2010年ADA糖尿病診療指南

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)

Ⅴ.糖尿病治療

D.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）

基本建議

為達(dá)到理想的治療目標(biāo)，糖尿病前期個(gè)體或糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化的MNT，最好由專業(yè)的熟悉糖尿病MNT的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師來做相應(yīng)的指導(dǎo)。（A）

由于MNT（飲食治療）可以節(jié)省花費(fèi)且改善預(yù)后（B），因此應(yīng)該納入醫(yī)?；蚱渌谌街Ц斗秶‥）。

能量平衡、超重與肥胖

對(duì)于超重與肥胖的胰島素抵抗個(gè)體，適度的減重被證明可減輕其胰島素抵抗。因此對(duì)于所有超重或肥胖的糖尿病患者以及具有糖尿病危險(xiǎn)因素的個(gè)體都應(yīng)建議其減輕體重。（A）

對(duì)于減肥，無論是低碳水化合物或低脂限制熱量的飲食在短期內(nèi)都是有效的（最多1年）。（A）

對(duì)于低碳水化合物飲食治療的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入情況（腎病患者），必要時(shí)調(diào)整降糖治療。（E）

體力活動(dòng)和行為矯正是減輕體重的重要組成部分，對(duì)于保持減重后的體重很有幫助。（B）

糖尿病一級(jí)預(yù)防

對(duì)于有2型糖尿病高危因素的人群，生活方式改變計(jì)劃，包括適度減輕體重（體重的7%）、規(guī)律的鍛煉（150分鐘/周）以及減少脂肪攝入的飲食控制策略被證明可以降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此是被推薦的。（A）

應(yīng)鼓勵(lì)2型糖尿病高危人群達(dá)到美國(guó)農(nóng)業(yè)部（USDA）推薦的膳食纖維攝入標(biāo)準(zhǔn)（14g膳食纖維/1000千卡）和食物中攝入全谷類食物（占谷物攝入量的一半）。（B）

糖尿病管理中膳食脂肪的攝入量

飽和脂肪酸攝入量小于總能量的7%。（A）

降低反式脂肪酸的攝入量可以降低LDL-C和升高HDL-C（A）,因此反式脂肪酸的攝入量應(yīng)該減少。（E）

糖尿病管理中碳水化合物攝入量

監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量，不論是采用碳水化合物計(jì)算法、交換份法或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)血糖控制仍然是很關(guān)鍵的一個(gè)策略。（A）

其他營(yíng)養(yǎng)學(xué)建議

糖醇與非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑在美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦的每日攝入量范圍內(nèi)食用是安全的。（A）

如果成人糖尿病患者選擇飲酒，則每日攝入量應(yīng)限制在適量范圍內(nèi)（女性每天≤1份，男性≤ 2份）。（E）

不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑，如維生素E、維生素C和胡蘿卜素，因?yàn)槿狈τ行约伴L(zhǎng)期安全性的證據(jù)。（A）

由于糖尿病患者或肥胖者補(bǔ)充鉻的益處尚無有力證據(jù)證實(shí)，因此不推薦補(bǔ)充。（C）

個(gè)體化的飲食計(jì)劃應(yīng)包括優(yōu)化的食物選擇，以滿足微量營(yíng)養(yǎng)素的每日推薦攝入量（RDAs）/膳食參考攝入量(DRIs)。（E）

MNT是糖尿病預(yù)防、管理與自我管理教育的一個(gè)有機(jī)組成部分。除了其預(yù)防與控制糖尿病的作用外，ADA指出營(yíng)養(yǎng)是人群健康生活方式的基本組成部分。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)在預(yù)防與控制糖尿病及其并發(fā)癥方面作用的證據(jù)以及其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的指南，可在ADA2006年出版、2008年更新的《糖尿病營(yíng)養(yǎng)建議與干預(yù)》中見到。達(dá)到營(yíng)養(yǎng)相關(guān)目標(biāo)需要團(tuán)隊(duì)的協(xié)助，包括糖尿病前期人群或糖尿病患者的積極參與。由于營(yíng)養(yǎng)的復(fù)雜性，推薦由在糖尿病管理與教育方面經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)豐富的營(yíng)養(yǎng)師作為提供MNT團(tuán)隊(duì)的一員來實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療。

