面肌痙攣微血管減壓術(shù)中監(jiān)測異常肌反應(yīng)的作用

劉清軍，張云鶴，朱 軍，李建民，張建寧

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300052；2.華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

大量的研究表明，面神經(jīng)根部受到血管壓迫可能是導(dǎo)致面肌痙攣的主要原因，采用微血管減壓術(shù)(micro-vascular decompression,MVD)治療面肌痙攣已被廣泛應(yīng)用于臨床，但仍有10%～30%的患者療效不滿意。目前，術(shù)中對壓迫責(zé)任血管的判斷主要依賴術(shù)者的主觀經(jīng)驗，且術(shù)中缺乏客觀的指標(biāo)證實手術(shù)減壓的效果，這可能是影響手術(shù)療效的重要原因。筆者采用術(shù)中檢測異常肌反應(yīng) (abnormalmuscle response,AMR)來判斷責(zé)任血管，評估減壓效果，明顯地提高了手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年8月～2008年8月，我科收治面肌痙攣患者32例，其中男性14例，女性18例；年齡 31～62 歲，平均（45.8±10.2）歲；患側(cè)為左側(cè) 13例，右側(cè) 19例。病程 2～23年，平均（12.3±7.2）年。全部患者術(shù)前行CT或MRI檢查，排除橋小腦角區(qū)其它病變。術(shù)前常規(guī)行顱腦3D-TOF-MRA檢查了解面神經(jīng)根部與周圍血管的關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻插管，取側(cè)臥位，采用平外耳孔乳突根部橫直切口，切口長度4.0 cm。在橫竇乙狀竇交匯處鉆孔，擴(kuò)大骨窗約2.0 cm×2.0 cm，顯露乙狀竇邊緣，硬膜十字形切開，顯微鏡下剪開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，牽開小腦，暴露面神經(jīng)根部，松解壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管，在血管與腦干之間墊入Teflon棉片。

1.3 監(jiān)測方法 氣管插管全麻后停用肌松劑。開顱前將刺激電極刺入患側(cè)眼輪匝肌用以刺激面神經(jīng)顴支，記錄電極刺入患側(cè)口輪匝肌用以記錄誘發(fā)肌電圖，電極均采用針電極。使用丹麥Dantec公司生產(chǎn)Keypoint肌電/誘發(fā)電位儀。刺激參數(shù)：方波刺激，波寬0.lms，頻率1Hz，強(qiáng)度5～10mA。于麻醉插管前，先做一次AMR，并記錄AMR的潛伏期、波幅作為基線參考值。氣管插管全麻后不再使用肌松劑，以減少肌松劑對術(shù)中AMR監(jiān)測的影響。在手術(shù)過程，一般每5min重復(fù)記錄1次；在鑒別和處理可能的責(zé)任血管時，使用連續(xù)刺激模式。

1.4 療效評價 本組患者全部觀察近期療效，并進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪患者遠(yuǎn)期療效，隨訪時間11～23個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)經(jīng)整理后，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中AMR監(jiān)測結(jié)果 在釋放腦脊液前，所有患者均記錄到面肌痙攣患者特有的AMR波形（圖1上）。術(shù)中27例(84.4%)隔離責(zé)任血管與面神經(jīng)后AMR消失（圖1下）；5例(15.6%)隔離責(zé)任血管與面神經(jīng)后AMR未消失，其中2例責(zé)任血管有分支向腦干供血而未能充分移開。

2.2 近期療效 在AMR消失27例患者中，術(shù)后面肌痙攣立即消失26例(96.3%)，未消失1例（3.7%）；AMR未消失5例患者中，術(shù)后面肌痙攣立即消失1例(20.0%)，未消失4例（80.0%）。術(shù)中AMR消失與否的近期療效差異有顯著性意義，術(shù)中AMR消失組的近期療效明顯優(yōu)于術(shù)中AMR未消失組，P＜0.05。

2.3 遠(yuǎn)期療效 在隨訪期間，AMR消失27例患者面肌痙攣全部消失，無復(fù)發(fā)；AMR未消失5例患者中，面肌痙攣消失1例(20.0%)，緩解2例（40.0%），未消失2例（40.0%）。術(shù)中AMR消失與否的遠(yuǎn)期療效差異有顯著性意義，術(shù)中AMR消失組的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于術(shù)中AMR未消失組，P＜0.05。

3 討論

已有研究充分證實99.22%的面肌痙攣患者是由于顱內(nèi)血管壓迫面神經(jīng)根入腦區(qū)（rootentry zone,REZ）所致[1]。目前，MVD手術(shù)已經(jīng)成為根治面肌痙攣的主要手段，隨著技術(shù)不斷的改進(jìn)，已經(jīng)取得很好的治療效果，但仍有10%以上的面肌痙攣患者治療效果欠佳，分析原因可能與遺留責(zé)任血管、減壓不充分或責(zé)任血管復(fù)位有關(guān)[2]。那么，如何才能在術(shù)中準(zhǔn)確的確認(rèn)減壓充分有效是術(shù)者迫切需要解決的關(guān)鍵問題。

