由于各國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、政治體制、文化傳統(tǒng)和價(jià)值觀念不同，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資演變成了以某一種方式為主體的多種方式并存的籌資模式。研究各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式，對(duì)于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有借鑒參考價(jià)值。

按照醫(yī)?；鸹I集方式，可以分為制度型的征稅、征費(fèi)方式和非制度型的自由籌資方式，大多數(shù)國(guó)家采取的是混合并存的多種籌資方式。征稅與繳費(fèi)，哪一種方式的強(qiáng)制力大，并不取決于名稱，而是取決于相關(guān)的法律規(guī)范、執(zhí)法力度和具體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。征稅能保證基金較快地到位，也能利用統(tǒng)一的稅率提高統(tǒng)籌層次和待遇的公平水準(zhǔn)。此外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不需要承擔(dān)籌資責(zé)任，管理相對(duì)容易。缺點(diǎn)在于政府從間接責(zé)任主體轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯迂?zé)任主體，財(cái)政將隨著人口結(jié)構(gòu)的變化而承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。從這個(gè)角度看，稅收占主導(dǎo)籌資地位的國(guó)家，如英國(guó)政府的財(cái)政壓力最大，但基金的到位情況和控制力度也是顯而易見的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)籌資主要是基于工資收入，由雇主和雇員承擔(dān)，采取統(tǒng)一費(fèi)率方式進(jìn)行。繳費(fèi)籌資要保證公平性，就必須關(guān)注低收入者、退休和老齡人口的負(fù)擔(dān)問題。另外，繳費(fèi)籌資還必須考慮財(cái)政的可持續(xù)性、公平性、效率、響應(yīng)度和滿意度等。從以英國(guó)為典型代表的稅收籌資方式、以德國(guó)為典型代表的繳費(fèi)籌資方式的運(yùn)行實(shí)踐看，采用何種籌資方式，沒有絕對(duì)的好壞之分，主要取決于采取何種醫(yī)療保險(xiǎn)制度[1]（如圖）。

籌資對(duì)象從另一個(gè)層面反映制度的覆蓋面，它能體現(xiàn)醫(yī)?；鸬闹饕獊?lái)源渠道。各國(guó)對(duì)比分析顯示，醫(yī)?；饋?lái)源的對(duì)象基本上是一致的——誰(shuí)享受誰(shuí)付錢。但美國(guó)65周歲以上的老年人除外，繳費(fèi)的是雇主與在職的雇員。

圖 幾個(gè)西歐國(guó)家1998年或最近通過(guò)稅收和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的總費(fèi)用百分構(gòu)成

籌資水平反映政府、企業(yè)及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，包括直接承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及三方責(zé)任的大小。制度型繳費(fèi)方式的國(guó)家要求基金要平衡和穩(wěn)定，即要把實(shí)際的需要和支出水平結(jié)合起來(lái)。對(duì)比來(lái)看，英國(guó)的征稅、德國(guó)的繳費(fèi)水平是比較高的。當(dāng)然，高水平的繳費(fèi)（稅）意味著高質(zhì)量的享受，但目前都普遍存在醫(yī)保基金支付短缺的問題（見本期《他山之石》欄目《幾個(gè)典型醫(yī)療保險(xiǎn)模式國(guó)家籌資改革比較》一文）。

二、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資選擇與實(shí)踐現(xiàn)狀

按人群職業(yè)和居住地屬性實(shí)施不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采用不同的籌資方法，是目前中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行、基金籌資到位的一種現(xiàn)實(shí)選擇。從實(shí)踐來(lái)看，資金的籌集基本能滿足支付的需求。但在現(xiàn)行制度運(yùn)作過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資仍然存在繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)、瞞報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重、統(tǒng)籌層次不高、基金共濟(jì)性差，地區(qū)之間繳費(fèi)差異大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)不一致、醫(yī)療服務(wù)不均，以及基金積累難以應(yīng)對(duì)老齡化壓力等一系列嚴(yán)重問題。

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求還會(huì)不斷釋放，基金支付壓力還會(huì)不斷加大，同時(shí)也面臨管理帶來(lái)的不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。就籌資來(lái)說(shuō)，怎樣滿足需求，同時(shí)又不影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，已迫切要求我們作出前瞻性研究和科學(xué)預(yù)測(cè)。

