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    京滬兩地看病調(diào)查
    ——京滬兩地普通門診看一次感冒平均藥費分別為91.07元和97.67元

    2010-10-20 00:55:46李璐瑒姚寶瑩劉曉慧
    首都食品與醫(yī)藥 2010年5期
    關(guān)鍵詞:專家門診兩地金額

    本刊記者◎李璐瑒 姚寶瑩 劉曉慧 費 菲

    如今新醫(yī)改正如火如荼地進行,更有人將2009年稱為“醫(yī)改元年”。在中央要求“加快醫(yī)改步伐”,“減輕群眾看病負擔”的今時今日,“看病貴”的堅冰似已有所松動。本刊多名記者在2010年年初,對北京的45家和上海的34家二、三級醫(yī)院進行了暗訪,其中包括北京的三級甲等醫(yī)院27家,三級乙等醫(yī)院1家,三級合格醫(yī)院4家,二級甲等醫(yī)院13家;上海的三級甲等醫(yī)院18家,三級門診部2家,二級甲等醫(yī)院14家,調(diào)查方式為記者掛呼吸內(nèi)科的號就診,主訴為“喉嚨痛2天,頭痛,偶有咳嗽,無發(fā)熱等其他癥狀”,不接受實驗室及放射檢查。本次到醫(yī)院暗訪的記者中有個別記者確實在感冒中,大多為健康記者。此外,記者還就京滬兩地就醫(yī)的多方面情況進行了調(diào)查,包括抗菌藥使用情況、診療過程、就診、候診時間等等。最后,記者請北京友誼醫(yī)院門診部原主任、急診科原主任、著名內(nèi)科專家劉鳳奎教授對本次調(diào)查結(jié)果進行了點評。

    暗訪的京滬79家醫(yī)院中,只有北京大學第一醫(yī)院專家門診沒有開出用藥處方

    本次調(diào)查結(jié)果顯示:北京普通門診看一次感冒平均藥費為91.07元,上海普通門診看一次感冒平均藥費為97.67元;北京普通門診開出的處方最高金額為300.64元,最低金額為17.7元;上海普通門診開出的處方最高金額為200.5元,最低金額為29元;北京專家門診看一次感冒平均藥費為89.66元,上海專家門診看一次感冒平均藥費為92.24元;北京專家門診開出的處方最高金額為237.6元,最低金額為0元;上海專家門診開出的處方最高金額為201.7元,最低金額為29元。

    ▲大醫(yī)院的門診掛號隊伍排成“長龍”,陣勢不亞于春運購票

    在抗菌藥物使用方面,北京有23家醫(yī)院普通門診開出了含有抗菌藥物的處方,占51.11%;上海有23家醫(yī)院普通門診開出了含有抗菌藥物的處方,占71.88%(見附表5)。其中,北京的復(fù)興醫(yī)院和上海的控江醫(yī)院、市東醫(yī)院都開出了抗菌藥物的輸液處方,北京積水潭醫(yī)院開出了含2種口服抗菌藥物的處方。北京海淀醫(yī)院和上海長海醫(yī)院在記者過敏史不詳?shù)那闆r下開出了阿莫西林。

    調(diào)查中,北京7家醫(yī)院的專家門診中,有4家開出了抗菌藥物,占57.14%;上海5家醫(yī)院的專家門診中,有3家開出了抗菌藥物,占60%(見附表6)。特別值得一提的是,北京大學第一醫(yī)院的一位專家沒給記者開出任何藥,并告知記者“因為年輕,多喝水多休息就可以了,用不著吃藥?!边@也是本次暗訪調(diào)查中,記者暗訪的79家醫(yī)院中遇到的惟一一位沒有開藥的醫(yī)生。此外,三級醫(yī)院的專家處方平均價明顯低于二級醫(yī)院。

    對于零售藥店銷售處方藥的情況,記者分別對北京和上海的部分藥店進行了暗訪。在北京城八區(qū)共暗訪了40家藥店,有4家藥店在沒有處方的情況下同意賣給記者抗菌藥,其他藥店均拒絕了記者的要求;在上海,記者隨機調(diào)查了散布于黃埔區(qū)、盧灣區(qū)、靜安區(qū)、徐匯區(qū)的42家藥店,有5家藥店在沒有處方的情況下同意賣給記者抗菌藥,其他藥店同樣拒絕了記者的要求。記者在上海楊浦的一家雷允上藥店,拿著醫(yī)院開具的“阿莫西林克拉維酸鉀分散片”的處方要求購買阿莫西林膠囊,因為劑型不同遭到了藥店店員的拒售。在上海,還有一家藥店店員告訴記者,感冒沒必要吃抗生素,應(yīng)該吃中成藥,效果比較好。

