經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響

洪杰

[摘要]目的 探討經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 選取2013年12月～2017年12月我院收治的107例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，按術(shù)式不同分為對照組（53例）與觀察組（54例）。對照組采取經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，觀察組采取經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)情況、一次碎石成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)前、術(shù)后2個月生活質(zhì)量（SF-36評分）。結(jié)果 兩組的手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的住院時間、術(shù)后血尿持續(xù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的一次碎石成功率（92.59%）與對照組（96.23%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.71%，低于對照組的16.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后2個月的SF-36評分均較術(shù)前提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者予以經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療不僅效果確切，且可顯著促進患者康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石；經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；術(shù)后康復(fù)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（a）-0102-04

Influence of transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy on postoperative rehabilitation and incidence of complications in patients with complicated upper ureteral calculi

HONG Jie

Department of Urology， People′s Hospital of Poyang County in Jiangxi Province， Poyang 333100， China

[Abstract] Objective To explore the influence of transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy on postoperative rehabilitation and incidence of complications in patients with complicated upper ureteral calculi. Methods From December 2013 to December 2017， 107 patients with complicated upper ureteral calculi were selected and divided into the control group with 53 cases and the observation group with 54 cases according to operative method. The control group was treated with percutaneous nephrolithotomy， and the observation group was treated by transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy. The operation condition， the one time success rate of lithotripsy， the incidence of postoperative complications， and the quality of life （SF-36 score） before and 2 months after operation were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operative time between the two groups （P>0.05）. The duration of hospitalization and postoperative duration of hematuria in the observation group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The one time success rate of lithotripsy in the observation group was 92.59%， which was not significantly different from that in the control group （96.23%） （P>0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 3.71%， which was lower than 16.98% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The SF-36 scores of the two groups increased at 2 months after operation， and which in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of complicated ureteral calculi with transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy is effective， and it can significantly promote the recovery of the patients， reduce complications and improve the quality of life of the patients.

[Key words] Complicated upper ureteral calculi； Transurethral ureteroscopy holmium laser lithotripsy； Postoperative rehabilitation； Complications

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石是指于輸尿管上段產(chǎn)生長時間嵌頓，且直徑>1.0 cm，形狀欠規(guī)則的特殊輸尿管結(jié)石類型之一，一般病程較長，臨床表現(xiàn)為右下腹疼痛、腰部不適、血尿等，常并發(fā)感染及梗阻，對患者腎功能造成嚴(yán)重?fù)p害[1-2]。如何有效清除結(jié)石、消除梗阻、避免結(jié)石進一步增長與感染發(fā)生為治療該病的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖治療效果尚可，但存在創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺陷[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)逐漸被應(yīng)用于輸尿管結(jié)石治療中，臨床研究證實其可一定程度避免傳統(tǒng)開放性手術(shù)的缺陷，改善患者預(yù)后[4]。但目前，關(guān)于兩種術(shù)式治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)劣對比臨床尚報道較少。本研究選取我院收治的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，分為兩組應(yīng)用不同術(shù)式治療，旨在進一步分析其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月～2017年12月我院收治的107例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，按術(shù)式不同分為對照組（53例）與觀察組（54例）。觀察組中，男31例，女23例；年齡19～76歲，平均（47.86±6.92）歲；結(jié)石位置：左側(cè)輸尿管29例，右側(cè)輸尿管25例；結(jié)石直徑1.1～4.0 cm，平均（1.89±0.34）cm；結(jié)石滯留時間12周～7年，平均（19.58±6.38）周。對照組中，男32例，女21例；年齡20～78歲，平均（48.25±7.47）歲；結(jié)石位置：左側(cè)輸尿管30例，右側(cè)輸尿管23例；結(jié)石直徑1.2～4.1 cm，平均（1.96±0.31）cm；結(jié)石滯留時間12周～6年，平均（20.34±6.05）周。兩組的性別、結(jié)石位置、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石滯留時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①均經(jīng)靜脈腎盂造影、B超等檢查證實為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石；②結(jié)石直徑>1.0 cm，結(jié)石滯留時間≥12周；③患者均知曉本研究并簽訂同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并尿道狹窄者；②合并血液系統(tǒng)疾病、慢性腎病及惡性腫瘤者；③心、肝、肺等臟器產(chǎn)生器質(zhì)性病變者；④臨床資料不全者。

1.4方法

對照組采取經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，患者取截石位，采用全身麻醉，向患側(cè)輸尿管放入輸尿管導(dǎo)管，以生理鹽水加壓持續(xù)滴注，而后改為俯臥位，于超聲輔助下穿刺腎盂，在拔除針芯可見尿液流出后，放入安全導(dǎo)絲，以筋膜擴張器適當(dāng)擴張通道，放入腎鏡鞘，找到結(jié)石，以瑞士第五代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎、取出，于術(shù)后置雙J管。

觀察組采取經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，患者取截石位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)由輸尿管膀胱開口放入輸尿管鏡，至輸尿管上段處后探查結(jié)石大小、數(shù)量及同附近組織關(guān)系等情況，放入鈥激光光纖，延伸至結(jié)石處，功率設(shè)置為10～16 W，依據(jù)結(jié)石情況，采取“蟲噬”“蠶食”方法碎石，將結(jié)石擊碎到直徑 <3 cm，而后以取石鉗或套石籃取出，進行輸尿管鏡檢查未見結(jié)石殘留后置雙J管。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)護人員完成。