三、符合中國(guó)國(guó)情的最佳籌資方式與渠道，以及未來(lái)的制度改進(jìn)探索

由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，以及由此帶來(lái)的城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)、居民收入的變化、用人制度的改革等市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，加上醫(yī)療保險(xiǎn)單基數(shù)籌資、人口老齡化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革與監(jiān)管滯后、疾病譜變化、衛(wèi)生突發(fā)性事件、法制不健全；同時(shí)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施屬地化管理，統(tǒng)籌層次不高，沒有很好解決異地就醫(yī)支付、關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)等，這些都影響著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行，給醫(yī)療保險(xiǎn)籌資提出了新的課題。

鑒于這些問題，結(jié)合其他國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的具體設(shè)計(jì)和改進(jìn)，可以作出以下考慮。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征繳籌資與稅收籌資的選擇

研究醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方法，主要在于分析其如何影響累進(jìn)性、公平性、資源再分配、保障范圍和水平、成本控制、技術(shù)效率等問題。從各國(guó)的運(yùn)作對(duì)比分析來(lái)看，理論上，稅收籌資或保費(fèi)征繳籌資與改善公平、實(shí)現(xiàn)更好的成本控制和規(guī)模經(jīng)濟(jì)有一定的聯(lián)系。一般認(rèn)為，稅收籌資能更好地體現(xiàn)公平，但很難尋找到證據(jù)來(lái)證明其具有更好的效果。而征繳方式則由于目前制度“碎片”的運(yùn)行方式，不僅運(yùn)行成本高，而且公平性難以得到體現(xiàn)，效率也受影響。與國(guó)外私人醫(yī)療保險(xiǎn)和以自付為基礎(chǔ)的籌資機(jī)制相比，稅收籌資和保費(fèi)征繳的累進(jìn)性都高，其公平性也更高，但卻很難弄清楚籌資來(lái)源與其制度運(yùn)行成效之間是否存在明顯的因果關(guān)系。理論上，稅收籌資相對(duì)于征繳籌資能夠更好地控制成本，但實(shí)際上由于資源配置的低效率，所以在運(yùn)作中也難以有很好的效果。國(guó)外私人醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)轭~外的管理成本、營(yíng)銷、利潤(rùn)考慮以及競(jìng)爭(zhēng)性的存在，也不見得更能有效地控制成本。在對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響上，各國(guó)的運(yùn)行成效很難得出費(fèi)與稅兩種籌集方式哪種更具明顯優(yōu)勢(shì)。

各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資經(jīng)驗(yàn)顯示，在費(fèi)與稅之間的選擇上沒有必要進(jìn)行爭(zhēng)執(zhí)，只要結(jié)合中國(guó)轉(zhuǎn)型期社會(huì)的特點(diǎn)，籌資方法立足于現(xiàn)有制度基礎(chǔ)，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳為基礎(chǔ)，輔以稅收支持、個(gè)人自付，建立能滿足需要的混合籌資系統(tǒng)，能實(shí)現(xiàn)最佳政策目標(biāo)，就是最佳的現(xiàn)實(shí)選擇。

（二）建立輔助形式的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶

個(gè)人較大程度地承擔(dān)籌資責(zé)任，有利于規(guī)范醫(yī)療消費(fèi)的費(fèi)用意識(shí)，避免國(guó)家陷入巨額醫(yī)療費(fèi)用上升的弊端中。醫(yī)療費(fèi)用的快速上升，勢(shì)必導(dǎo)致政府負(fù)擔(dān)加重，制約國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。從這個(gè)層面來(lái)看，新加坡儲(chǔ)蓄形式的優(yōu)越性還是比較明顯的，尤其是對(duì)發(fā)展中國(guó)家更具借鑒意義。此外，個(gè)人積累的形式對(duì)于應(yīng)對(duì)老齡化，緩解政府壓力也是非常好的舉措。但是，完全照搬新加坡的模式肯定是不現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)閮?chǔ)蓄醫(yī)療所要求的最基本的經(jīng)濟(jì)水平還跟不上。然而，中國(guó)傳統(tǒng)的儲(chǔ)蓄和家庭互濟(jì)的意識(shí)較歐洲國(guó)家具有明顯優(yōu)勢(shì)。新加坡的經(jīng)驗(yàn)至少給我們一個(gè)信號(hào)，用籌資形式的改變來(lái)強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用控制和應(yīng)對(duì)老齡化是有價(jià)值的。因此，可以結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況進(jìn)行探索，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的“統(tǒng)賬結(jié)合”已經(jīng)進(jìn)行了初步的嘗試。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在制度安排上，可以考慮其他的儲(chǔ)蓄賬戶形式，增加個(gè)人責(zé)任，以輔助主體醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比如美國(guó)的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，通過(guò)稅收優(yōu)惠、鼓勵(lì)儲(chǔ)蓄以增加個(gè)人的責(zé)任。

