如何應(yīng)對(duì)妊娠糖尿病——醫(yī)教篇

美國(guó)醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 吳佩文 翻譯楊立勇 審校）

這篇指南總結(jié)了對(duì)妊娠糖尿病婦女產(chǎn)前和分娩期治療的臨床實(shí)證，也總結(jié)了對(duì)曾患妊娠糖尿病而后發(fā)展為2型糖尿病患者的隨訪研究。針對(duì)妊娠糖尿病的治療和合理隨訪的高質(zhì)量研究極少。圍繞這些臨床問(wèn)題僅有有限的循證依據(jù)。這篇指南不包括1型或2型糖尿病婦女在妊娠期間的治療，也不包括妊娠糖尿病的篩查或妊娠糖尿病的飲食和運(yùn)動(dòng)療法。

臨床問(wèn)題

在美國(guó)大約7%的孕婦患妊娠糖尿病。妊娠糖尿病會(huì)導(dǎo)致新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合癥和巨大兒。較大的胎兒使產(chǎn)傷、肩難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率增大?，F(xiàn)有的指南建議采取強(qiáng)化血糖控制以降低這些孕產(chǎn)婦和胎兒的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)妊娠糖尿病婦女能通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)成功地控制血糖。但是有些人需要接受口服降糖藥或胰島素治療。

妊娠糖尿病不僅僅是妊娠的并發(fā)癥，也是2型糖尿病的危險(xiǎn)因素。盡管只有大約5%的妊娠糖尿病患者在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病，但是約有60%會(huì)在產(chǎn)后10年內(nèi)成為2型糖尿病患者。（見(jiàn)圖 1）。

一些組織建議對(duì)有妊娠糖尿病病史的婦女在產(chǎn)后進(jìn)行2型糖尿病的檢查并且長(zhǎng)期隨訪。

重要的臨床結(jié)論

●胰島素、格列本脲和二甲雙胍都能有效降低妊娠糖尿病患者的血糖并且看起來(lái)在孕期使用都是安全的。

可信水平：●●○

●妊娠糖尿病婦女孕前體重指數(shù)(BMI)較高的或在孕期體重增加較多的更容易在產(chǎn)后發(fā)展成2型糖尿病。

可信水平：●●○

●在妊娠早期就診斷為妊娠糖尿病的婦女比妊娠后期診斷者更容易發(fā)展成2型糖尿病。

可信水平：●●○

表1 .妊娠糖尿病史婦女的2型糖尿病累積發(fā)病率

可信度（Confidence Scale）

本指南的可信度等級(jí)是來(lái)自系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧?？尚潘绞腔谂R床實(shí)證的整體數(shù)量和質(zhì)量。

高●●●

從高質(zhì)量研究中得到的一致結(jié)論。進(jìn)一步的研究幾乎不可能改變這個(gè)結(jié)論。

中●●○

有研究支持，但是進(jìn)一步的研究可能改變這個(gè)結(jié)論。

低●○○

僅有很少的研究支持，或現(xiàn)有的研究是有缺陷的。

胰島素和口服降糖藥物

妊娠糖尿病婦女的治療首先是控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)。當(dāng)這些措施不足以控制血糖時(shí)按慣例開(kāi)始胰島素治療。最近，口服降糖藥物格列本脲和二甲雙胍也有應(yīng)用，但目前二者均未獲得FDA批準(zhǔn)用于妊娠糖尿病治療。格列本脲是唯一在妊娠婦女中進(jìn)行過(guò)較多研究的磺脲類(lèi)藥物。

還沒(méi)有足夠的證據(jù)說(shuō)明胰島素、格列本脲還是二甲雙胍治療妊娠糖尿病更有優(yōu)勢(shì)。沒(méi)有研究對(duì)二甲雙胍和格列本脲治療妊娠糖尿病進(jìn)行比較。

胰島素vs.格列本脲

比較胰島素和格列本脲的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩者在孕婦和胎兒結(jié)局上的差異。