1.5觀察指標(biāo)

①比較兩組的手術(shù)用時、住院時間、術(shù)后血尿持續(xù)時間等手術(shù)情況；②記錄兩組的一次碎石成功率，以術(shù)后5 d進行腹部X線片檢查未見結(jié)石殘留或者結(jié)石直徑<3 mm判定為一次碎石成功；③觀察兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如輸尿管損傷、肉眼血尿、結(jié)石再梗阻、感染、發(fā)熱等；④術(shù)后進行2個月隨訪，以健康調(diào)查簡表（SF-36）評價兩組術(shù)前、術(shù)后2個月的生活質(zhì)量，總分100分，分值越高生活質(zhì)量越高[5]。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采取配對t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

兩組的手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的住院時間、術(shù)后血尿持續(xù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組一次碎石成功率的比較

觀察組一次碎石50例，一次碎石成功率為92.59%（50/54）；對照組一次碎石51例，一次碎石成功率為96.23%（51/53），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.157，P=0.692）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（3.71%）低于對照組（16.98%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組手術(shù)前后SF-36評分的比較

兩組術(shù)前的SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)隨訪，無脫落病例，兩組術(shù)后2個月的SF-36評分均較術(shù)前提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

輸尿管結(jié)石病因較復(fù)雜，與飲食結(jié)構(gòu)及成分、代謝、遺傳等多種因素有關(guān)，以往臨床常采用開放輸尿管切開取石術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷重、風(fēng)險高、不易被患者接受，體外沖擊波碎石為治療該病的微創(chuàng)術(shù)式，可經(jīng)由體外沖擊波作用于結(jié)石表面產(chǎn)生應(yīng)力作用及空化效應(yīng)從而起到碎石效果，具有非侵入性、創(chuàng)傷小、可進行多次治療、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但因輸尿管管腔較狹窄，結(jié)石附近液體空隙小，沖擊波的空化效應(yīng)弱，致使其結(jié)石清除率較低，對直徑>1 cm結(jié)石清除率僅在59%左右，特別是對于滯留時間長、直徑大、輸尿管和結(jié)石緊密粘連、存在肉芽組織包裹或者合并狹窄、息肉等因素的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療效果更差[6-7]，因此，探尋一種安全有效的治療手段受到臨床重點關(guān)注。

近年來，隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)逐漸被引入輸尿管結(jié)石臨床治療中，本研究對兩種術(shù)式治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的效果進行分析，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)用時、一次碎石成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的住院時間、術(shù)后血尿持續(xù)時間均短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），這與魯成軍等[8]的研究結(jié)果一致，提示采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療不僅療效確切，且可促進患者康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因在于經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)術(shù)中需創(chuàng)建腎造瘺口與通道，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血顯著增多，且患者需在腎造瘺口愈合之后方可出院，會顯著延長患者住院時間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。鈥激光為稀有元素產(chǎn)生的一種脈沖式固體激光，波長2100 nm，其產(chǎn)生的激光可瞬間產(chǎn)生較大能量，使局部遞質(zhì)形成汽化泡從而沖擊結(jié)石，最終將其粉碎，且鈥激光粉碎結(jié)石時產(chǎn)生熱能作用范圍有限，生物穿透范圍<0.5 mm，對附近組織不會造成嚴(yán)重?fù)p害，利于減少臟器損傷發(fā)生率，加速患者術(shù)后恢復(fù)；再者，其不僅適用于各種內(nèi)鏡設(shè)備，針對結(jié)石大小選擇適當(dāng)功率，且在碎石時可同時處理輸尿管息肉與梗阻，并能對附近出血組織施行止血，利于保證碎石效果，減少術(shù)中大出血發(fā)生[11-13]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2個月的SF-36評分高于對照組（P<0.05），提示應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療可顯著提高患者生活質(zhì)量。推測其原因與采用該術(shù)式治療后患者康復(fù)進程加快、并發(fā)癥發(fā)生情況減少等有關(guān)。但在應(yīng)用該術(shù)式治療時需注意以下事項：①術(shù)前完善各項檢查，掌握手術(shù)適應(yīng)證，以降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率；②術(shù)中以低頻率鈥激光進行碎石，確保結(jié)石能最大限度地被粉末化；③術(shù)中可常規(guī)放置輸尿管軟鏡鞘，利于輸尿管鏡和套石籃反復(fù)進出，防止高流量灌注造成腎盂內(nèi)壓過度升高，減少感染發(fā)生情況；④術(shù)中可應(yīng)用生理鹽水進行連續(xù)低流量灌注清洗，以保持術(shù)野清晰，并將感染性物質(zhì)引流出體外；⑤于碎石過程中，對體積較大無法順利排出結(jié)石碎片，應(yīng)使用套石籃將其取出，以提升結(jié)石清除效果；⑥術(shù)后在患者身體狀況允許條件下可采用倒立體位排石，在必要時可應(yīng)用排石機進行輔助排石[14-15]。

綜上所述，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者給予經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療不僅療效確切，且能顯著促進患者康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-05-31 本文編輯：祁海文）