對(duì)MNT進(jìn)行的臨床試驗(yàn)/終點(diǎn)研究證明，3～6個(gè)月時(shí)的A1C降幅從0.25%～2.9%不等，病程較短的2型糖尿病患者中降幅更大。多項(xiàng)研究證實(shí)當(dāng)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行隨訪，每月1次至每年3次可以持續(xù)改善A1C水平12個(gè)月以上。非糖尿病生活自由者的薈萃分析報(bào)道，MNT可降低LDL-C 15～25mg/dl，或降幅達(dá)到16%，而臨床試驗(yàn)報(bào)告生活方式轉(zhuǎn)變有助于高血壓治療。

由于肥胖對(duì)胰島素抵抗的影響，對(duì)于糖尿病前期或糖尿病且超重或肥胖人群而言，減輕體重是重要的治療內(nèi)容。短期研究證明2型糖尿病患者適度減輕體重（體重的5%）可減輕胰島素抵抗，改善血糖與血脂，降低血壓；長(zhǎng)期研究（≥52周）則顯示減輕體重對(duì)于2型糖尿病患者A1C的效果是復(fù)雜的，因藥物減重治療混淆了結(jié)果。一份系統(tǒng)綜述介紹了80項(xiàng)為期至少一年的減重研究，證明通過單獨(dú)飲食治療、飲食與鍛煉、食物替代的方法可以長(zhǎng)期達(dá)到和保持適度的體重減輕（至少12個(gè)月體重減輕4.8%～8%）。

DPP研究采用的多因素強(qiáng)化生活方式干預(yù)，包括減少膳食脂肪和碳水化合物攝入，可以使體重在至少3年內(nèi)平均減少5%，從而使2型糖尿病發(fā)病率降低58%。LookAHEAD是一項(xiàng)大型的臨床試驗(yàn)，來證明是否長(zhǎng)期減重可改善2型糖尿病患者的血糖控制，預(yù)防心血管事件發(fā)生。該研究中一年強(qiáng)化生活方式干預(yù)結(jié)果顯示，平均減輕體重8.6%可明顯降低A1C，幾項(xiàng)CVD高危因素也減少。該研究完成時(shí)應(yīng)可以提供長(zhǎng)期減輕體重對(duì)重要臨床終點(diǎn)效果的證據(jù)。

目前還沒有證據(jù)證明減重飲食中宏量營(yíng)養(yǎng)素的最佳配比。雖然常規(guī)低脂飲食有利于減輕體重，但幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，進(jìn)食低碳水化合物飲食（碳水化合物小于130g/天）的研究對(duì)象6個(gè)月后比進(jìn)食低脂飲食者體重降低更多；但1年后，低碳水化合物飲食組與低脂飲食組體重降低差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)研究將超重婦女隨機(jī)分為4種飲食組，結(jié)果顯示阿特金斯低碳水化合物飲食（一種瘦身餐）比高碳水化合物飲食在12月時(shí)體重減少的更多。在低碳水化合物組甘油三酯與HDL-C的變化更為顯著。一項(xiàng)研究中，2型糖尿病低碳水化合物飲食組比低脂飲食組A1C降低的更為明顯。近期一項(xiàng)薈萃分析顯示研究進(jìn)行6個(gè)月后，低碳水化合物飲食組比低脂飲食組甘油三脂與HDL-C有更好的改善；但是低碳水化合物組LDL-C水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)為期2年的膳食干預(yù)證明，地中海飲食和低碳水化合物飲食是中度肥胖者減重低脂飲食有效且安全的替代飲食。

RDA建議易消化碳水化合物為130g/d，這是在不依賴消化蛋白質(zhì)或脂肪情況下，維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)能量消耗的基礎(chǔ)量。雖然大腦能耗可以通過較低的碳水化合物飲食來滿足，長(zhǎng)期進(jìn)食低碳水化合物飲食的代謝效應(yīng)現(xiàn)在還不明確，且這樣的飲食會(huì)減少很多能提供能量、膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)的食物，而這些食物對(duì)飲食口味也是很重要的。

