我國社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦模式的優(yōu)化分析

陳 月，王君美

(南開大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，天津 300071)

1 經(jīng)辦模式比較與我國現(xiàn)狀分析

1.1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦模式比較

在實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家中，保險(xiǎn)基金的經(jīng)辦管理模式受到各國的經(jīng)濟(jì)體制、政治、歷史、文化以及商業(yè)保險(xiǎn)市場的發(fā)達(dá)程度等因素的共同影響，形成了政府授權(quán)、非盈利性民間組織經(jīng)辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦、各類醫(yī)療疾病保險(xiǎn)基金會(huì)經(jīng)辦，以及政府機(jī)制直接經(jīng)辦等多種形式，主要國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦情況詳見表1。鑒于非盈利性民間組織、各類醫(yī)療疾病基金會(huì)與商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的原則與運(yùn)作方式基本類似，本文將其統(tǒng)稱商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。為此，本文將社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦模式定義為兩類，即政府授權(quán)、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，政府設(shè)立、政府機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦。

1.1.1 政府授權(quán)、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦

在這種經(jīng)辦模式下，政府的職責(zé)是在法律框架下，規(guī)劃、規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，主要制訂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)章制度，保障參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，一般不提供保險(xiǎn)資金或給予少量補(bǔ)貼。具體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由非政府部門或醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以選擇靈活的市場化管理方式。一是對(duì)于法律規(guī)定范圍內(nèi)的參保人，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能由于參保人的年齡、健康狀況以及家庭的贍養(yǎng)人數(shù)等原因而進(jìn)行選擇參保。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任采取措施將規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用足額征繳到位，沒有權(quán)利對(duì)有繳費(fèi)義務(wù)的人員免除繳費(fèi)。三是必須保證法律規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍和水平，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有削減待遇范圍和水平的權(quán)利，但在法律規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金范圍內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取一些措施，提高參保人的待遇。四是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。五是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過合同的形式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法和標(biāo)準(zhǔn)。六是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受到行政和法律的監(jiān)督，以確保參保人的利益得到落實(shí)。代表國家有德國、法國、日本和荷蘭。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，許多疾病的治愈率都得到了很大提高，這使得各國醫(yī)療費(fèi)用開支快速增加。醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和疾病譜的變化導(dǎo)致各國政府面臨著日益嚴(yán)重的醫(yī)療保障財(cái)務(wù)危機(jī)，很多國家都面臨著醫(yī)療保障制度的改革。為此，很多國家都在醫(yī)療保障領(lǐng)域引入競爭機(jī)制，允許承保的保險(xiǎn)公司之間競爭，提高服務(wù)效率，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭，試圖降低醫(yī)療費(fèi)用支出（cutler，2002）。美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家經(jīng)過近20多年的實(shí)踐探索，提出醫(yī)療服務(wù)市場中普遍存在的道德風(fēng)險(xiǎn)可以通過市場競爭機(jī)制和管理式醫(yī)療的經(jīng)營模式進(jìn)行有效控制（Cutler，2000；Ma and Riordan，2002）。 因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有助于降低各國整體醫(yī)療費(fèi)用開支。繼荷蘭政府1987年通過立法提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的競爭之后，德國政府1993年、1997年相繼改革立法醫(yī)療保險(xiǎn)體系，允許全體民眾自由選擇競爭性的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但競爭程度存在監(jiān)管限制。

表1 主要國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，適度引導(dǎo)民眾參與協(xié)商，增加了民眾自由選擇投保單位的權(quán)利。根據(jù)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理，與獨(dú)家政府機(jī)構(gòu)經(jīng)辦相比，在保證民眾獲取基本醫(yī)療保障程度不降低的情況下，增加了民眾的選擇性，從全社會(huì)的角度來看，這本身就是帕累托效率的提高，增進(jìn)了社會(huì)福利。同時(shí)，加強(qiáng)民眾參與經(jīng)營及監(jiān)督機(jī)制，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營效率，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

另外，從商業(yè)保險(xiǎn)來看，參與經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展也至關(guān)重要。首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司獲取了寶貴的疾病數(shù)據(jù)庫資源，才能發(fā)揮其專業(yè)的精算技術(shù)優(yōu)勢。這既為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的收支平衡提供了技術(shù)支持，也為其高端健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)獲取了經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。其次，樹立良好的誠信口碑，培養(yǎng)商業(yè)性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的客戶資源。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，與民眾生活密切相關(guān)，將受到政府的規(guī)范監(jiān)管，其行業(yè)也要嚴(yán)格自律。第三，增加了與醫(yī)療服務(wù)提供者的談判實(shí)力。防范道德風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療費(fèi)用開支，商業(yè)保險(xiǎn)公司不但要有談判動(dòng)力，談判實(shí)力更為重要。通過經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，擁有了醫(yī)療服務(wù)提供方的客戶資源，增加了談判籌碼。開展管理式醫(yī)療的保險(xiǎn)公司也才能發(fā)揮其控制醫(yī)療費(fèi)用開支的作用。