在正常情況下，電刺激面神經(jīng)顳支或顴支僅可使眼輪匝肌收縮。而電刺激面肌痙攣患者的面神經(jīng)顳支或顴支，還會使口輪匝肌收縮并可記錄到誘發(fā)肌電圖反應(yīng)，這種電刺激面肌痙攣患者的面神經(jīng)顳支或顴支，而在口輪匝肌誘發(fā)的肌電圖反應(yīng)被稱為側(cè)方傳播反應(yīng)(lateral spread response，LSR)或 AMR。Yamashita等[3]研究發(fā)現(xiàn)AMR僅出現(xiàn)在面肌痙攣患者的患側(cè)，而面肌痙攣患者的健側(cè)及非面肌痙攣患者不出現(xiàn)AMR，認(rèn)為AMR是面肌痙攣的特征性電生理反應(yīng)，它的產(chǎn)生是由于面神經(jīng)的REZ為中樞髓鞘和周圍髓鞘的移行部，髓鞘形成不全，血管壓迫促進(jìn)了脫髓鞘病變，造成運動神經(jīng)元之間的短路和傳遞，形成傳導(dǎo)弧，發(fā)生側(cè)方傳播反應(yīng)。也有人認(rèn)為血管壓迫面神經(jīng)，會造成其運動神經(jīng)元興奮性增高，使面神經(jīng)運動核隱匿性或旁突觸開放，造成交叉?zhèn)鞑4]。雖然AMR的發(fā)生機(jī)制還不完全清楚，但它的發(fā)生與血管壓迫面神經(jīng)關(guān)系密切，并在臨床上面神經(jīng)微血管減壓術(shù)能夠有效地治療面肌痙攣得到進(jìn)一步的驗證[5]。Mooij等[6]率先在監(jiān)測AMR的條件下對74例面肌痙攣患者實施微血管減壓術(shù)，使治愈率達(dá)到92%。Yamashita等[7]對60例面肌痙攣患者實施微血管減壓術(shù)發(fā)現(xiàn)其中50例患者術(shù)中AMR消失者及手術(shù)結(jié)束后AMR波幅明顯降低者，術(shù)后癥狀完全消失；而另外5例AMR無明顯改變的僅有1例癥狀消失。左煥琮等[8]報道在未有監(jiān)測AMR的條件下面肌痙攣微血管減壓術(shù)的治愈率僅80.41%～90.21%。2006年清華大學(xué)附屬玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科報道40例面肌痙攣患者在AMR監(jiān)測下行顯微神經(jīng)血管減壓術(shù)，其中39例于術(shù)前記錄到潛伏期約10 ms的AMR，手術(shù)后38例AMR消失，手術(shù)治愈率達(dá)94.7%，好轉(zhuǎn)率2.6%，認(rèn)為術(shù)中面肌AMR監(jiān)測可客觀地指導(dǎo)和判斷責(zé)任血管和減壓效果，對提高手術(shù)治愈率具有較高的實用價值[9]。同年北京功能神經(jīng)外科研究所朱宏偉報道了對24例面肌痙攣患者術(shù)中AMR監(jiān)測的研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)中所有患者均記錄到特征性的AMR波形，神經(jīng)根減壓后AMR消失20例，術(shù)后隨訪面肌痙攣消失，而AMR未消失的4例患者術(shù)后隨訪僅有2例痙攣消失。認(rèn)為術(shù)中AMR監(jiān)測有助于判斷手術(shù)的預(yù)后，能夠顯著提高面肌痙攣患者手術(shù)的遠(yuǎn)期效果[10]。新近Joo等[11]的研究也認(rèn)為術(shù)中檢測AMR是提高微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的有效工具。筆者對32例面肌痙攣患者采取了術(shù)中AMR監(jiān)測，術(shù)中27例隔離責(zé)任血管與面神經(jīng)后AMR消失，其中術(shù)后面肌痙攣立即消失26例，另1例在隨訪期間痙攣亦消失；5例隔離責(zé)任血管與面神經(jīng)后AMR未消失，其術(shù)后僅1例面肌痙攣立即消失，隨訪期間又有2例緩解，說明術(shù)中應(yīng)盡量做到AMR消失，以提高手術(shù)的療效。

總之，在微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣術(shù)中檢測AMR是簡單易行、安全可靠的辦法，能夠有效的提高面肌痙攣的手術(shù)治愈率，值得廣泛推廣。

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