    京滬兩地同時存在就診時間短、候診時間長的現(xiàn)象

    雖然京滬兩地門診就醫(yī)在藥費方面幾乎沒有差別,但是掛號費和診療費用的差別較大:北京三甲和二甲醫(yī)院普通門診的掛號費分別為5元和3.5元,上海三甲和二甲醫(yī)院普通門診的掛號費分別為14元和10元,約是北京的三倍;北京的專家號分別為7元、9元和14元,且不論節(jié)假日;上海的專家門診號平時為14元、17元和20元,部分醫(yī)院周六日專家門診號為50元、80元和100元(非特需門診)。

    參與本次暗訪的記者普遍發(fā)現(xiàn),在京滬兩地一些大型的三甲綜合醫(yī)院,無論上午下午,就診的病人都絡(luò)繹不絕,沒有明顯的就診高峰低谷,像北京大學人民醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院等,從早到晚都是人滿為患,記者在這些醫(yī)院的候診時間均超過一個小時。同樣是三級醫(yī)院,一些知名度不像上述幾家醫(yī)院那么高的醫(yī)院一到下午,看病排隊的時間明顯縮短。而在一些二級醫(yī)院,下午去看感冒幾乎不用分診,掛了號就能看上。

    ▲有些醫(yī)院的分診護士任由患者自己去醫(yī)生診室扎堆,醫(yī)生接診也不按掛號順序,誰擠在前面就先給誰看

    而關(guān)于就診時間,京滬兩地的醫(yī)院也基本一致,平均在三分半左右(不包括測體溫和在電腦上找藥的時間)。有的醫(yī)院的醫(yī)生做了簡單的咽部檢查和肺部檢查,一分鐘之內(nèi)就開出了處方。記者在北京垂楊柳醫(yī)院的專家號就診時,醫(yī)生只用自然光看了看記者的咽部,連手電筒和壓舌板都沒有用,幾秒鐘后就開出了包括阿奇霉素在內(nèi)的共89.3元的藥。并且該醫(yī)生似乎特別注重病人的銜接,記者剛坐到桌邊,她就看著電腦叫下一個病人候診。

    記者在暗訪中觀察到,京滬各大醫(yī)院的多數(shù)診室旁都設(shè)有分診臺,一般配有一到兩名護士,按照掛號的順序安排病人候診和就診,上海的一些三甲醫(yī)院甚至配備了拿號機。但是記者發(fā)現(xiàn),有些醫(yī)院的分診工作被人為復(fù)雜化,甚至不如不分診。還有的醫(yī)院分診臺形同虛設(shè),任由患者自己去醫(yī)生診室扎堆。

    中醫(yī)院堅持以中醫(yī)藥為主,但“簡便驗廉”優(yōu)勢在北京無明顯體現(xiàn)

    記者在京滬兩地共調(diào)查了15家中醫(yī)醫(yī)院,其中北京有7家,上海有8家,這15家中醫(yī)醫(yī)院開具的處方均以中成藥為主,北京和上海分別有一家醫(yī)院開具的了疏風清熱解表的湯藥方劑。其中北京7家中醫(yī)醫(yī)院中,處方金額最高的是217.16元,處方金額最低的是45.46元,平均處方金額為114.33元,比北京被調(diào)查的西醫(yī)醫(yī)院的平均處方金額高出27.54元。上海8家中醫(yī)醫(yī)院中,處方金額最高的是110.4元,處方金額最低的是29元,平均處方金額是75.56元,比上海被調(diào)查的西醫(yī)醫(yī)院的平均處方金額低了近31元(見附表7)。

    從本次的調(diào)查結(jié)果來看,京滬兩地的中醫(yī)醫(yī)院開的大多是中成藥,保持了中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色,但中醫(yī)的“簡便驗廉”在北京完全沒有體現(xiàn)出來。北京的中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)生也如同西醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生一樣要求記者做血常規(guī)、胸片等檢查中的一項或兩項。