雖然大量研究試圖證明糖尿病飲食的最佳宏量營(yíng)養(yǎng)素配比，然而這種飲食組合很可能不存在。碳水化合物、蛋白質(zhì)與脂肪的最佳配比依賴于個(gè)體飲食環(huán)境。對(duì)于那些尋找宏量營(yíng)養(yǎng)素配比指南的健康成人，DRIs也可能會(huì)有用。我們應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到除了宏量營(yíng)養(yǎng)素之外，總能量也必須與體重控制目標(biāo)相一致。此外，宏量營(yíng)養(yǎng)素配比的個(gè)體化依賴于患者的代謝狀態(tài)（如血脂和腎功能）和/或食物偏好。已有研究證明設(shè)計(jì)良好營(yíng)養(yǎng)充足的素食（針對(duì)素食主義者）也能改善患者的代謝狀態(tài)。

至于糖尿病患者膳食脂肪控制目標(biāo)應(yīng)限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入，以降低CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。飽和與反式脂肪酸是血漿LDL水平的決定因素。尚沒有證據(jù)證實(shí)特定的脂肪酸對(duì)糖尿病患者的影響；因此對(duì)于有CVD的患者這個(gè)推薦目標(biāo)是一致的。

美國(guó)FDA批準(zhǔn)了5種非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑包括：安賽蜜（acesulfame potassium）、阿斯巴甜、紐甜（neotame）、糖精、蔗糖素（sucralose）。在上市之前，這些甜味劑都經(jīng)過了嚴(yán)格的檢查，證明其對(duì)大眾是安全的，包括糖尿病患者與孕婦。FDA批準(zhǔn)的低能量甜味劑包括如赤藻糖醇、異麥芽酮糖醇、乳糖醇、麥芽糖醇、甘露糖醇、山梨糖醇、木糖醇、己酮糖和氫化淀粉水解物這樣的糖醇（多元醇）。使用糖醇似乎是安全的，但它們也可能會(huì)引起腹瀉，特別是兒童。FDA認(rèn)證甜葉菊（甜葉菊苷A）對(duì)于整體人群而言一般是安全的（GRAS）。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的補(bǔ)償

由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)營(yíng)養(yǎng)指南實(shí)施醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由醫(yī)保來補(bǔ)償這部分費(fèi)用。詳細(xì)信息見醫(yī)保與醫(yī)療救助中心（www.cms.hhs.gov/medicalnutritiontherapy）。

E.減重手術(shù)

建議

2型糖尿病成人且BMI大于35 kg/m2者應(yīng)考慮減肥手術(shù)治療，特別是當(dāng)生活方式與藥物治療已很難控制糖尿病或相關(guān)合并癥時(shí)。（B）

2型糖尿病患者接受手術(shù)治療需要接受終生的生活支持和醫(yī)療監(jiān)測(cè)。（E）

雖然幾項(xiàng)小規(guī)模臨床試驗(yàn)證明對(duì)于2型糖尿病與BMI在30-35kg/m2者，減肥手術(shù)有益于血糖控制，但是目前沒有充足的證據(jù)支持BMI小于30 kg/m2者也適用減肥手術(shù)。（E）

對(duì)于2型糖尿病患者實(shí)施減肥手術(shù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)效益、成本-效益與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)通過設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與合適的藥物治療和生活方式治療改變進(jìn)行比較研究。（E）

當(dāng)一個(gè)完整的治療團(tuán)隊(duì)可進(jìn)行胃減容手術(shù)，不論胃束帶術(shù)還是胃旁路術(shù)，對(duì)于嚴(yán)重肥胖者都是有效的減重治療措施，而指南也支持對(duì)于2型糖尿病BMI＞35 kg/m2的患者實(shí)施減重手術(shù)。通過減重手術(shù)有55%～95%的2型糖尿病患者達(dá)到或接近正常血糖水平。一項(xiàng)減重手術(shù)薈萃分析報(bào)道，2型糖尿病患者78%徹底的“解決”了糖尿病（無需治療，血糖可在正常范圍內(nèi)），且研究隨訪2年這種效果依然存在。對(duì)于僅僅減少胃容積手術(shù)者，糖尿病解決率較低，而胃旁路術(shù)者解決率較高。此外，可認(rèn)為胃旁路術(shù)可能獨(dú)立于其對(duì)體重控制的作用而有利于血糖改善。

