腎上腺素聯(lián)合血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的作用

呂沛華，李又林，胡文彬

腎上腺素作為目前普遍首選的心肺復(fù)蘇藥物已為世界公認(rèn)，因?yàn)槠渚哂笑聊I上腺素能受體激動(dòng)劑的特性，能增加心肌和腦的血液供應(yīng)，但是其β腎上腺素能樣作用因能增加心肌作功和減少心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)不利的一面是否有利于復(fù)蘇尚有爭(zhēng)議。近年來，血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的作用已被廣泛關(guān)注，本研究的目的即是評(píng)價(jià)腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素比較傳統(tǒng)的腎上腺素單藥治療對(duì)提高心肺復(fù)蘇成功率有無益處。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-10～2009-12筆者所在急救中心在院內(nèi)外救治了50例心臟驟停的患者（心搏驟停超過20 min者以及疾病處于終末期的患者除外）。隨機(jī)分成治療組（血管加壓素+標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素組）25例和對(duì)照組 （標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素組）25例。兩組患者的一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 治療方法 治療組給予血管加壓素40 U+標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素0．02 mg/kg靜脈注射，若無效每相隔5 min重復(fù)首次劑量，對(duì)照組給予首次標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素0．02 mg/kg靜脈注射，無效以后每相隔5 min重復(fù)首次劑量。患者均采用肘靜脈給藥。兩組患者在給予上述復(fù)蘇藥物治療的同時(shí)，給予其它復(fù)蘇治療措施，如持續(xù)胸外心臟按壓、氣管插管機(jī)械通氣，持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，電除顫，靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、5%碳酸氫鈉等藥物。

1.3 療效判定指標(biāo) 分別觀察各組：①自主循環(huán)恢復(fù)成功率、心肺復(fù)蘇成功率、心肺腦復(fù)蘇成功率；②自主循環(huán)恢復(fù)成功時(shí)間、心肺復(fù)蘇成功時(shí)間、心肺腦復(fù)蘇時(shí)間。

心肺復(fù)蘇成功及終止搶救標(biāo)準(zhǔn)：①自主循環(huán)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：凡用藥后出現(xiàn)自主心律（竇性心律、結(jié)性心律）；②心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：自主心律、自主呼吸恢復(fù)；③心肺腦復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：自主心律、自主呼吸以及意識(shí)恢復(fù)；④終止標(biāo)準(zhǔn)：凡搶救超過1 h而仍無自主呼吸和自主心跳恢復(fù)者，視為搶救無效，終止搶救。

2 結(jié) 果

治療組自主循環(huán)恢復(fù)10例占40%，心肺復(fù)蘇成功7例占28%，心肺腦復(fù)蘇成功4例占16%；對(duì)照組自主循環(huán)恢復(fù)4例占16%，心肺復(fù)蘇成功3例占12%，心肺腦復(fù)蘇成功1例占4%；兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0．05）。在復(fù)蘇成功的患者中，治療組自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較有顯著性差異，但兩組的腦復(fù)蘇成功時(shí)間比較無顯著性差異（P>0．05）。 復(fù)蘇療效比較見表2。

表2 兩組復(fù)蘇時(shí)間（±s）

表2 兩組復(fù)蘇時(shí)間（±s）

治療組與對(duì)照組比較，*P>0．05，余 P<0．05

意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（d）治療組 6.2±3.4 2.0±0.5 3.6±1.5*對(duì)照組 11.6±2.6 3.2±0.8 5.0*組別 自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間（min）自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（h）