    記者在北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院就診時,接診的大夫是個年輕女大夫,態(tài)度非常好,熱情招呼記者和后面的一位患者進到暖和的診室內(nèi)等候,輪到記者看病時,用手電筒和壓舌板仔細查看了記者的咽部情況,說右邊有潰瘍面,又摸了腮下兩邊的淋巴結(jié),說扁桃體沒有腫大但淋巴有點突出,用聽診器做肺部檢查說支氣管有點擴張,沒有大事。了解到記者是自費病人后,大夫一邊寫處方一邊說開的藥不貴,要堅持吃才能好她說中藥治療感冒的效果比西藥好,問過記者愿不愿意熬湯藥之后,旋即給記者開出了217.16元的中成藥。

    京滬兩地就醫(yī)程序各有所長

    北京市對病歷手冊進行了統(tǒng)一,目前使用的《北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊》由北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一印制,可在全市任何醫(yī)療機構(gòu)首診、復(fù)診時使用,并且在各醫(yī)院就診掛號室都可以買到,統(tǒng)一定價5毛錢。

    上海市各醫(yī)院的病歷手冊目前尚未完全統(tǒng)一,但都免費提供。雖然比起北京的病歷手冊要薄很多,有的甚至只有一張紙,但是在上海市醫(yī)聯(lián)聯(lián)網(wǎng)范圍內(nèi)的23家醫(yī)院的病歷手冊可以通用。上海市醫(yī)聯(lián)在全市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對患者的臨床資料進行全程統(tǒng)一存管,并以此為基礎(chǔ)實現(xiàn)信息共享和協(xié)同醫(yī)療服務(wù),旨在方便患者就醫(yī),提高診療質(zhì)量以及降低診療費用。

    另外,初次到醫(yī)院就診時患者大都要辦一張磁卡,用來記錄就診信息。現(xiàn)在北京大多數(shù)醫(yī)院的就診磁卡辦理都是免費的,這也造成了一定的資源浪費。記者在本次暗訪過程中發(fā)現(xiàn),有些病人因為磁卡是免費的,看一次病以后就隨意丟棄了。在上海,就診磁卡的辦理手續(xù)費統(tǒng)一為1.5元,部分二級醫(yī)院為1.6元,并且同病歷手冊一樣,上海市醫(yī)聯(lián)聯(lián)網(wǎng)范圍內(nèi)的23家醫(yī)院之間的就診磁卡也可以通用,這在很大程度上避免了病人對磁卡的隨意丟棄。

    目前北京各大醫(yī)院的門診大廳內(nèi)都能見到導(dǎo)醫(yī)臺,而且大都有2~3名導(dǎo)醫(yī)人員在回答病人的問題。但是導(dǎo)醫(yī)人員的工作內(nèi)容應(yīng)該包括哪些?病人的哪些問題是導(dǎo)醫(yī)必須解答的?北京市目前似乎還沒有明確的規(guī)定。而為了迎接馬上到來的世博會,上海早在兩年多以前,就在全市70余家二級甲等以上醫(yī)院的門診大廳內(nèi)建立起統(tǒng)一標識、統(tǒng)一規(guī)范的“便民服務(wù)中心”,這在全國衛(wèi)生系統(tǒng)也屬率先之舉。據(jù)記者了解,上海市各醫(yī)院“便民服務(wù)中心”實行“首問負責制”,工作人員統(tǒng)一掛牌上崗,統(tǒng)一提供導(dǎo)醫(yī)、咨詢、預(yù)約、便民服務(wù)四大便民措施,大到介紹就醫(yī)流程、安排病人預(yù)約,小到出借輪椅、提供飲用水甚至針線、雨傘等,將方便病人就醫(yī)的工作做得細致周到。但令人遺憾的是,本次暗訪過程中記者也發(fā)現(xiàn),工作時間內(nèi),“便民服務(wù)中心”無人在崗的情況不止在一家醫(yī)院出現(xiàn)。

    尷尬的電子處方

    記者在就診過程中發(fā)現(xiàn),當前京滬兩地醫(yī)院中大部分都實現(xiàn)了電子處方。在部分實行電子處方的醫(yī)院,患者只有在交費后到藥房取藥時才能領(lǐng)取處方,不交費則拿不到醫(yī)生處方。

    在北京華信醫(yī)院,醫(yī)生在電腦上開完藥方后告訴記者,現(xiàn)在可以去交費取藥,然后到藥房領(lǐng)取處方。記者只好把病歷本上的天書般的醫(yī)囑記錄拿到交費處劃價,共計107.2元。記者發(fā)現(xiàn),在華信醫(yī)院的診室外貼著這樣的說明:只有交費后,到藥房取藥時才能領(lǐng)取處方。