近期一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，對(duì)于確診2年BMI在30～40 kg/m2的2型糖尿病患者，可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)是最佳的醫(yī)學(xué)與生活方式治療方法。在這項(xiàng)研究中，73%手術(shù)治療患者糖尿病“緩解”，而藥物治療者只有13%緩解。后者只減少了體重的1.7%，表明其治療方案并非最佳。研究共有60例研究對(duì)象，只有13例BMI小于35 kg/m2，因此無法將此結(jié)果推廣至非嚴(yán)重肥胖或病程較長(zhǎng)的糖尿病患者。

短期內(nèi)減重手術(shù)花費(fèi)昂貴且有一定風(fēng)險(xiǎn)。近年來減肥手術(shù)直接病死率和死亡率降低了，現(xiàn)在術(shù)后30天死亡率為0.28%，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)死亡率相似。術(shù)后需要一直關(guān)注患者維生素與礦物質(zhì)缺乏、骨質(zhì)疏松以及由胰島素高分泌引起的很少但常很嚴(yán)重的低血糖情況。隊(duì)列研究試圖發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)可長(zhǎng)期減低死亡率，而假設(shè)手術(shù)遠(yuǎn)期有可能補(bǔ)償花費(fèi)也是合理的。但2型糖尿病患者減肥手術(shù)血糖改善機(jī)制研究、長(zhǎng)期效益與風(fēng)險(xiǎn)以及成本-效益需要設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與合適的藥物治療和生活方式治療改變進(jìn)行比較研究。

F. 糖尿病自我管理教育（DSME）

建議

糖尿病患者自確診之日起需要按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)接受糖尿病自我管理教育（DSME）。（B）

DSME的核心是有效的自我管理與生活質(zhì)量，應(yīng)將其作為治療的一部分進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)測(cè)。（C）

DSME應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理社會(huì)支持，因?yàn)榱己玫那榫w狀態(tài)與糖尿病的積極控制有關(guān)。（C）

由于DSME可以節(jié)省花費(fèi)，改善結(jié)局（B），故應(yīng)將其納入第三方付款范圍。（E）

DSME是糖尿病治療的基本組成，DSME國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)也是依據(jù)其益處來制定的。教育幫助糖尿病患者自確診之日起就開始有效的自我管理以應(yīng)對(duì)糖尿病。持續(xù)的DSME與支持也有助于患者在糖尿病終生患病的情況下，遇到新的問題以及治療方法改變時(shí)能夠保持良好的自我管理。DSME幫助患者保持最佳的代謝控制情況，預(yù)防控制并發(fā)癥，以合理的支出達(dá)到最佳的生活質(zhì)量。

DSME是一個(gè)提供糖尿病患者自我護(hù)理所需要的知識(shí)、技能與能力的過程。這個(gè)過程整合了需要、目標(biāo)和糖尿病患者自身的生活經(jīng)驗(yàn)。DSME的整體目標(biāo)是幫助患者做出決定、進(jìn)行自我護(hù)理、解決問題以及積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，以實(shí)現(xiàn)通過合理的投入達(dá)到改善臨床結(jié)局、健康狀況與生活質(zhì)量的目標(biāo)。

目前DSME最好的實(shí)施方法是以技術(shù)為基礎(chǔ)，重視幫助糖尿病患者做出有根據(jù)的自我管理決策。DSME已經(jīng)從說教式的傳遞信息，轉(zhuǎn)變?yōu)橐允跈?quán)模式為基礎(chǔ)、注重協(xié)助糖尿病患者做出有根據(jù)的自我管理決定的方式。糖尿病治療已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，將糖尿病患者置于與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的治療模式的中心位置。以患者為中心的治療尊重患者，尊重其偏好、需要與價(jià)值觀，保證患者在所有抉擇確定中的作用。

1.DSME益處的證據(jù)

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)DSME可提高糖尿病患者知識(shí)水平與自我護(hù)理行為；改善臨床結(jié)局如降低A1C，降低自評(píng)體重，提高生活質(zhì)量，解決健康問題的能力，減少花費(fèi)。DSME干預(yù)帶來的積極結(jié)局包括：長(zhǎng)期的支持，適用于不用文化背景與年齡且量身定做滿足個(gè)體需要與喜好，重視心理社會(huì)支持。DSME不論對(duì)個(gè)人還是群體都是有效的。越來越多的證據(jù)支持社區(qū)健康工作者、同行和外行領(lǐng)導(dǎo)者實(shí)施DSME的作用，以及核心團(tuán)隊(duì)的作用。