1.1.2 政府設(shè)立、政府機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦

由于社會(huì)保險(xiǎn)產(chǎn)品體現(xiàn)出更多的公共物品屬性 （邵全權(quán)，陳佳：2009），而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社保保險(xiǎn)的重要支柱，其自然屬于公共物品。如果一件物品在消費(fèi)上具有嚴(yán)格的非排他性和非競爭性，我們就稱其為純公共物品，比如國防、治安等公共服務(wù)，這些純公共物品毫無疑問需要政府來提供。而如果一件物品在消費(fèi)上不能同時(shí)滿足嚴(yán)格的非排他性和非競爭性，但也不屬于完全的排他性和競爭性，我們稱其為次公共物品。像教育、衛(wèi)生、社會(huì)保險(xiǎn)等社會(huì)服務(wù)產(chǎn)品，具有消費(fèi)的非排他性沒有問題，不會(huì)因?yàn)槟承┤讼M(fèi)而造成其他人無法消費(fèi)；但確不能滿足消費(fèi)的非競爭性，即在公共資源一定的情況下，某些人消費(fèi)了一定量物品其他人能夠消費(fèi)的量必然減少，因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于準(zhǔn)公共物品。次公共物品可以由政府機(jī)構(gòu)直接提供，代表地區(qū)中國臺(tái)灣，但并非必須由政府提供。

在這種經(jīng)辦模式下，政府機(jī)構(gòu)同時(shí)具有政策制定者、經(jīng)營者與監(jiān)管者的多重角色，其具有執(zhí)行力強(qiáng)的積極優(yōu)勢。在制度體系建立初期，有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的順利實(shí)施。而且具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。但相應(yīng)的制度成本也比較高：機(jī)構(gòu)行政開支，官僚的無效率與尋租行為。同時(shí)民眾參與決策、管理和監(jiān)督程度具有一定局限性。

2.2 我國社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理現(xiàn)狀

至2020年，我國將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民、人人享有的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三個(gè)板塊組成。一般來說，前兩個(gè)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)板塊由社保部門管理和經(jīng)辦，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理和經(jīng)辦。然而城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合板塊在籌資與運(yùn)作方面具有相似性，有些地區(qū)將這兩個(gè)板塊統(tǒng)一運(yùn)作，如浙江嘉興市、江蘇常熟市建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)保制度，由市衛(wèi)生局下設(shè)的新農(nóng)合管理中心統(tǒng)一管理。洛陽市政府將全市的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作交由中國人壽承辦。而在全國其他地區(qū)，每個(gè)地區(qū)之間的差異也比較大，沒有統(tǒng)一的模式，但有一點(diǎn)是共同的，即以政府部門為主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司只在個(gè)別地區(qū)參與經(jīng)辦。

至2008年底，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口總數(shù)已超過11.3億人。其中，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)3.18億人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)8.15億人，共有2729個(gè)縣開展了新農(nóng)合。按照1:5000的人頭比例計(jì)算（國際最高水準(zhǔn)），各類醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加總起來需要26萬工作人員，而截至2008年底全國五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員還不足14萬，伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足的問題日趨明顯（楊燕綏，2009）。為此，地方政府必須在擴(kuò)充人員編制、提高經(jīng)辦能力與委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦之間做出選擇，多數(shù)則選擇了前者。國家在新醫(yī)改文件中關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦問題的政策導(dǎo)向已經(jīng)非常明確，關(guān)鍵是地方政府如何落實(shí)，是否需要從國家層面加以引導(dǎo)，向政府機(jī)構(gòu)經(jīng)辦還是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦引導(dǎo)？

2 基于福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的數(shù)理模型構(gòu)建與推導(dǎo)

通過上文分析初步判斷，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦可以提高社會(huì)福利，實(shí)現(xiàn)帕累托該進(jìn)，然而我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦現(xiàn)狀確是政府機(jī)構(gòu)的絕對(duì)主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司只在個(gè)別地區(qū)參與經(jīng)辦。下面將基于福利經(jīng)濟(jì)學(xué)，通過構(gòu)建數(shù)理模型來論證上文的結(jié)論，并試圖對(duì)我國當(dāng)前現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)價(jià)與解釋。