    記者暗訪中還遇到過這樣的情況,北京某三級醫(yī)院的大夫用手電筒隨便查看了一下,就給記者開出165.69元的處方,當記者要回掛號費專用收據(jù)時,她問記者要那個有什么用,當記者說可以由家人報銷時,她主動說,可以幫你開你家人的名字用醫(yī)保報銷。

    專家點評

    針對本次記者對京滬兩地醫(yī)院的暗訪情況,劉鳳奎教授對醫(yī)生用藥情況和接診環(huán)節(jié)進行了點評。

    劉鳳奎教授認為,本次調(diào)查從記者的主訴、身體狀況、醫(yī)生的接診檢查、診斷情況看,有相當一部分醫(yī)院的聯(lián)合用藥過多,西醫(yī)開中藥情況普遍,造成用藥量過大,價格過高;同時使用抗菌藥均沒有必要。特別是有的醫(yī)院用到兩種或兩種以上抗生素,甚至有的處方上的抗生素既有輸液又有口服,顯然是不合理的。

    劉鳳奎教授也表示,同樣診斷是“上感”,醫(yī)生的用藥可能會不一樣。所以,越是三級醫(yī)院、越是有經(jīng)驗的醫(yī)生,也許考慮得越多,尤其在醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,在舉證責任倒置的今天,醫(yī)護人員為了減少不必要的麻煩,會給以預(yù)防性抗生素治療。

    關(guān)于醫(yī)生的診療時間長短,劉鳳奎教授表示,候診時間長,真正診療時間卻很短,是目前患者就醫(yī)時意見最大、反應(yīng)最強烈的一大問題。在這個問題上,首先目前沒有一個很具體的規(guī)定,其次這是因人而異的,每個病人病情不同,有的復(fù)雜,有的較簡單,因而醫(yī)生的診療時間就有差別。但是1~2分鐘就打發(fā)一個病人顯然是比較短的。據(jù)劉教授介紹,過去衛(wèi)生部曾有相關(guān)規(guī)定,內(nèi)科住院醫(yī)師每天要看22~23位病人,主治醫(yī)師要看18位病人。而目前有的醫(yī)生甚至一天能看到80位病人。之前有媒體報道,目前每名患者平均就診時間只有20分鐘,對此很多患者不滿。劉教授表示,如果能達到20分鐘那顯然已經(jīng)很不錯了,但是不可能強求每位病人都能看到20分鐘。按照上面說的計算,原本一天看80位病人的醫(yī)生,如果給每位病人都看上20分鐘,一天就只能看24位病人(按一天8小時工作時間計算),這就意味著有56位病人看不上病了。

    附表1 北京地區(qū)45家醫(yī)院普通門診診療過程及處方情況統(tǒng)計表(按處方金額降序排列)

    注:標記“*”的,表明暗訪過程中記者確實患有感冒,但無發(fā)熱癥狀

    附表2 上海地區(qū)32家醫(yī)院普通門診診療過程及處方情況統(tǒng)計表(按處方全額降序排列)

    注:標記“*”的,表明暗訪過程中記者確實患有感冒,但無發(fā)熱癥狀

    附表3 北京地區(qū)7家醫(yī)院專家門診診療過程及處方情況統(tǒng)計表(按處方金額降序排列)

    附表4 上海地區(qū)5家醫(yī)院專家門診診療過程及處方情況統(tǒng)計表(按處方金額降序排列)

    附表5 京滬兩地醫(yī)院普通門診處方金額及抗菌藥使用比例統(tǒng)計

    附表6 京滬兩地部分醫(yī)院專家門診處方金額及抗菌藥使用比例統(tǒng)計

    附表7 京滬兩地中醫(yī)院處方統(tǒng)計

    相關(guān)鏈接

    2002年和2005年,《首都醫(yī)藥》雜志曾兩次對北京市40余家大中型綜合性醫(yī)院進行了“看一次感冒要花多少錢”的暗訪調(diào)查,調(diào)查方式與本次調(diào)查相同,兩次調(diào)查的醫(yī)院全部開具了用藥處方,并且處方中存在抗菌藥物使用不合理的情況。

    第一次調(diào)查中,平均處方金額為96.54元,抗菌藥物的使用比例為65.31%;第二次調(diào)查中,平均處方金額為111.67元,抗菌藥物的使用比例為79.17%。同前兩次相比,本次調(diào)查結(jié)果顯示,北京地區(qū)看一次感冒的平均藥價和抗菌藥使用比例均顯著下降,由此表明“看病貴”以及不合理用藥已有所改善。

    本刊三次暗訪調(diào)查情況匯總

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