糖尿病教育可提高一級(jí)預(yù)防資源利用，減少急重癥院內(nèi)資源消耗。參與糖尿病教育的患者更易遵從最佳治療方案，特別是醫(yī)?；颊?，減少政府醫(yī)保支出與經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

2.DSME國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

DSME國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)用來定義高質(zhì)量糖尿病自我管理教育，協(xié)助各種機(jī)構(gòu)的糖尿病教育者提供循證教育。最新的標(biāo)準(zhǔn)于2007年進(jìn)行修改，由糖尿病教育與治療領(lǐng)域代表核心機(jī)構(gòu)的工作組每5年修訂和更新一次。

3.DSME的補(bǔ)償

當(dāng)DSME由達(dá)到ADA認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目提供時(shí)，將被納入醫(yī)保支付系統(tǒng)，內(nèi)容見醫(yī)保與醫(yī)療救助服務(wù)中心（www.cms.hhs.gov/DiabetesSelfManagement）。

G. 體力活動(dòng)

建議

建議糖尿病患者每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（達(dá)到最大心率50%～70%）。（A）

在無禁忌癥情況下，應(yīng)鼓勵(lì)2型糖尿病患者每周進(jìn)行3次力量訓(xùn)練。（A）

ADA近期更新了對(duì)于糖尿病患者鍛煉的技術(shù)性回顧，總結(jié)了糖尿病管理計(jì)劃中鍛煉的價(jià)值。規(guī)律鍛煉已被證明可改善血糖控制，減少心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減輕體重，促進(jìn)健康。此外，高危人群進(jìn)行規(guī)律的鍛煉可預(yù)防糖尿病發(fā)生。在至少8周的結(jié)構(gòu)化鍛煉（Structured exercise）干預(yù)后，2型糖尿病患者A1C平均降低了0.66%，盡管BMI變化差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。較高強(qiáng)度的鍛煉與A1C與健康狀況更大程度的改善相關(guān)。

1.鍛煉頻率與類型

美國(guó)健康與國(guó)民服務(wù)部頒布了《美國(guó)人體力活動(dòng)指南》，指明18周歲以上的成年人應(yīng)每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度或75分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或兩種形式的等量結(jié)合。此外，指南建議成人每周也應(yīng)做2次以上的肌肉力量鍛煉，包括所有主要肌肉群。指南建議65歲以上成人，或殘障者，如果可能的話遵照指南或（如果不可以）盡可能的做些活動(dòng)。評(píng)估鍛煉對(duì)血糖控制效果的薈萃分析里的研究中運(yùn)動(dòng)頻率每周平均進(jìn)行3.4次，每次平均49分鐘。DPP生活方式干預(yù)措施包括每周150分鐘中等強(qiáng)度的鍛煉，有利于糖尿病前期患者的血糖控制。因此，建議糖尿病患者遵照適用于全人群的體力活動(dòng)指南進(jìn)行鍛煉是合理的。

漸進(jìn)性力量訓(xùn)練在改善老年2型糖尿病患者胰島素敏感性上的效果與有氧運(yùn)動(dòng)相當(dāng)甚至更大。臨床試驗(yàn)提供了強(qiáng)有力的證據(jù)證明老年2型糖尿病患者進(jìn)行力量訓(xùn)練可降低A1C水平，而2型糖尿病成人有氧運(yùn)動(dòng)與力量訓(xùn)練相結(jié)合具有疊加效果。

2.建議糖尿病患者進(jìn)行鍛煉前的評(píng)估

前面的指南建議在體力活動(dòng)開始前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的心血管危險(xiǎn)因素。深入的討論見“Ⅵ.A.5”。冠心病篩查與治療，及無癥狀糖尿病患者冠心病篩查等領(lǐng)域尚不完全清楚，近期ADA關(guān)于這方面的一項(xiàng)聲明指出不推薦常規(guī)進(jìn)行篩查。醫(yī)護(hù)人員在這個(gè)領(lǐng)域應(yīng)利用臨床經(jīng)驗(yàn)判斷。當(dāng)然，應(yīng)鼓勵(lì)高?；颊唛_始時(shí)進(jìn)行短期低強(qiáng)度鍛煉，逐漸增加強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間。