*接受兩者治療的孕婦血糖值相當(dāng)。

*嬰兒出生體重方面也沒(méi)有證據(jù)表明以格列本脲治療的母親生育的胎兒比胰島素治療的母親生育的胎兒更重或更輕。

胰島素vs.二甲雙胍

最近的一份高質(zhì)量的比較胰島素和二甲雙胍的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍能有效降低血糖，并且對(duì)孕婦和胎兒安全性好。這份研究還發(fā)現(xiàn)使用胰島素治療相比二甲雙胍治療嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。該研究也發(fā)現(xiàn)，相比胰島素，患者更愿意選擇二甲雙胍治療。

胰島素治療方案

雖然一些研究比較了不同的妊娠糖尿病胰島素治療方案，但沒(méi)有研究是高質(zhì)量的。因此，還不知道是否有更適合的針對(duì)妊娠糖尿病的胰島素治療方案。

分娩的時(shí)機(jī)和方式

通常認(rèn)為在妊娠糖尿病婦女孕40周前實(shí)施引產(chǎn)能減少并發(fā)癥。沒(méi)有足夠的證據(jù)證明，提前引產(chǎn)和期待療法（expectant management）相比，哪個(gè)有害或哪個(gè)更好。也沒(méi)有足夠的證據(jù)表明，選擇性剖宮產(chǎn)與引產(chǎn)或期待療法相比對(duì)孕婦和胎兒更有利。

隨訪

妊娠糖尿病病史是2型糖尿病的強(qiáng)危險(xiǎn)因素。經(jīng)歷妊娠糖尿病后發(fā)生2型糖尿病的其他危險(xiǎn)因素包括：

●孕前BMI高

●孕期體重增加多

●更高的產(chǎn)后腰圍

●在妊娠早期診斷妊娠糖尿病

●孕期更高的空腹血糖水平

●100克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)果更高

沒(méi)有足夠的證據(jù)決定妊娠糖尿病病史的婦女進(jìn)行2型糖尿病篩查的最佳時(shí)間間隔。

也沒(méi)有足夠的證據(jù)表明對(duì)有妊娠糖尿病病史的婦女是否75克（或2小時(shí)）OGTT試驗(yàn)比空腹血糖診斷2型糖尿病更好。

注意事項(xiàng)

提供飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

大多數(shù)妊娠糖尿病患者能進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)的自我管理。早期接受營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家或糖尿病教育專(zhuān)家的指導(dǎo)可能會(huì)避免藥物治療。重要的是要記住口服降糖藥物和胰島素只是妊娠糖尿病患者的輔助治療。飲食和運(yùn)動(dòng)才是治療方式的中流砥柱。

考慮口服藥物

格列本脲和二甲雙胍都是有效的而且看起來(lái)對(duì)孕婦是安全的。與格列本脲或二甲雙胍相比，胰島素未顯示出能更好的改善臨床結(jié)果。

2型糖尿病篩查

超過(guò)一半的妊娠糖尿病婦女將發(fā)展為2型糖尿病。重要的是要告訴所有的妊娠糖尿病婦女應(yīng)定期篩查2型糖尿病，即使在產(chǎn)后很長(zhǎng)時(shí)間。

患教資料

《妊娠糖尿?。喝焉飲D女指南》（Gestational Diabetes: A Guide for Pregnant Women）是這本臨床醫(yī)師指南的姐妹篇。它能幫助婦女與自己的健康照護(hù)專(zhuān)家溝通妊娠糖尿病的治療以及在產(chǎn)后篩查2型糖尿病等事項(xiàng)。

資料來(lái)源

這篇指南的材料來(lái)源于對(duì)45項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧。綜述：Therapeutic Management, Delivery,and Postpartum Risk Assessment and Screening in Gestational Diabetes (2008)，由約翰?霍普金斯大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心撰寫(xiě)。美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧并編寫(xiě)這篇指南。該系統(tǒng)性回顧在學(xué)術(shù)期刊(Obstet Gynecol 2009;113:193?205)上做了更新。本指南由對(duì)草案初稿預(yù)審的臨床醫(yī)師的反饋意見(jiàn)而來(lái)。