結(jié)核性腦膜炎53例早期輔助檢查分析

李 云，彭 春，王文敏

（1.大理學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南大理 671000；2.大理州公安局，云南大理 671000；3.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，昆明 650032）

結(jié)核性腦膜炎53例早期輔助檢查分析

李 云1，彭 春2，王文敏3

（1.大理學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南大理 671000；2.大理州公安局，云南大理 671000；3.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，昆明 650032）

目的：探討相關(guān)輔助檢查診療結(jié)核性腦膜炎的價(jià)值。方法：回顧性分析2002年6月至2006年8月在昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的53例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床資料。結(jié)果：腦脊液測(cè)壓、細(xì)胞學(xué)及生化檢查異常率高，是重要的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。頭顱CT和MRI增強(qiáng)掃描異常率也高，有特征性表現(xiàn)，也應(yīng)作為常規(guī)檢查；胸片可以為結(jié)核性腦膜炎尋找佐證。結(jié)論：結(jié)核性腦膜炎臨床存在較多不典型之處，及時(shí)、合理運(yùn)用相關(guān)輔助檢查對(duì)正確診治結(jié)核性腦膜炎意義重大。

結(jié)核性腦膜炎；腦脊液；細(xì)胞學(xué)

結(jié)核性腦膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的感染性疾病。隨著全球結(jié)核病發(fā)病率的回升，TBM的發(fā)病率也明顯增高，其致死率和致殘率均升高，成為威脅人類健康的主要肺外結(jié)核病。近年來由于結(jié)核桿菌抗藥株的增多，TBM早期癥狀不典型及缺少有效的輔助檢查，往往出現(xiàn)誤診誤治。為提高TBM的診斷水平，降低致殘率和死亡率，回顧性分析53例TBM患者的早期臨床資料，以探討相關(guān)輔助檢查對(duì)TBM臨床診療的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2002年6月至2006年8月收治的符合結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕的TBM患者53例，其中男性29例，女性24例，年齡為18～59歲，平均34.03歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 53例患者的臨床表現(xiàn)如下：入院主訴：頭痛41例，發(fā)熱37例，惡心、嘔吐15例，抽搐3例。入院神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征40例，嗜睡5例，昏睡5例，意識(shí)模糊7例，昏迷5例，煩躁4例，淡漠2例，行為異常1例。腦神經(jīng)損害：視乳頭水腫19例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例，外展神經(jīng)麻痹5例，面神經(jīng)麻痹4例，水平性眼球震顫4例，旋轉(zhuǎn)性眼球震顫1例。肢體癱瘓：偏癱5例，截癱2例，單癱和四肢癱各1例。偏側(cè)痛覺減退和有感覺減退平面者各2例；雙側(cè)Babinski征陽性9例，單側(cè)Babinski征陽性6例；尿失禁9例，尿潴留6例。

1.3 輔助檢查結(jié)果

1.3.1 早期腦脊液檢查 53例中有49例患者入院3d內(nèi)完成首次腰穿、測(cè)壓、送檢。實(shí)驗(yàn)室腦脊液（Cerebrospinal fluid，CSF）檢查的正常值分別為：蛋白質(zhì)0.15～0.45g/L、糖2.5～4.5mmol／L，氯化物119～129mmol／L。將CSF蛋白質(zhì)＞0.45g/L，氯化物＜119mmol／L，糖＜2.5mmol/L或低于血糖的60%定義為異常。所有病人的初次腰穿CSF細(xì)胞學(xué)及蛋白質(zhì)異常率為100%，糖含量降低較氯化物改變常見。而CSF涂片查結(jié)核桿菌和抗結(jié)核抗體檢查陽性率均較低。腰穿初壓≥180mmHg（1mmHg=0.133kPa）者42例，陽性率為85.7%。CSF化驗(yàn)結(jié)果。見表1。

表1 49例TBM患者的CSF檢查結(jié)果

1.3.2 其它實(shí)驗(yàn)室檢查 頭顱影像學(xué)：頭顱MRI和CT平掃異常率低，增強(qiáng)掃描異常率MRI優(yōu)于CT，主要表現(xiàn)為腦膜部分強(qiáng)化，特別是在顱底，結(jié)核肉芽腫或腦積水征象較多見于危重病人。其它檢查方法陽性率均不高。結(jié)果見表2。