3.血糖控制不佳時(shí)的鍛煉

a.高血糖 當(dāng)1型糖尿病患者12～48小時(shí)缺乏胰島素及出現(xiàn)酮癥，鍛煉會(huì)加重高血糖與酮癥；因此，出現(xiàn)酮癥時(shí)應(yīng)避免高強(qiáng)度活動(dòng)。但是如果只是出現(xiàn)高血糖，而患者感覺良好，且尿和/或血中酮體陰性就推遲鍛煉是沒有必要的。

b.低血糖 對(duì)于使用胰島素和/或胰島素促泌劑的患者，如果沒有調(diào)整治療劑量或碳水化合物攝入，體力活動(dòng)會(huì)引起低血糖。處在這些治療情況下的患者應(yīng)在鍛煉之前葡萄糖水平低于100mg/dl（5.6mmol/L）時(shí)補(bǔ)充碳水化合物。由于沒有使用胰島素或胰島素促泌劑的糖尿病患者低血糖發(fā)生很少，建議不用對(duì)這些人采用預(yù)防措施。

4.存在特定糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥時(shí)的鍛煉

a.視網(wǎng)膜病變 存在增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）或嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變（NPDR）時(shí)，因?yàn)橛胁Ａw出血和視網(wǎng)膜脫落的風(fēng)險(xiǎn)，故禁忌做高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或力量訓(xùn)練。

b.外周神經(jīng)病變 神經(jīng)末梢疼痛感覺減低，導(dǎo)致皮膚破潰與感染及夏科氏關(guān)節(jié)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。前面指南已經(jīng)建議嚴(yán)重外周神經(jīng)病變患者應(yīng)進(jìn)行無負(fù)重運(yùn)動(dòng)。研究表明中等強(qiáng)度的步行不會(huì)使有外周神經(jīng)病變的患者足部潰瘍或再次潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加。所有外周神經(jīng)病變的患者應(yīng)穿適宜的鞋子，每天檢查足部有無損傷。任何有足部損失或開放性傷口的患者應(yīng)僅限做無負(fù)重運(yùn)動(dòng)。

c.自主神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變通過降低心血管系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)而增加運(yùn)動(dòng)損傷或負(fù)性事

155件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)體位性低血壓；損害體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)與夜視能力；無法預(yù)測(cè)的胃輕癱可致使碳水化合物吸收障礙，引發(fā)低血糖。自主神經(jīng)病變也與糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。糖尿病自主神經(jīng)病變的患者應(yīng)在開始更高強(qiáng)度的體力活動(dòng)前進(jìn)行心血管檢查。

d.蛋白尿和腎臟病變 體力活動(dòng)會(huì)急劇增加尿蛋白分泌。但是沒有證據(jù)證明高強(qiáng)度鍛煉會(huì)增加糖尿病腎臟疾病進(jìn)展率，因此沒有必要對(duì)糖尿病腎臟疾病患者進(jìn)行體力活動(dòng)給出特殊限制。

H. 心理社會(huì)學(xué)評(píng)估與治療

建議

心理與社會(huì)狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)作為糖尿病治療管理的一部分。（E）

心理社會(huì)學(xué)篩查與隨訪應(yīng)包括但不限于：對(duì)疾病的態(tài)度，對(duì)治療管理與結(jié)果的期待，情感/情緒，整體的和與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量，資源（經(jīng)濟(jì)、社會(huì)與情感），精神病史。（E）

心理社會(huì)問題的篩查包括自我管理不佳時(shí)會(huì)有的抑郁和糖尿病相關(guān)的痛苦、焦慮、進(jìn)食障礙和認(rèn)知功能損害。（C）

心理和社會(huì)問題會(huì)損害個(gè)體或家庭處理糖尿病的能力，進(jìn)而影響健康狀況。醫(yī)師應(yīng)在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)評(píng)估患者心理社會(huì)狀況，以更好的提供相應(yīng)的服務(wù)。

心理社會(huì)狀態(tài)篩查的關(guān)鍵時(shí)機(jī)包括診斷時(shí)、定期隨訪時(shí)、住院期間、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或當(dāng)血糖控制不佳時(shí)、生活質(zhì)量降低時(shí)。患者有可能在診斷時(shí)或醫(yī)療狀況改變時(shí)（如蜜月期結(jié)束時(shí)、需要強(qiáng)化治療時(shí)以及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)）顯示出心理脆弱性。