2.1 模型構(gòu)建

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場反需求函數(shù)為p=1-Q

2.1.1 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府部門來管理運(yùn)作

假定其邊際成本為c，其中，0＜c＜1，管理部門的目標(biāo)是保障社會(huì)福利最大化，即最大化 sws=(p-c)Qs+1/2(1-p)·Qs，前一部分(p-c)Qs為管理部門的盈余，后一部分1/2(1-p)·Qs為享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的民眾所獲得的消費(fèi)者剩余。下標(biāo)S表示為完全政府管理部門。

均衡結(jié)果，Qs=1-c,p=c，sws=1/2(1-c)2

2.1.2 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司管理經(jīng)辦

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，遵循非盈利原則，只收取很低的管理費(fèi)，而且具有競爭性，因此運(yùn)作效率相對(duì)較高，假定邊際成本為零。同時(shí)，由于經(jīng)辦社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)給商業(yè)保險(xiǎn)公司帶來數(shù)據(jù)庫信息、客戶資源、談判勢力等益處，產(chǎn)生溢出效應(yīng)，則商業(yè)保險(xiǎn)公司的利潤函數(shù)為πP=p·QP+αQP，其中前一部分p·QP為經(jīng)辦社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)得到的直接盈余，后一部分αQP是為開展其它商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)帶來的溢出效應(yīng)，社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)模QP越大，商業(yè)保險(xiǎn)公司自身的吸收能力α越強(qiáng) （0＜α＜1），該溢出效應(yīng)就越大。社會(huì)福利swP=πP+1/2(1-p)QP。

均衡結(jié)果，QP=(1+α)/2，p=(1-α)/2，πP=1/4(1+α)2，swP=3/8(1+α)2

2.2 模型推導(dǎo)

比較sws與swp，對(duì)兩種經(jīng)辦模式做出判斷，考察社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦是否能夠增進(jìn)社會(huì)福利時(shí)，取決于swS-swP=1/2(1-c)2-3/8(1+α)2的符號(hào)，而該符合可以為正也可以為負(fù)，受c與α取值的影響，由此可以初步判定社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦未必一定能夠增進(jìn)社會(huì)福利，受商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營效率及其對(duì)經(jīng)辦社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)所產(chǎn)生溢出效應(yīng)的消化吸收能力的影響。由此，我們可以得出以下兩個(gè)定理。

3 結(jié)論與政策建議

數(shù)理推導(dǎo)結(jié)果顯示，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠優(yōu)化社會(huì)福利，而且是有條件的，取決于商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)作效率以及有效運(yùn)用疾病數(shù)據(jù)庫、客戶信息等資源開拓高端健康保險(xiǎn)市場的能力。當(dāng)前我國保險(xiǎn)市場中，由于網(wǎng)點(diǎn)限制等，只有前幾家大公司的經(jīng)辦能力較強(qiáng)、運(yùn)作效率較高，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以政府機(jī)構(gòu)經(jīng)辦為主導(dǎo)、個(gè)別商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦的現(xiàn)狀與模型推導(dǎo)結(jié)果一致。更為重要的是，模型結(jié)果印證了經(jīng)驗(yàn)判斷，給予我們啟示：一是，政府授權(quán)、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦這一模式，提高了社會(huì)福利水平，帶來社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)共贏發(fā)展的局面，進(jìn)一步協(xié)調(diào)了社會(huì)服務(wù)的公平性與保險(xiǎn)市場的效率性；二是，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的穩(wěn)步發(fā)展是提高社會(huì)福利的前提條件，商業(yè)保險(xiǎn)公司亟待提高服務(wù)經(jīng)辦、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、市場拓展、以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制能力。為此，本文提出以下政策建議。

首先，從國家的層面進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)地方政府利用市場機(jī)制的引導(dǎo)，降低社保、衛(wèi)生等主管部門對(duì)部門利益的過度考慮，將更多的政府資源向制定規(guī)則、規(guī)范監(jiān)督等方面引導(dǎo)，而不是具體的業(yè)務(wù)經(jīng)辦。在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，商業(yè)保險(xiǎn)公司的網(wǎng)點(diǎn)與服務(wù)能力完全能夠達(dá)到服務(wù)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的需要，洛陽市政府與中國人壽的成功合作給我們提供了很好的示范效應(yīng)。

其次，重視培養(yǎng)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的穩(wěn)步發(fā)展。發(fā)達(dá)國家政府與市場混合保險(xiǎn)制度的興起提示我們，為應(yīng)對(duì)人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用開支的不斷上漲，維持醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用不可或缺。

第三，鼓勵(lì)發(fā)達(dá)地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)，同時(shí)社保、衛(wèi)生與保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)配合，政府設(shè)計(jì)民眾的基本醫(yī)療保障范圍，制定保險(xiǎn)公司的市場行為規(guī)則，及其對(duì)市場的監(jiān)督管理規(guī)則。以維護(hù)民眾權(quán)益、規(guī)范市場行為。

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