表2 53例TBM患者的其它輔助檢查結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以率表示。

2 結(jié)腦的臨床分期和患者預(yù)后

Ⅰ期患者神志清晰，沒有神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征；Ⅱ期患者注意力下降、恍惚、意識(shí)水平下降，或有輕度神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征（眼球外展受限、Babinski征陽性等）；Ⅲ期患者出現(xiàn)抽搐、昏迷、昏睡、腦神經(jīng)損傷、偏側(cè)肢體完全性癱瘓或截癱。本組患者入院時(shí)Ⅰ期14例，Ⅱ期18例，Ⅲ期21例。采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和激素方案治療，好轉(zhuǎn)出院43例，死亡3例，自動(dòng)出院7例（其中死亡4例）。

3 討論

TBM是嚴(yán)重的結(jié)核病之一，據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，目前死亡率為20%～30%〔2〕，其預(yù)后與早期診斷及合理治療有關(guān)。本組資料53例，死亡7例，死亡率為13.2%，較文獻(xiàn)報(bào)道低，這可能與輔助檢查方法選擇合理，臨床診治正確及時(shí)有關(guān)。但本研究中的樣本量對(duì)整個(gè)TBM患者無代表性，故不能排除樣本量不足的因素。結(jié)合本組資料結(jié)果，發(fā)現(xiàn)各相關(guān)輔助檢查在TBM診斷中的作用各異，現(xiàn)分述如下：

CSF檢查是重要的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，主要表現(xiàn)為CSF細(xì)胞學(xué)及蛋白質(zhì)異常，異常率達(dá)100%，具有重要的參考價(jià)值。其次為初壓測(cè)定，異常率為85.7%。何興林〔3〕對(duì)86例TBM患者的分析發(fā)現(xiàn)CSF異常率為100%，結(jié)果與本文一致。說明CSF細(xì)胞學(xué)檢查極其重要，陽性率高。CSF細(xì)胞學(xué)是一門對(duì)正常和病理狀態(tài)下CSF細(xì)胞成分進(jìn)行分析的科學(xué)，尤其是準(zhǔn)確的細(xì)胞分類和動(dòng)態(tài)CSF細(xì)胞學(xué)的觀察，對(duì)了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理過程和協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有很大的幫助作用，還可通過CSF細(xì)胞學(xué)演變過程的分析來評(píng)估治療的效果，是常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類無法比擬的。一般早期患者的細(xì)胞學(xué)檢查提示嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的混合性細(xì)胞反應(yīng)，則應(yīng)高度懷疑結(jié)腦〔4-5〕，以免誤診及漏診，延誤治療時(shí)機(jī)。本組CSF細(xì)胞學(xué)檢查早期呈混合性細(xì)胞反應(yīng)者32例，淋巴細(xì)胞增多反應(yīng)者17例。TBM急性期以混合型細(xì)胞反應(yīng)為主，恢復(fù)期以轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主。

本組頭顱CT檢查50例，陽性率70%；頭顱MRI檢查20例，陽性率95%，以腦膜異常強(qiáng)化、腦積水、肉芽腫及腦梗死常見。頭顱CT及MRI檢查的異常率高，且有一定的特征性，但需結(jié)合臨床及其它實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析。Gupta等〔6〕指出頭顱MRI表現(xiàn)出腦底池狹窄、閉塞以及腦膜強(qiáng)化是結(jié)腦的特征性表現(xiàn)。當(dāng)MRI顯示腦基底池、外側(cè)裂池及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常信號(hào)，且基底池及外側(cè)裂池內(nèi)正常CSF信號(hào)消失，呈等T1、稍長T2信號(hào)，并伴有腦積水、腦梗死時(shí)，高度提示TBM可能，結(jié)合臨床及化驗(yàn)檢查可明確診斷為TBM。

攝胸片檢查是發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核的常規(guī)檢查方法。可以為結(jié)核性腦膜炎的診斷尋找佐證。特別是粟粒性肺結(jié)核。成人TBM患者有25%～50%可見近期或陳舊性結(jié)核病灶〔7〕。本組病例中29例患者行了胸片檢查，其陽性檢出率為52%。因此，胸片檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查，但胸片檢查正常不能排除TBM。

腦電圖檢查對(duì)診斷TBM無特異性，但可作為病情評(píng)估、療效觀察的一個(gè)指標(biāo)。本組腦電圖檢查例數(shù)少，陽性比率為85.7%。李森等〔8〕報(bào)道其腦電圖異常率與意識(shí)障礙，腦膜刺激征陽性、顱內(nèi)壓力升高及CSF成份異常呈顯著相關(guān)性。腦電圖的演變與病情演變相平行。腦電圖檢查對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷、病情評(píng)估和療效觀察有一定的幫助。