影響患者自我管理與健康結(jié)局的事件包括：對(duì)疾病的態(tài)度、對(duì)治療管理與結(jié)局的期待、情感/心境、總體的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、糖尿病相關(guān)痛苦，資源（經(jīng)濟(jì)、社會(huì)與情感）和精神疾病史。這些方面都有篩查工具可以應(yīng)用。熟悉糖尿病管理的醫(yī)護(hù)人員可發(fā)現(xiàn)精神健康問題的征兆有：不依從治療方案（自己或他人），抑郁伴自我傷害的可能性，妨礙型焦慮（debilitating anxiety，單獨(dú)存在或伴有抑郁），進(jìn)食障礙的癥狀，或嚴(yán)重影響判斷的認(rèn)知功能障礙。將心理評(píng)估與治療納入常規(guī)診治與護(hù)理，比等著問題出現(xiàn)或心理狀態(tài)惡化要好得多。雖然醫(yī)生可能感到?jīng)]有能力處理患者的心理問題，但將良好的醫(yī)患關(guān)系作為進(jìn)一步治療的基礎(chǔ)，可以增加患者愿意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)生的可能性。維護(hù)精神健康是糖尿病管理中非常重要的一方面。

I. 未達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)

由于各種原因，一些糖尿病患者與其醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)沒能達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)（表11）。重新審視治療方案時(shí)要對(duì)治療遇到的障礙進(jìn)行評(píng)估，如患者收入、健康教育、糖尿病抑郁（diabetes distress）、抑郁癥以及競(jìng)爭(zhēng)性需求包括與與家庭責(zé)任和動(dòng)力相關(guān)的需求。其他方法包括文化認(rèn)同和強(qiáng)化DSME，聯(lián)系醫(yī)學(xué)社會(huì)工作者協(xié)助醫(yī)保實(shí)施或改變藥物治療方案。諸如開始與增加SMBG、應(yīng)用CGM、與患者頻繁接觸、聯(lián)系精神科醫(yī)生或糖尿病治療專家等也會(huì)有一定作用。以SMBG結(jié)果為基礎(chǔ)教給患者應(yīng)用胰島素用量自我調(diào)節(jié)方法，對(duì)應(yīng)用胰島素的2型糖尿病患者也有一定幫助。

J. 并發(fā)疾病

疾病帶來的痛苦、外傷和/或多次手術(shù)會(huì)影響血糖控制與引發(fā)糖尿病酮癥或非酮癥高滲性昏迷、其他危及生命的狀態(tài)等，都需要緊急救治以預(yù)防并發(fā)癥與死亡的發(fā)生。任何惡化血糖控制的狀態(tài)都需要進(jìn)行多次的血糖、血尿酮體（酮癥患者）的監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)明顯的高血糖時(shí)需要臨時(shí)調(diào)整治療方案，如果伴發(fā)酮癥、嘔吐或意識(shí)模糊應(yīng)立即與糖尿病治療團(tuán)隊(duì)溝通。進(jìn)行非胰島素治療或只接受MNT的患者可臨時(shí)加用胰島素。要保證患者足夠的液體與能量攝入，因?yàn)樽≡翰∪酥刑悄虿』颊弑确翘悄虿』颊叩母腥竞兔撍l(fā)生率要高。

住院患者應(yīng)由糖尿病管理專家進(jìn)行治療。住院高血糖患者相關(guān)管理信息見“Ⅷ.A.”部分。糖尿病酮癥或非酮癥高滲狀態(tài)的治療信息見ADA高血糖危象聲明。

K. 低血糖

建議

葡萄糖（15～20g）是低血糖意識(shí)清楚患者首選措施，雖然其他形式的含有葡萄糖的碳水化合物也可以使用。如果治療15分鐘后SMBG結(jié)果顯示仍為持續(xù)低血糖，應(yīng)重復(fù)上述治療。一旦SMBG顯示血糖恢復(fù)正常，患者應(yīng)增加一次正餐或零食以預(yù)防低血糖重復(fù)發(fā)生。（E）