3 討 論

早期及時(shí)給予復(fù)蘇藥物是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵措施，升壓藥在心臟停搏患者復(fù)蘇中的作用是顯而易見的，其保持心腦血管灌注壓與電除顫一直被認(rèn)為是ACLS中的首要原則。目前普遍首選的復(fù)蘇藥物仍然是腎上腺素，其具有的α腎上腺素能受體激動(dòng)劑的特性在心肺復(fù)蘇時(shí)可以增加心肌和腦的血液供應(yīng)，但其β腎上腺素能樣作用，可增加心肌做功，產(chǎn)生室性心律失常、減少心內(nèi)膜下的血供及復(fù)蘇后心功能不全等，這些也引起了人們對(duì)該藥是否有利于心肺復(fù)蘇產(chǎn)生爭(zhēng)議?，F(xiàn)已有臨床試驗(yàn)表明心肺復(fù)蘇時(shí)即使是采用大劑量腎上腺素也不能提高心肺復(fù)蘇成功率和生存率[1]。血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的作用已引起人們的密切關(guān)注。血管加壓素是一種抗利尿激素，當(dāng)給藥劑量大到一定程度時(shí)，它將作為一種非腎上腺素能樣的周圍血管收縮藥，是通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮作用，并可引起周圍皮膚、骨骼肌、小腸和脂肪血管的強(qiáng)烈收縮，而對(duì)冠脈血管和腎血管床的收縮作用則相對(duì)較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用。因該藥沒有β-腎上腺素能樣活性，故在CPR中應(yīng)用時(shí)不會(huì)引起骨骼肌血管舒張，也不會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量增加。研究表明血管加壓素在增加重要臟器血流灌注方面具有很好的作用，而且對(duì)重要臟器血流產(chǎn)生影響的持續(xù)時(shí)間也較腎上腺素更長(zhǎng)。一項(xiàng)針對(duì)院前室顫患者的小型（n=40）前瞻性隨機(jī)調(diào)查試驗(yàn)中，在電擊除顫中隨機(jī)應(yīng)用腎上腺素1 mg或血管加壓素40 U，結(jié)果血管加壓素組的自主循環(huán)恢復(fù)率和24 h生存率優(yōu)于腎上腺素組[2]；另一項(xiàng)針對(duì)院前心臟停搏的更大型臨床試驗(yàn)對(duì)血管加壓素及腎上腺素的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)對(duì)于難治性心臟驟停患者，應(yīng)用血管加壓素的生存率是應(yīng)用常規(guī)腎上腺素治療的3倍[3]。大量的基礎(chǔ)與臨床試驗(yàn)證明，血管加壓素是一個(gè)大有希望的復(fù)蘇藥物，聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素和腎上腺素比單獨(dú)應(yīng)用任何一種藥物的效果都要好，這一試驗(yàn)結(jié)果為研究CPR用藥開拓了一個(gè)新的思路，而不應(yīng)局限于過去僅僅應(yīng)用單一藥物或單一劑量的做法。血管加壓素在心肺復(fù)蘇中具有以下作用：①增加冠脈灌注壓（cpp），增加室顫頻率和幅度，提高復(fù)蘇成功率；②縮短自主心跳的恢復(fù)時(shí)間；③增加腦血流及氧輸送，有助于腦功能的恢復(fù)；④減輕復(fù)蘇后腦組織的病理損害；⑤改善重要臟器的血流且維持時(shí)間長(zhǎng)，此外還可改善肺氣體交換。國(guó)內(nèi)朱華棟等[4]也報(bào)道：心肺復(fù)蘇中聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素和腎上腺素比單獨(dú)應(yīng)用血管加壓素或腎上腺素能顯著提高自主循環(huán)恢復(fù)率和生存率，縮短自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間。

本組患者治療結(jié)果也顯示，早期聯(lián)合使用血管加壓素與腎上腺素能夠提高心肺復(fù)蘇成功率，縮短心肺復(fù)蘇成功時(shí)間，優(yōu)于腎上腺素對(duì)照組，但在腦復(fù)蘇方面治療組和對(duì)照組未顯出明顯差異，可能與復(fù)蘇成功病例數(shù)較少有關(guān)。綜上所述，腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素比單獨(dú)應(yīng)用腎上腺素能夠提高心肺復(fù)蘇成功率，縮短心肺復(fù)蘇成功時(shí)間，這一聯(lián)合用藥治療方案較之于傳統(tǒng)的腎上腺素單藥治療更有利于心肺復(fù)蘇的成功，可作為心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇的首選治療在臨床推廣。

[1]胡繼華，馬 城.聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素在院前心肺復(fù)蘇急救中的研究.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志，2008，2：13.

[2]treschan TA,peters J.The vasopressin system:physiology and clinical strategies[J].Anesthesiology，2006，105(3)：599-612.

[3]guyette FX,guimond GD,hostler D,et al.Vasopressin administered with epinephrine associated with a retum of a pulse in out of hospital cardiac arrest[J].resuscitation,2004,63(3):277-279.

[4]朱華棟.心肺復(fù)蘇時(shí)血管加壓素的應(yīng)用研究.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，1999，19(7)：394-395.