CSF中查找到抗酸桿菌或CSF培養(yǎng)出結(jié)核桿菌是確定診斷TBM的金標(biāo)準(zhǔn)。國外結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率在39%～80.9%〔9-10〕，國內(nèi)陽性率僅為6.75%～7.9%〔11〕，故陰性結(jié)果不能排除TBM。本組49例患者中抗酸染色陽性者5例，陽性率僅為10.2%，高于國內(nèi)已有報(bào)道。在本組觀察中結(jié)核抗體檢查陽性率僅為18.4%，抗體檢測(cè)不能分辨是急性結(jié)核感染或以前感染過結(jié)核，并且對(duì)免疫損害患者的敏感性下降，而且穩(wěn)定性差，其臨床價(jià)值不高，可能與實(shí)驗(yàn)方法及所取CSF的量有關(guān)，提示雖可為常規(guī)檢查，但不應(yīng)作為確診依據(jù)，僅有參考價(jià)值。

其它檢查：周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞沉降率檢查是常規(guī)檢查，血沉陽性結(jié)合其它臨床資料可提示TBM的可能，但無特異性，只可作為參考。本組結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn)陽性率為60%，陽性提示結(jié)核感染，但陰性也不能排除結(jié)核感染。

綜上所述，TBM臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特異性不高，易誤診，但早期、合理及反復(fù)應(yīng)用腰穿CSF細(xì)胞學(xué)檢查、CSF蛋白質(zhì)檢查并結(jié)合頭顱CT/MRI和胸片檢查，可以提高臨床診斷率，必要時(shí)結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果綜合分析是提高早期診斷TBM的有效方法。

〔1〕焦安國.結(jié)核病的診斷與鑒別診斷〔M〕.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2004：193.

〔2〕呂傳真.神經(jīng)病學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：126.

〔3〕何興林.結(jié)核性腦膜炎輔助檢查的價(jià)值探討〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2003，24（3）：281-282.

〔4〕侯熙德.腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的研究〔J〕.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1984，10（5）：218.

〔5〕余秉真，楊鳳蘭.結(jié)核性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查及臨床意義〔J〕.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1989，15（4）：230-231.

〔6〕Gupta RK，Gupta S，Singh D，et al.MR imaging and angiography in tuberculous meningitis〔J〕.Neuroradiology，1994，36（2）：87-92.

〔7〕Kent SJ，Crowe SM，Yung A，et al.Tuberculous meningitis：a 30-year review〔J〕.Clinical Infectious Disease，1993，17（6）：987-994.

〔8〕李森，韓雄.結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與腦電圖關(guān)系〔J〕.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2004，7（3）：80-81.

〔9〕Farinha NJ，Razali KA，Holzel H，et al.Tuberculosis of the central nervous system in children：a 20-year survey〔J〕.Infection，2002，41（1）：61-68.

〔10〕Klein NC，Damsker B，Hirschman SZ.Mycobacterial meningitis：retrospective analysis from 1970 to 1983〔J〕. Am J Med，1985，79（1）：29-34.

〔11〕韓雄，李森，索愛琴，等.結(jié)核性腦膜炎86例回顧性分析〔J〕.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2006，14（4）：288-293.

An Analysis of the Auxiliary Examination for 53 Cases of Tuberculous Meningitis

LI Yun1，PENG Chun2，WANG Wenmin3
（1.Department of Neurology,Affiliated Hospital,Dali University，Dali,Yunnan 671000,China；2.Public Security Bureau of Dali Prefecture，Dali,Yunnan 671000,China; 3.Department of Neurology,First Affiliated Hospital,Kunming Medical College，Kunming,650032,China）

Objective:To investigate the feasibility of auxiliary examination for diagnosing the tuberculous meningitis（TBM）. Methods:Clinical samples of 53 cases with TBM were retrospectively analyzed in the department of neurology of the first affiliated hospital of Kunming Medical College from Jun,2002 to Aug,2006.Results:The comprehensive analysis shows that cytology and biochemistry of cerebrospinal fluid（CSF）and measurement of the initial cranial pressure have a high abnormal ratio and are a very important laboratory investigation.MRI/CT intensed scan has a high abnormal ratio and specificity also and should be routinely performed.X-ray may provide evidence for TBM.Conclusion:There is no investigation as a golden standard for TBM diagnose.To perform some available auxiliary laboratory investigations for diagnose early is very important to the patients with TBM.

tuberculous meningitis;cerebrospinal fluid；cytology

R529.3［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A［文章編號(hào)］1672-2345（2010）02-0024-03

2009-08-31

李云，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）