所有具有發(fā)生嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)因素的患者都應(yīng)準(zhǔn)備胰高血糖素，且應(yīng)教會(huì)這些患者的照顧者或家人注射方法。胰高血糖素注射不限于醫(yī)護(hù)人員。（E）

未察覺的低血糖癥患者或發(fā)生過一次與多次嚴(yán)重低血糖者，應(yīng)降低嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，以避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。（B）

低血糖是使用胰島素的1型糖尿病與2型糖尿病患者血糖控制的限制因素。低血糖治療（餐后血糖<70mg/dl）要求攝入葡萄糖或進(jìn)食含碳水化合物的食物。葡萄糖產(chǎn)生的升血糖效應(yīng)比食物中其他類型碳水化合物要好。雖然純葡萄糖是首選治療措施，但任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物都可以升高血糖。進(jìn)食脂肪可能阻礙并延遲快速升血糖反應(yīng)。除非恢復(fù)后進(jìn)食，否則胰島素持續(xù)作用或胰島素促泌劑使用可能導(dǎo)致低血糖頻發(fā)。

嚴(yán)重低血糖（患者需要另一人協(xié)助，無法口服碳水化合物進(jìn)行治療或意識(shí)喪失）應(yīng)遵醫(yī)囑使用胰高血糖素急救包治療。醫(yī)生應(yīng)教給與糖尿病患者關(guān)系較近或照護(hù)糖尿病低血糖患者的人（家人、室友、學(xué)校員工、兒童照護(hù)者、機(jī)構(gòu)員工或同事）如何使用急救包。安全注射胰高血糖素不限于醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)應(yīng)確保使用未過期的胰高血糖素。

預(yù)防低血糖是糖尿病管理的重要內(nèi)容。教會(huì)糖尿病患者平衡胰島素、碳水化合物攝入和運(yùn)動(dòng)鍛煉的關(guān)系是一個(gè)必需的但并不充分的措施。1型糖尿病患者與2型糖尿病胰島素嚴(yán)重缺乏的患者，低血糖癥狀不明顯或低血糖相關(guān)自發(fā)癥狀消失，都會(huì)嚴(yán)重?fù)p害嚴(yán)格的血糖控制與生活質(zhì)量。激素釋放反饋調(diào)節(jié)與自主反應(yīng)缺乏既是低血糖發(fā)生的高危因素也可由低血糖引發(fā)。打破這個(gè)“惡性循環(huán)”的方法就是幾周內(nèi)避免發(fā)生低血糖，已經(jīng)證明這種方法可以在一定程度上改善大部分患者反饋調(diào)節(jié)和自覺癥狀。因此，對(duì)于有過一次或多次嚴(yán)重低血糖事件的患者，短期內(nèi)放松血糖控制目標(biāo)是有益的。

L. 免疫接種

建議

年齡≥6個(gè)月的糖尿病患者每年需要接種流感疫苗。（C）

所有年齡≥2歲的糖尿病患者都需要接種肺炎球菌疫苗。年齡大于64歲患者如果在65歲以前接種過肺炎球菌疫苗并且已經(jīng)接種超過5年，建議其再次接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他的免疫損害狀態(tài)，如器官移植后。（C）

流感與肺炎是老年慢性病患者常見的可預(yù)防的高致病性與致死性感染性疾病。雖然針對(duì)糖尿病患者流感與肺炎球菌肺炎致病性與致死性的研究報(bào)道非常有限，但對(duì)于各種慢性疾病包括糖尿病患者的觀察性研究結(jié)果顯示，這些情況的出現(xiàn)與住院期間流感及其并發(fā)癥增加有關(guān)。糖尿病患者容易感染肺炎球菌肺炎，有報(bào)道其院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)很高，致死率達(dá)到50%。

安全有效的疫苗能顯著降低這些感染性疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，流感疫苗被證明可在流感流行期降低糖尿病相關(guān)住院率79%。大量研究證明糖尿病患者對(duì)這些疫苗有較好的血清學(xué)和臨床反應(yīng)。疾病預(yù)防與控制中心疫苗接種專家委員會(huì)建議所有糖尿病患者接種流感與肺炎球菌疫苗(http://www.cdc.gov/vaccines/recs/）。糖尿病患者預(yù)防流感與肺炎的全面討論見該網(wǎng)站上的技術(shù)評(píng)審與聲明。[未完]