（三）實(shí)行多種形式的基金組合形式

縱觀國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式，都具有籌資渠道多元化的特點(diǎn)。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家,正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型的特殊時(shí)期，國(guó)家財(cái)力和人們自身降低風(fēng)險(xiǎn)的能力有限，單一渠道籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度是難以可持續(xù)的。除基本醫(yī)療保險(xiǎn)需采用統(tǒng)一的形式籌資外，其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金可由個(gè)人與企業(yè)（全部或部分）出資，為個(gè)人、家庭、企業(yè)建立專門基金。另外，政府可在稅收、信貸、投融資、土地等方面制定相應(yīng)政策, 鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營(yíng)資本及其他社會(huì)資本投資，擴(kuò)大資金來(lái)源[2]。

（四）建立高效率的籌資體系，降低籌資成本

目前，在缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資主要由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)征繳和管理，這給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作帶來(lái)沉重壓力。另外，許多地區(qū)由稅務(wù)機(jī)關(guān)代為征繳，盡管效率不錯(cuò)，但仍存在很多漏洞。如各年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳因受制于上年度的支出情況而處于變化中，缺乏科學(xué)的精算，主要依賴經(jīng)驗(yàn)；對(duì)參保單位瞞報(bào)、拖延繳費(fèi)、拒絕繳費(fèi)的行為缺乏有力的監(jiān)督和嚴(yán)格的制裁；對(duì)應(yīng)參保而拒不參保的單位和個(gè)人缺乏處罰的法律依據(jù)。有些企業(yè)長(zhǎng)期拒繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)卻對(duì)其無(wú)可奈何[3]。針對(duì)這些情況，我們急需建立高效率的籌資體系。

事實(shí)上，國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，提高基金的籌資效率（包括管理、使用效率）就必須改革醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，通過(guò)立法方式，建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將社?；鸺袎艛嘟?jīng)營(yíng)管理轉(zhuǎn)為分散競(jìng)爭(zhēng)性經(jīng)營(yíng)管理。即政府職能與具體基金管理運(yùn)作脫鉤，管理機(jī)構(gòu)將主要精力用在監(jiān)督上，提高運(yùn)作效率，只需完善立法監(jiān)管，就能在保持管理運(yùn)行效率的同時(shí)保證基金的安全。

從世界各國(guó)普遍存在的醫(yī)療費(fèi)用控制壓力來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資需要把握以下問題：首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平一定要定位準(zhǔn)確，不能過(guò)高，要避免超出財(cái)政支付能力而出現(xiàn)發(fā)達(dá)國(guó)家的“福利病”問題，避免使醫(yī)療保險(xiǎn)制度陷入嚴(yán)重的發(fā)展困境之中；其次，科學(xué)定位醫(yī)療保險(xiǎn)水平后，選擇合理的籌資模式，避免因收入的不合理分配而使社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展受到限制；第三，要尋求多渠道的基金籌資來(lái)源，確保基金充足，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。這些不僅是世界各國(guó)醫(yī)療保障面臨的問題，也是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資必須面臨和解決的難題。

[1]Elias Mossialos，Anna Dixon，Josep Figueras，Joe Kutzin.著,張曉，曹乾譯《醫(yī)療保障籌資：歐洲的選擇》[M].中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009.8

[2]王峰虎，張懷蓮.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政府制度供給責(zé)任問題分析[J].經(jīng)濟(jì)體制改革.2006,3(7)

[3]盧燕.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的政府責(zé)任研究[D].西北大學(xué).2005

Establish Medical Insurance Fund-raising Model Conformed to National Conditions

Xiao Zhang1, Tingting Ding1, Hanhui Hu2
(1School of Public Health, Southeast University, Nanjing, 210009,2School of Economic Management, Southeast University, Nanjing, 210009）

The experience of every country health insurance’s raising funds and the practice of Chinese raising funds tell us that fund-raising means should conform to the reality ,and the multi-funding system should be built up to realize the best Objectives.

medical insurance, raising funds, the fund-raising model

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）05-19-3

2010-4-22

張曉，副教授，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系主任，東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)，江蘇省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)常務(wù)理事；胡漢輝，教授，博導(dǎo)，東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，東南大學(xué)集團(tuán)經(jīng)濟(jì)與產(chǎn)業(yè)組織研究中心主任；丁婷婷，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)碩士研究生。